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2014年糖尿病领域学术盘点,2,目录,3,2013年全球成人糖尿病患病人数达3.82亿， 且中国已成为糖尿病患者人数最多的国家,根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病,2013IDF DIABETES ATLAS,根据IDF的最新统计，2013年中国已成为全球糖尿病患者最多的国家，达9860万人,2013年全球成人IGT患病人数达3.16亿， 且预计呈上升趋势,根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的IGT(糖耐量减低)患病率为6.9%，患者人数已达3.16亿，估计到2035年，全球将有近4.71亿IGT患者，患病率为10.1%,2013IDF DIABETES ATLAS,IGT患病率,3.16亿,4.71亿,5,中国成人糖尿病患病率高达11.6% 糖尿病前期患病率高达50.1%,患病率,(年),(年),糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿,4.934亿,糖尿病前期患病率(%),1.139亿,中国成人糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,中国2型糖尿病防治指南2010. WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,6,我国老年糖尿病患者人数呈上升趋势,对我国1979-2012年间发表的糖尿病发病率、知晓率、治疗率以及控制情况趋势的研究进行系统性回顾和荟萃分析1 2010年，国家疾控中心和内分泌学会在全国开展的糖尿病的流行病学调查显示，老年糖尿病(70岁)患病率高达23.5%2,老年糖尿病患病率(%),年份,1. Li MZ,et al.Int J Endocrinol. 2013;2013:753150. 2.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,7,NEW2D研究： 中国新诊断2型糖尿病患者心血管风险高,/endocr/info-progress/show-50045_46.html,中国新诊断2型糖尿病患者研究(NEW2D)由纪立农教授牵头，旨在了解该部分糖尿病患者的治疗模式及其有效性 首期纳入2766例在新诊断2型糖尿病患者(病程6个月)，平均年龄55.5岁，基线HbA1c8.4%,患者比例,8,CCMR-3B研究： 糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高,Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22.,一项在现糖尿病患者(年龄18周岁，糖尿病病程半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状,9,目录,10,糖尿病高危人群的筛查,糖尿病 高危人群的筛查,糖尿病高危人群筛查的方法,糖尿病前期的药物干预,糖尿病高危人群筛查,糖尿病高危人群的管理,11,成年人糖尿病高危人群：成年人(18岁)具有下列任何一个及以上的高危因素 年龄40岁 有糖调节受损(IGR)史 超重或肥胖和(或)中心型肥胖 静坐的生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病(GDM)史的妇女 高血压或正在接受降压治疗 血脂异常或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇性糖尿病病史者 多囊卵巢综合症(PCOS)患者 长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者 儿童和青少年中糖尿病高危人群：年龄18岁，超重(BMI相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任一危险因素 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GMD,超重：BMI24kg/m2，肥胖：BMI28kg/m2，中心型肥胖：男性腰围90cm，女性腰围85cm ；巨大儿：出生体重4kg；高血压：收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg；血脂异常：HDL-C0.91mmol/L(35mg/dl)、TG2.22mmol/L(200mg/dl),中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013(征求意见版).,2013年CDS指南推荐“高危人群”应进行糖尿病筛查,12,中国糖尿病风险评分表，有助于快速识别高危人群,纪立农教授等根据2007-2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据，建立了新的筛查未诊断2型糖尿病的风险评分系统，该系统包括年龄、性别、腰围、体质指数(BMI)、收缩压和糖尿病家族史等6项指标，最高分值51分，最佳诊断阈值为25分，总分25分者应行OGTT检查,Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版),13,OGTT有助于增加高血压患者糖代谢异常检出率,患者(%),一项横断面研究纳入中国8个城市的10173例高血压成人患者，收集患者数据、临床和疾病特征，测定FPG，其中5322例患者进行OGTT,提高DM诊断率35.8%,Sun N，et al. Hypertens Res. 2014 Jan;37(1):82-7.,IGR：糖调节受损,14,2013中国2型糖尿病预防专家共识 对于高危人群管理的建议,2013中国2型糖尿病预防专家共识,15,生活方式干预有效降低IGT患者的 糖尿病发病风险,1.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 2. Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 3.潘孝仁等. 中华内科杂志. 1995;34(2):108-112. 4. Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 5. Ramachandran A,et al. Diabetologia,2006,49:289-297.,16,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336.,2013AACE指南推荐阿卡波糖用于 糖尿病前期干预,糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑应用降糖药物 首选二甲双胍和阿卡波糖 若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物（TZD）或胰高血糖素样肽-（GLP-1）受体激动剂,17,2013ESC/EASD指南指出 阿卡波糖用于IGT人群具有心血管获益,2013ESC/EASD指南指出，具有明确IGT人群CVD获益证据的有且只有阿卡波糖,Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,18,阿卡波糖干预IGT， 有效降低DM发生风险,1.Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.,P=0.0003,P=0.0001,STOP-NIDDM研究是一项多中心、安慰剂对照、随机研究。随机将1368例IGT患者分为阿卡波糖100mg tid治疗组(n=682)或安慰剂组(n=686)治疗，随访3.3年1 一项为期3年的前瞻性研究，纳入我国321例IGT人群，按区域分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖50mg tid组和二甲双胍组，每年复查OGTT及测量体重、血压、血脂等2,19,糖尿病CV风险的筛查及管理,糖尿病CV风险的筛查,糖尿病CV风险筛查的方法,糖尿病CV风险的管理,20,2013ADA指南强调T2DM患者 应筛查CV高危因素,American Diabetes Association.Diabetes Care. 2013 Jan；36 Suppl 1：S11-66,指南对2型糖尿病的防治建议： 应筛查CVD高危因素,21,2013年ESC/EASD指南简化了DM患者的 心血管风险评估,患有糖尿病、伴随心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高 不建议评估不存在高危风险的DM患者的心血管疾病风险 当对DM患者进行风险分层时，应评估尿白蛋白排泄率 在高风险DM患者中应需考虑筛选无症状性心肌缺血患者,DM患者的心血管风险评估,新指南对CVD风险评估进行了简化，糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险，若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害，则CVD风险非常高,Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,22,2013年ESC/EASD指南 推荐FINDRISC评估2型DM患者的10年风险,指南建议采用FINnish Diabetes RIsk SCore (FINDRISC)评估2型DM患者的10年风险，准确率达85%,Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,23,2013AACE指南推荐 对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336.,2013年指南更新对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐,24,2013CDS指南推荐对心血管危险因素进行控制： 2型糖尿病患者的降压治疗、调脂治疗、抗血小板药物治疗,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是否服用他汀药物,是否在服用降压药物,是否在服用阿司匹林,血压140/85mmHg,如血压140/85mmHg，可开始降压药物治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药物的禁忌症 如血压140/85mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预,阿司匹林适应症 A1：已经发生过血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2：心血管病变高危人群 男50岁，女60岁，合并至少下列一项危险因素 血脂紊乱 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,LDL2.6mmol/L,他汀药物禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女,他汀药物适应症 心脑血管病史 年龄40岁 年龄小于40岁，但合并至少1项下列危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林禁忌症 对阿司匹林活水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月,A,C,B,继续治疗,禁用 阿司匹林,继续治疗,测量血压,暂不考虑 降压治疗,继续治疗,检查血脂,禁用 他汀药物,阿司匹林治疗,他汀药物治疗,2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版),25,目录,26,2013CDS指南对综合控制目标进行了调整,高血压控制目标140/80mmHg 降低LDL-C作为首要的治疗目标，有明确的CVD患者的LDL-C的控制目标值是1.8mmol/L,2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版),27,2013年ESC/EASD指南 对血糖控制目标的推荐更加宽松和个体化,HbA1c的控制目标更宽松，2007年HbA1c6.5%，2013年7.0%(53mmol/mol) 新指南指出，降糖治疗应个体化，充分考虑患者DM病程，并发症和年龄,Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. Rydn L,et al.Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,28,2013ADA指南重申应注重个体化治疗,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):187-92. ADA.Diabetes Care. 2012 ;35(Suppl 1):S11-63. Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20. American Diabetes Association.Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.,ADA指南：糖尿病的治疗应以个体化为目标，考虑2型糖尿病的自然进程，采用胰岛素治疗终会获益，大多数患者应考虑胰岛素治疗,2009,2012,2012,2013,ADA/EASD 声明：血糖控制目标和降糖治疗必须个体化,ADA标准治疗指南：对于具有严重低血糖病史，预期寿命较短，有晚期微血管或大血管并发症，严重的合并症，和病程长的，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标8%,ADA/ACCF/AHA声明：对于有严重低血糖病史、预期寿命短、严重的并发症或病程很长而难于达标的患者除了对患者进行自我管理的教育以及有效的联合治疗方案，还必须采用比较宽松的降糖目标,29,目录,30,糖尿病治疗路径更新及药物治疗,31,2013年AACE指南更新了 高血糖的治疗流程,AACE Diabetes Care Plan Guidelines.2011；17(Suppl 2)：1-53. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336.,2013年指南建议HbA1c7.5%的患者可选择目前可用的7类降糖药物中的一种治疗，与2011年指南相比增加了SGLT-2及磺脲类/谷氨酰胺两种选择 当HbA1c9.0%，新指南建议最终还可进行强化胰岛素治疗,32,2013加拿大糖尿病指南： 糖尿病的治疗流程,Can J Diabetes .2013;37: S61e-S68.,33,2014ADA指南推荐： 高血糖的治疗路径,American Diabetes Association.Diabetes Care. Volume 37, Supplement 1, January 2014：S14-S80.,高 风险低 体重中性/减轻 胃肠道反应/乳酸中毒 费用低,高 风险低 体重中性/减轻 胃肠道反应/乳酸中毒 费用低,34,2013CDS指南重新对降糖治疗 路径进行推荐,指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径 新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物 与2010年指南相比，不适合二甲双胍者优先选择-糖苷酶抑制剂，其次为胰岛素促分泌剂,如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂,基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素,胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂,胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂,备选治疗路径,主要治疗路径,生活方式干预,胰岛素促泌剂或 -糖苷酶抑制剂,或,或,GLP-1受体激动剂,2010年指南,2013年指南,2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版),35,CDS指南对口服降糖药物 特征描述的更新,2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版),老年人群使用阿卡波糖无需改变药物的剂量和次数，且不增加其低血糖风险，并减少餐前低血糖,36,2013年ESC/EASD指南 重新对降糖药物进行分类并推荐,Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,37,2013年AACE指南强调需考虑 降糖药物的安全性,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336.,AGI对低血糖、体重、肾功能以及心血管疾病等的影响均为中性，安全性好,38,糖尿病治疗路径更新及药物治疗,39,MARCH研究的背景,1.Food and Agriculture Organization of the United Nations./docrep/u8480e/u8480e07.htm. Accessed February 10, 2013. 2. YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 3.2010年中国2型糖尿病防治指南. 4. Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163. 5. Tong N.ea tl. Clin Ther. 2013:S0149-2918. 6. 2007年中国2型糖尿病防治指南.,40,第1项头对头比较阿卡波糖和二甲双胍治疗中国新诊断2型糖尿病患者疗效的大型研究 针对中国新诊断2型糖尿病目前最大的的饮食观察性研究 MARCH研究为探索中国2型糖尿病患者初始治疗，迈出长征第一步,MARCH研究：为阿卡波糖成为 中国新诊断2型糖尿病患者初始治疗提供坚实循证,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,41,MARCH研究：在中国新诊断T2DM患者中， 阿卡波糖降低HbA1c与二甲双胍疗效相当,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,P=0.63,基线至研究结束的HbA1c降幅(%),P=0.90,42,MARCH研究：对于基线HbA1c8%的 新诊断T2DM患者，阿卡波糖可降低HbA1c达2%,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,两组间比较，所有P值均0.05,基线至研究结束的HbA1c降幅(%),43,MARCH研究：新诊断2型糖尿病患者 使用阿卡波糖的HbA1c达标率高达80%,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,达标率%(HbA1c 7 %),P=0.51,P=0.45,达标率%(HbA1c 6.5 %),患者比例(%),P=0.6231,P=0.5422,患者比例(%),44,MARCH研究： 阿卡波糖有效降糖的同时不增加低血糖风险,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,45,MARCH研究：阿卡波糖显著降低 中国新诊断2型糖尿病患者体重达2.52kg,为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,P=0.0054,至基线的体重变化(kg),P=0.0194,46,糖尿病治疗路径更新及药物治疗,47,评估降糖药物CV风险的研究,1.Lancet 1998; 352: 85465. 2.Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 3.John A Dormandy, et al. Lancet 2005; 366: 127989. 4.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24)2560-72. 5.Philip D Home, et al. Lancet 2009; 373: 212535. 6.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11. 7. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 8. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.,48,SAVOR研究： 评估沙格列汀的心血管获益研究,长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、 IV期临床试验 评估沙格列汀治疗伴心血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性,Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326.,49,SAVOR研究：沙格列汀无CV获益,Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326.,心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中的患者比例(%),(月),*2年后的K-M事件发生率；HR: 危险比; K-M: Kaplan-Meier,50,随机，双盲，安慰剂对照研究，在已有的糖尿病和心血管疾病标准治疗基础上随机接受阿格列汀或安慰剂治疗,EXAMINE研究： 评估阿格列汀的心血管风险研究,根据患者肾功能水平随机接受阿格列汀25，12.5或6.25mg qd或进行剂量调整,White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.,51,EXAMINE研究：阿格列汀不增加CV风险,White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.,HR=0.96(1.16) P=0.32,主要终点事件累计发生率(%),主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件,52,CAMERA研究： 二甲双胍并不改善非糖尿病患者的CV风险因素,Lexis et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：94 -95. Preiss et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：116 - 124.,CAMERA研究纳入173例无糖尿病患者(平均年龄63岁)，随机分为两组，一组(N=86)给予二甲双胍850毫克，每天两次，另外一组(n=87)给予安慰剂，治疗18个月，所有患者有冠状动脉心脏疾病，大腰围，并正在接受他汀类药物治疗,平均颈动脉内膜中层厚度每年增加量(mm),两组相比，p=0.29,平均颈动脉斑块厚度每年增加量(mm),两组相比，p=0.48,53,风险比,时间(年),UKPDS研究15年随访： 早期在磺脲治疗的基础上 加用二甲双胍不增加卒中和心肌梗死风险,UKPDS，15年随访，数据尚未发表. 2013EASD年会,卒中,心肌梗死,54,DCCT研究30年随访: 早期强化胰岛素治疗降低心血管事件和死亡发生风险,累积风险(人),研究年数,累积风险(人),研究年数,风险减低42% 95%CI：9,63 Log-rank P=0.016,常规治疗组,强化治疗组,常规治疗组,强化治疗组,风险减低57% 95%CI：12,79 Log-rank P=0.018,强化治疗组降低心血管事件累积风险,强化治疗组降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡,Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43.,55,DCCT研究30年随访： 早期强化胰岛素治疗可降低微血管事件发生风险,Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148 JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2159-67.,56,小结,57,目录,58,2013CDS指