课件：流脑.ppt

流行性脑脊髓膜炎 epidemic cerebrospinal meningitis,了解脑膜炎球菌的病原学特征及其临床诊疗中的意义。 了解流脑发病机制并推论临床表现，掌握普通型及暴发性流脑的临床特征。 掌握本病的诊断依据与治疗原则。 熟悉流脑与其他原因所致脑膜炎的鉴别诊断。,教学目的,前 言,人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行. 1887年确定了病原体。 目前仍居化脑首位. 流脑是一个比SARS更严重的、更持久的全球性的医学和公共卫生问题。 2002年非洲发生大规模流行，25万发病、2.5万死亡。我国2004年以来发病率再次回升。,概 念 General Description,流行性脑脊髓膜炎简称流脑。 由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。 临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征。 典型流脑脑脊液呈化脓性。 可散发或大小流行。 冬春好发、儿童多见。,病原学 Etilogyo,脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素。 该菌营养要求较高，用血液琼脂或卵黄培养基，在37、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长,专性需氧菌。 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。,根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝 试验将本菌分为13个血清群. 根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群. 以A、B、C群为多见。我国以A为主. B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区B群流行有上升之势，小儿中以B群流行为主.,脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50以上，一般在10左右。对青霉素最低抑菌浓度有所增高。 本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。,流行病学 Epidemiology,传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。 传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。,人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高. 15岁以下发病者占总发病率的一半以上。同型感染能获得较持久免疫力，但群间交叉免疫力不持久。 流行特征 从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。,由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。 感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。,发病原理 Pathogenosis 呼吸 毒力 消灭 病原菌 鼻咽部 带菌者 免疫力 上呼吸道炎 侵入血行 化 脑 中枢 败血症 微循环障碍 迁徙性病灶 爆发型 （心内膜炎、肺炎、关节炎) （休克型、脑型、混合型）,内毒素,暴发型流脑,休克型,细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛 微循环障碍 DIC 多器官功能衰竭,休克,脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛 水肿 充血、出血,脑疝 形成,病 理 Pathology,上呼吸道感染期: 局部炎症. 败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班.,脑膜炎期: 大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。粘连损害颅N。脑水肿严重者可有脑疝形成。,暴发型流脑： 微循环障碍。由于微循环血流缓慢,局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致DIC( disseminated intravascular coagulation )及继发性纤溶亢进。,临床表现【 clinical situations 】,潜伏期 数小时-10日，一般2-3日。 临床类型 普通型: 约占90%左右 上呼吸道感染 败血症期 脑膜炎期 恢复期 爆发型：休克型、脑型、混合型。 轻 型： 慢性败血症型：,上呼吸道感染期:,大多无症状。 部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。 容易误诊。 鼻咽拭子培养阳性。,败血症期:,感染中毒症状：畏寒寒战、高热乏力、头痛呕吐、神志淡漠。 皮疹( 70%）：皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。多见于受压部位；四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。口角疱疹。,脑膜炎期,多与败血症期症状同时出现。 中枢神经系统症状: 脑炎症状：谵妄、抽搐、颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 .神志障碍。 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 。 婴儿前囟张力增高,恢复期,体温下降，意识恢复正常。 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转。 免疫复合物反应，7-14天。,暴发型:,多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,坏死性紫癜: 炎性血管内血栓形成 皮肤深部溃疡,严重毒血症。 大片坏死性紫癜。 顽固性休克。 弥漫性血管内凝血（DIC）。 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常。 血培养阳性。,休克型,脑实质损害严重：昏迷,抽搐。 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝。 呼吸衰竭：周围性、中枢性。 局限性神经系统定位体征。 CSF改变：典型呈化脓性。,脑膜脑炎型,严重全身毒血症症状。 顽固性休克、大片瘀斑。 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。 预后极其严重。,混合型,轻型与不典型:,轻型流脑: 仅有瘀点瘀斑,低热. 老年流脑(不典型 )：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高.,慢性败血症型:,少见，多为成人。 病程迁延。 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。 血培养可阳性。,散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,课间休息,实验室检查 Laboratory examination,血象： 白细胞总数一般在10-30109/L以上。中性粒细胞在80-90%。 有DIC者:血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加。上述检查进行性改变更有意义。,脑脊液检查 ：化脓性改变。 细菌学检查 ：涂片、细菌培养。 （鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮 肤淤斑检出病原体） 鲎溶解物试验（LLT）：检测内毒素。 （海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应）,血清学检查 ： 特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种： 对流免疫电泳法（CIE） 乳胶凝集试验（LA） 免疫荧光法 葡萄球菌A蛋白（SPA）协同凝集试验（COA） 酶联免疫吸附试验（ELISA）,特异性抗体的检测： 用间接血凝法、ELISA等检测特异性抗体，抗体一周后升高，不能早期诊断。阳性率70%-90%。 其他： 核酸检测，可检测早期血液脑脊液中A、B、C群细菌的DNA。脑脊液中阳性率92%，血清中86%。该法特异性高、快速、不受抗生素影响等。还可对细菌进行分型。,并发症与后遗症 继发感染: 肺炎、褥疮、角膜溃疡 、尿道感染等。 化脓性迁徙性病变: 中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。,脑及其周围组织病变： 因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。 后遗症： 可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。,诊 断 Diagnosis 流行病学资料： 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。 临床表现： 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。 实验室检查,预 后 ： 过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%。 普通型低于1%。,以下因素与预后有关： 暴发型患者病情凶险，预后较差。 年龄以2岁以下及高龄者预后较差。 反复惊厥，持续昏迷者预后差。 治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。易发生后遗症。,鉴别诊断 Differential diagnosis 其他化脓性脑膜炎 败血症、虚性脑膜炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 ,其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。 a.起病较流脑缓。 b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。 c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。 d.淤点、淤斑少见。 e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。,结 脑： a.6月-3岁幼儿多见，成年人以青年多见。 b.起病多缓，有密切接触史。 c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。 d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。 e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）。 f.眼底见结核结节。 g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。 h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。,乙 脑： a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期。 b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。 c.脑脊液 病脑样改变。 e.重症后遗症多。 f.乙脑特异性抗体IgM抗体阳性。,其它病毒性脑炎： a.上呼吸道症状、消化道症状. b.发热、头痛、呕吐、惊厥、不同程度意识障碍；精神症状. c.皮疹（肠道病毒、麻疹病毒）. d.自限性（10天）. e.其它特有体征（腮腺炎、脊灰）. f.相应病原的抗体、抗原检测. g.表现多样化（回收站）,治 疗 Treatment 普通型流脑的治疗 一般治疗： 卧床休息，保持空气流通。 流质饮食，防呕吐物吸入。 保持口腔、皮肤清洁，防褥疮发生。 防止角膜溃疡形成。 给氧、维持水电解质平衡。,对症治疗 ,高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。水电解质平衡。,病原治疗： 磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。 青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。A迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，成人每日1000-1200万U，分次静滴或肌注，疗程5-7日。,氯霉素 ： 脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程3-5日。注意副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。 头孢菌素： 菌必治，成人2g，小儿50mg/kg ，静注q12h。副作用小，疗效高。,抗休克治疗,扩充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 强心、保肾 肾上腺皮质激素,抗感染治疗,补充有效循环血量,原则: 缺什么补什么； 缺多少补多少； 先盐后糖，先胶后晶、 先浓后淡，先快后慢， 及时补碱，痉补钙镁， 见尿补钾，随时调整。,有效循环血量不 足是感染性休克的 突出表现，故扩容 治疗是根本。选用 液体应包括胶体和 晶体的合理组合。,扩容有效的表现,组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失； 收缩压12kPa（90mmHg），脉压差kPa（30mmHg）； 脉搏100次/分； 尿量30ml/h； 血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。,纠正酸中毒药物： 5碳酸氢钠(为首选)：轻症休克每日200-400ml，重症休克每日600-800ml。亦可参照C02CP测定结果计算：5碳酸氢钠0.5mlkg可使C02CP提高0.449mmolL。 乳酸钠(为次选)：11.2乳酸钠0.3 mlkg可提高C02CP 0.449mmolL，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。,纠正电解质和酸碱紊乱,适用于低排高阻型休克(冷休克)。 在充分扩容的基础上使用。 多巴胺具有多受体兴奋作用，视剂量大小而定： 剂量为每分钟2-5gkg，主要兴奋多巴胺受体， 使内脏和肾血流量增加； 剂量为每分钟6-15gkg，主要兴奋受体， 起强扩血管作用； 每分钟剂量20gkg，主要兴奋受体。 常用剂量10-20mg100ml，滴速2-5g(kgmin)。 为目前应用较多的血管活性药物。,血管活性药物的应用,扩血管药,受体阻滞剂：酚妥拉明，0.1-0.5mgkg，静脉滴注，亦可以1-5mg稀释后静推，余量静滴。 抗胆碱能药：山莨菪碱为首选。每次0.3-0.5mgkg(儿童酌减)；每10-30min静注1次。病情好转后延长给药间隔，青光眼患者忌用。 受体兴奋剂：以异丙肾上腺素为代表。应用较少。,扩血管药,缩血管药,常用受体兴奋剂：去甲肾上腺素，剂量为0.5lmg100ml；间羟胺剂量为10 -20mg100ml；滴速为每分钟20-40滴。 常用受体阻滞剂：心得安剂量为5mg加入5葡萄糖250 ml中静脉滴注。,高排低阻型休克应用缩血管药 以防血压骤降，并加强心肌收缩,应用扩血管药病情未见好转者,下列情况下可考虑应用：,DIC的诊断一经确立，应及早给以肝素治疗，剂量为首剂lmgkg，静注，每4-6h一次，使凝血时间(试管法)延长至20min左右后可停用。如合用潘生丁（100-200mg/日），阿司匹林（ 1-2g/日）肝素的剂量可酌减。 输新鲜血或血浆，补充