临床常见危重症患者抢救流程

目 录第一章 内科部分第一节 呼吸衰竭抢救程.(1)第二节 急性呼吸窘迫综合征抢救流程.(2)第三节 上消化道大出血抢救流程.(3)第四节 急性左心衰抢救流程.(4)第五节 心律失常抢救流程(5)第六节 心肌梗死抢救流程(6)第七节 急性肾功能衰竭抢救流程.(7)第八节 弥散性血管内凝血抢救流程(8)第九节 脑出血抢救流程（9）第二章 外科部分第一节 烧伤抢救流程（10）第二节 脑疝抢救流程（11）第三节 气胸抢救流程（12）第四节 主动脉夹层动脉瘤抢救流程（13）第五节 肝破裂抢救流程（14）第六节 脾破裂抢救流程（15）第七节 急性腹膜炎抢救流程（16）第八节 胃、十二指肠溃疡穿孔抢救流程（17）第九节 肠梗阻抢救流程（18）第十节 急性胆囊炎抢救流程（19）第十一节 急性胰腺炎抢救流程（20）第十二节 股骨骨折抢救流程（21）第十三节 创伤性截瘫抢救流程（22）第三章 妇产科部分第一节 妊娠高血压综合征抢救流程（23）第二节 胎儿窘迫抢救流程.（24）第三节 妊娠合并心脏病抢救流程（25）第四节 产后出血抢救流程（26）第五节 子宫破裂抢救流程（27）第六节 羊水栓塞抢救流程（28）第四章 儿科部分第一节 新生儿窒息抢救流程（29）第二节 新生儿缺血缺氧性脑病抢救流程（30）第三节 新生儿颅内出血抢救流程（31）第四节 新生儿败血症抢救流程（32）第五节 新生儿呼吸窘迫综合症抢救流程（33）第六节 急性出血性坏死性小肠炎抢救流程（34）第七节 小二惊厥抢救流程（35）第五章 五官科部分第一节 原发性闭角型青光眼抢救流程（36）第二节 急性化脓性中耳炎抢救流程（37）第三节 鼻出血抢救流程（38）第四节 喉阻塞抢救流程（39）第五节 面部疖痈抢救流程（40）第六章 皮肤科部分第一节 荨麻疹抢救流程（41）第二节 大疱性皮肤病抢救流程（42）第七章 感染性疾病科部分第一节 流行性乙型脑炎抢救流程（43）第二节 狂犬病抢救流程.（44）第三节 霍乱抢救流程（45）第四节 伤寒抢救流程（46）第五节 流行性脑脊髓膜炎抢救流程（47）第十章 急诊科部分第一节 高热抢救流程（48）第二节 昏迷抢救流程 （49） 第三节 咯血抢救流程 （50）第四节 溺水抢救流程（51）第五节 中署抢救流程（52）第六节 休克抢救流程（53）第七节 哮喘持续状态抢救流程（54）第八节 有机磷农药中毒抢救流程 （55）第九节 糖尿病酮症酸中毒抢救流程.（56）第十节 低血糖昏迷抢救流程（57） 第一章 内科部分第一节 呼吸衰竭抢救流程保持舒适：保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染，减少探视；床上完成生活需要，加强基础护理 ；补充营养和水分；提供健康教育（正确呼吸、咳嗽排痰 等；心里安慰 呼吸衰竭立即通知医生初步判断监测：生命体征及意识水平；血气分析；肺部体征；水电解质平衡；液体出入量；皮肤色泽确认有效医嘱并执行：使用呼吸兴奋剂；改善气体输送条件（纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症）；减少机体耗氧量，抗感染，控制体温，避免剧烈呼吸动作；纠正水、电解质及酸碱平衡；病因治疗紧急处理：建立通畅的气道（有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置口咽通气道，必要时用呼吸囊通气）；氧疗；高枕卧位；建立静脉通道；做好机械通气的准备评估： 呼吸困难；紫绀；精神神经症状；血压下降、心律失常等；动脉血氧分压（pao2）小于8kpa（60mmHg）和（或）二氧化碳分压（paco2）大于6.6kpa（50mmHg）第二节 急性呼吸窘迫综合征抢救流程评估： 多在基础疾病发生后12-72h出现；突发呼吸窘迫（大于35次/分），进行性紫绀，伴烦躁、焦虑、出汗等；两肺大量散在湿罗音；pao2小于8kpa（60mmHg），paco2通常小于4.7kpa（35mmHg）保持舒适： 白痴环境安静，空气清洁；预防交叉感染，减少探视；口腔护理、皮肤护理 ；补充营养和水分；提供健康教育（戒烟等、劳逸结合等）；心里支持监测： 生命体征及神志；皮肤色泽；血气分析；肺部体征；水、电解质平衡；液体出入量；呼吸机运作状态确认有效医嘱并执行： 正确使用机械通气；药物治疗（抗生素、激素、抗凝剂、营养支持、肺表面活性物质替代治疗、一氧化碳）；维持适当的液体平衡;积极治疗原发病防治并发症紧急处理： 高浓度给氧（50%的氧浓度）；保持呼吸道通畅（有效咳嗽、排痰、多饮水、翻身、扣背，雾化吸入及湿化痰液，吸痰）；做好机械通气准备；迅速建立静脉通道初步判断急性呼吸窘迫综合症（ARDS)立即通知医生第三节 上消化道大出血抢救流程上消化道大出血立即通知医生初步判断保持舒适： 口腔护理；保持呼吸道通畅；及时清理污物 ；饮食指导；心理支持监测： 命体征及意识水平；呕血、黑便的性质和量；肠鸣音及其他腹部体征；液体出入量；血红蛋白、肌酐、尿素氮确认有效医嘱并执行： 用制酸、止血药；输血；补充足够的液体；必要时做好内镜下止血或手术前准备评估：上消化道大出血（数小时内出血量大于1000mL）；面色苍白，皮肤湿冷；心率加快、血压下降；呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹胀肠鸣音亢进紧急处理： 平卧，头偏向一侧；迅速建立有效的静脉通道；吸氧、心电监测；立即配血；禁食；心里安慰第四节 急性左心衰抢救流程初步判断监测： 生命体征、尿量；痰的颜色、性质及量；输液量及速度；血氧饱和度；肺部体征；心脏体征确认有效医嘱并执行：镇静剂；扩血管药；强心、利尿；平喘及减低肺泡表面张力；激素紧急处理： 立即停止输液，保持静脉通路；端坐卧位，双腿下垂；高流量吸氧、酒精湿化；心电监护；必要时四肢轮扎评估：出现急性肺水肿表现，突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、大汗淋漓；心前区压迫感或疼痛；肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐 】；血压下降、心律失常等；动脉血氧分压（pao2）小于8kpa（60mmHg）和（或）二氧化碳分压（paco2）大于6.6kpa（50mmHg）衰竭保持舒适： 口腔护理；保持呼吸道通畅；取舒适体位 ；心理支持第四节 心律失常抢救流程心律失常立即通知医生初步判断保持舒适： 保持环境安静，减少探视；保持大便通畅；严格控制输液速度及输液总量 ；饮食少量多饮；心理支持监测： 意识水平；心率、心律、动态心电图；生命体征；复律效果及并发症；药物疗效及副作用确认有效医嘱并执行： 如室颤、室速，协助进行电复律；药物复律（利多卡因、胺碘酮）；协助使用抗心律失常的药物；使用镇静药紧急处理： 绝对卧床休息；如出现室颤应进行心前区叩击、胸外按压；心电监护；开放两条以上的静脉通道；吸氧；做好电复律准备评估：黑朦、头晕、心悸、呼吸困难；心律失常、心电图异常；低血压或血压测不到；意识丧失、抽搐、休克第六节 心肌梗死抢救流程评估：胸痛；发热、恶心、呕吐和上腹胀痛；心律失常；休克；心力衰竭心肌梗死初步判断保持舒适： 保持环境安静，减少探视；保持大便通畅；严格控制输液速度及输液总量；饮食少量多餐；心理支持监测： 心率、心律、动态心电图；生命体征；复律效果及并发症；药物疗效及副作用确认有效医嘱并执行： 镇静止痛；再灌注心肌（溶栓、冠脉介入治疗）；消除心律失常（利多卡因、电复律）；治疗心力衰竭（强心、利尿、扩管）；治疗休克等紧急处理： 绝对卧床休息；吸氧；心电监护；开放两条以上的静脉通道；做好电复律准备第七节 急性肾功能衰竭抢救流程急性肾功能衰竭初步判断紧急处理： 卧床休息；吸氧；心电监护；抽血急查肾功能、留尿标本等；建立静脉通道，控制入量评估：尿量减少；恶心、呕吐、食欲减退和腹泻；氮质血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱；高血压、心律失常、心力衰竭等确认有效医嘱并执行：防治高血钾；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；抗感染；透析疗法监测：生命体征；准确记录测量24小时出入量；观察有无心律失常、低血压、上消化道出血先兆；监测水、电解质、酸碱平衡的相关指标；药物疗效及副作用保持舒适： 保持环境安静，减少探视；注意保暖；严格控制输液速度及输液总量；高热量、必需氨基酸、低蛋白饮食，根据血尿素氮调整饮食，递减蛋白质摄入量；心理支持等； 第八节 弥散性血管内凝血抢救流程评估：全身不同部位出血；呼吸困难、少尿、意识障碍等；血压下降；黄疸、血红蛋白尿弥散性血管内凝血初步判断确认有效医嘱并执行：治疗；抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；抗感染；人工心肺机、血液透析紧急处理： 卧床休息；吸氧；心电监护；抽血急查凝血时间；建立静脉通道监测：生命体征；准确测量、记录尿量；观察出血部位、出血量；观察高凝、栓塞、黄疸、溶血症状；血小板计数、凝血酶时间、血浆纤维蛋白量、血浆鱼精蛋白副凝试验；皮肤色泽保持舒适： 保持环境安静，减少探视；穿刺后应在压迫局部后加压包扎止血；注意安全防护 ；应避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质食物，以后给予半流质饮食、软食、普食；心理支持第九节 脑出血抢救流程评估：头痛、呕吐舌麻；肢体瘫痪；血压升高；意识障碍、瞳孔不等大；初步判断确认有效医嘱并执行：控制脑水肿，使用20%甘露醇降低颅内压；控制血压；维持呼吸功能，根据病情使用口咽通气导管或呼吸机；抽搐、躁动不安者给予镇静剂，安定10mg缓慢静注；病因、并发症治疗紧急处理： 取平卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，吸氧；心电监护；建立静脉通道；脑出血监测：意识、瞳孔、生命体征；准确测量、记录24小时出入量、尿量及颜色；手术治疗者监测引流情况；观察患者有无脑疝先兆；观察有无呕吐、黑便。保持舒适： 保持环境安静，减少探视，绝对卧床休息4周；加强基础护理，预防压疮等并发症；注意安全防护 ；清醒着低盐低脂饮食、昏迷者72h后鼻饲；保持蛋白通畅；心理支持第二章 外科部分第一节 烧伤抢救流程立即通知医生初步判断监测： 意识、瞳孔、生命体征；准确观测和记录24h液体出入量、尿量及尿颜色；观察创面情况确认有效医嘱并执行： 遵医嘱大量补液、给予升压药、止痛剂；处理创面，清除血迹、污物；维持呼吸功能；给予抗生素预防感染；如需植皮手术做好相关护理评估：局部皮肤发红、肿胀、疼痛，烧伤创面渗液；张口呼吸、声哑、肺部啰音、紫绀甚至窒息；意识障碍；口渴、血压下降、脉搏细弱、少尿；烧伤紧急处理： 轻度烫伤部位清水冲洗半小时；重度取平卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，吸氧；心电监护；建立静脉通道保持舒适： 环境适宜，减少探视，尽量少搬动患者；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予鼻饲和静脉营养；保持床单位清洁，干燥，平整，无渣；预防压疮；康复指导；心里支持评估第二节 脑疝抢救流程意识障碍；一侧瞳孔先小后大；呼吸脉搏减慢，血压升高；对侧肢体瘫痪，或四肢肌张力减弱；去大脑强直颈枕部疼痛或肌肉强直；呼吸抑制、缓慢或不规则；意识清除但烦躁不安；四肢肌张力减弱；生命体征改变及急性颅内压增高初步诊断初步判断枕骨大孔疝立即通知医生小脑幕切迹疝紧急处理：建立通畅的气道（有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置口咽通气道，必要时用呼吸囊通气）；氧疗；高枕卧位；建立静脉通道；做好机械通气的准备确认有效医嘱并执行：使用呼吸兴奋剂；改善气体输送条件（纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症）；减少机体耗氧量，抗感染，控制体温，避免剧烈呼吸动作；纠正水、电解质及酸碱平衡；病因治疗监测：生命体征及意识水平；血气分析；肺部体征；水电解质平衡；液体出入量；皮肤色泽保持舒适：保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染，减少探视；床上完成生活需要，加强基础护理 ；补充营养和水分；提供健康教育（正确呼吸、咳嗽排痰 等；心里安慰 第三节 气胸抢救流程立即通知医生初步判断评估：胸痛、气急、憋气和（或）外伤史；表情紧张、胸闷、甚至心律失常；紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至呼吸衰竭、意识不清；血气胸，出现失血过多，血压下降气胸紧急处理： 保持呼吸道通畅；配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定；血压平稳者取半坐卧位；建立静脉通路；吸氧；吸痰确认有效医嘱并执行： 遵医嘱用祛痰药及雾化吸入；给予止痛剂；需手术者做好围手术期护理；胸腔闭式引流护理；预防感染监测： 监测生命体征、意识、瞳孔；胸部、腹部体征及肢体活动情况；咳嗽、咳痰呼吸幅度及吸氧症状；中心静脉压；24h液体出入量；伤口敷料及引流液的性质、颜色和量保持舒适： 持病室安静，空气清洁；取舒适体位，协助生活护理；给予高蛋白、高热量、丰富维生素C饮食 ；提供健康教育（指导腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活动等）；心理支持 第四节 主动脉夹层动脉瘤抢救流程主动脉夹层动脉瘤立即通知医生初步判断评估：胸、背、腹部刀割样、撕裂样疼痛，放射至颈、肩部；皮肤苍白、出汗、周围性紫绀；血压高于正常或休克、脉搏减弱紧急处理： 保持呼吸道通畅；平衡医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定；取平卧位；建立静脉通路；吸氧确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予药物降低血压；给予止痛剂；病情稳定后立即进行主动脉造影术；需手术者做好围手术期护理；行胃肠减压；镇静、使用呼吸机给予冰帽护脑监测： 监测生命体征；严密监测心电图、中心静脉压、肺微嵌呀、肺动脉压；24小时液体出入量；抗凝治疗者有无出血倾向及栓塞；伤口敷料及胸腔引流液、胃肠减压引流液的性质、颜色和量；四肢皮肤、血运等保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息，协助生活护理；躁动时加强安全防护；高营养、高热量、高维生素饮食；提供健康教育（指导有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持大便通畅） ；心理支持 第五节 肝破裂抢救流程初步判断确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超、CT、腹腔镜检查；遵医嘱给予抗菌素预防感染；需手术者做好围手术期护理；评估：外伤史；血压下降、烦躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；呕血、黑便立即通知医生肝破裂紧急处理： 禁食；需手术者紧急行手术前准备；取平卧位；建立静脉通路；吸氧；紧急采血、备血监测： 监测生命体征、意识；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；尿量、中心静脉压；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量；观察用药后的反应保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息，协助生活护理；硬膜外麻醉术后平卧6h，清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，防止肠粘连，保持大便通畅）；心里支持第六节 脾破裂抢救流程脾破裂立即通知医生初步判断确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超、CT、腹腔镜检查；遵医嘱给予抗菌素预防感染；需手术者做好围手术期护理；高热时给予物理降温；行胃肠减压评估：外伤史；血压下降、烦躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；呕血、黑便紧急处理：禁食；需手术者紧急行手术前准备；取平卧位；建立静脉通路；吸氧；紧急采血、备血监测： 监测生命体征、意识；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；24h液体出入量，中心静脉压；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量；保持舒适： 持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息1-2周，协助生活护理；硬膜外麻醉术后平卧6h，清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，防止肠粘连，保持大便通畅）；心里支持 第七节 急性腹膜炎抢救流程急性腹膜炎立即通知医生初步判断评估：阑尾炎或十二指肠溃疡病史；腹痛、腹胀，压痛、肌紧张、反跳痛；发热、恶心、呕吐、出汗、口干等不适；生命体征改变紧急处理：禁食；休克取平卧位，无休克取半卧位；需手术者紧急行手术前准备；建立静脉通路，必要时紧急采血、备血确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超、CT检查，抽出液细菌培养；遵医嘱给予抗菌素预防感染；需手术者做好围手术期护理；高热时给予物理降温；行胃肠减压监测：监测生命体征；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；24h液体出入量，中心静脉压，血气分析；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量；保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；加强基础护理；硬膜外麻醉术后平卧6h，清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，防止肺部并发症及腹腔脓肿）；心里支持 第八节 胃、十二指肠溃疡穿孔抢救流程胃、十二指肠溃疡穿孔立即通知医生初步判断评估：上腹剧烈疼痛伴冷汗、恶心、呕吐；表情痛苦、面色苍白、脉快、血压下降；板状腹、全腹压痛、反跳痛、肌紧张；溃疡病史紧急处理：禁食；取半卧位；紧急行术前准备；建立静脉通路，必要时紧急采血、备血确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X线、B超检查；遵医嘱给予抗菌素预防感染；做好围手术期护理；行胃肠减压监测：监测生命体征、意识变化；腹部体征；水、电解质平衡；24小时液体出入量；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量；保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息，协助生活护理；硬膜外麻醉术后平卧6h，清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，深呼吸，预防腹腔脓肿）；心里支持 第九节 肠梗阻抢救流程初步判断确认有效医嘱并执行： 协助X线等多种检查；给予抗生素预防感染；做好围手术期护理；行胃肠减压；纠正水、电解质和酸碱失衡评估：阵发性腹部绞痛；呕吐；腹胀；停止排便、排气立即通知医生肠梗阻紧急处理： 禁食；血压平稳时取半卧位；紧急行术前准备；建立静脉通路、紧急采血、留呕吐物和粪便化验监测： 心电监护，动态监测心率、呼吸、血压变化，血氧饱和度监测；腹部体征；水、电解质；24h液体出入量；伤口敷料及腹腔引流液的性质、状态、量保持舒适：持病室安静、清洁；加强基础护理；全麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后去半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，防止肠粘连及肺部并发症，保持大便通畅）；心里支持 第十节 急性胆囊炎抢救流程急性胆囊炎立即通知医生初步判断监测： 监测生命体征；腹痛部位及伴随症状；伤口敷料及T管引流液的性质、颜色和量评估：右上腹阵发性绞痛、压痛、肌紧张；恶心、呕吐；发热；Murphy征阴性紧急处理：禁食；取舒适体位；手术者行术前准备；建立静脉通路；高热者给予物理降温确认有效医嘱并执行：协助B超、胆囊造影检查；遵医嘱给予抗生素等相关药物预防感染、解痉、止痛、纠正水和电解质酸碱失衡，使用维生素K和止血药物；手术者做好腹腔镜胆囊切除术等围手术期护理；行胃肠减压保持舒适：持病室安静、气清洁，预防感染；根据麻醉情况取适当卧位，病情稳定后取半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动、深呼吸、T管护理知识）；心理支持 第十一节 急性胰腺炎抢救流程急性胰腺炎立即通知医生初步判断评估：突发左上腹剧痛，向左肩、腰背部放射；腹胀、腹膜刺激征；休克、发热、黄疸；左上腹囊性肿块监测：监测生命体征、血气分析、水、电解质；腹痛部位及伴随症状；记录每小时尿量、尿相对密度、液体出入量；观察排泄物、呕吐物；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和量；紧急处理：禁食；吸氧；取舒适体位；手术者行术前准备；建立静脉通路，迅速补充水及电解质；采血、备血确认有效医嘱并执行： 协助腹腔穿刺， B超、CT、腹部X线平片检查；遵医嘱给予止痛、抑制胰酶、抑制分泌药物，抗菌素预防感染，激素治疗，纠正水、电解质酸碱失衡；行胃肠减压；围手术期护理；协助腹腔灌洗与冲洗保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；根据麻醉情况取适当卧位；饮食护理，营养支持治疗；饮食护理；健康教育（戒烟，勿暴饮暴食，避免或少吃高脂肪食物，引流护理知识）；心里支持 第十二节 股骨骨折抢救流程股骨骨折立即通知医生初步判断评估：屈髋、屈膝及外旋畸形；髋部疼痛；肿胀、功能障碍；患肢短缩紧急处理： 取舒适体位；固定肢体，松紧适宜；建立静脉通路确认有效医嘱并执行：协助做好骨牵引；遵医嘱给予抗感染治疗；手术者做好围手术期护理；监测：监测生命体征；监测末梢血运、皮温、感觉运动情况；观察皮肤受压情况；伤口敷料及负压引流液的性质、状态、量保持舒适：持病室安静、清洁；饮食护理；预防压疮护理；健康教育（功能锻炼、预防便秘、保持功能位）；定期复查；心里支持 第十三节 创伤性截瘫抢救流程创伤性截瘫立即通知医生初步判断评估：外伤史，如高处坠落、重物打击、交通事故等；局部剧痛、腹胀、腹痛、便秘等；腰背部活动受限、肌痉挛；神经损伤症状：损伤一下的感觉、运动和括约肌功能障碍保持舒适：持病室安静、清洁；饮食护理；预防压疮护理，卧海绵垫硬板床；饮食护理；健康教育（功能锻炼、训练大小便功能、不适随诊）；心里支持 监测：严密观察患者生命体征及四肢感觉、运动情况，测量体温，每天4次并记录；注意截瘫平面有无改变；观察皮肤受压情况紧急处理： 体位应按“ABCS”顺序进行，并测定BP、P、等生命指征；制动稳定；建立静脉通路确认有效医嘱并执行：协助做好骨牵引；遵医嘱给予抗感染治疗；手术者做好围手术期护理；高热时给予对症处理第三章 妇产科部分第一节 妊娠高血压综合征抢救流程评估：妊娠20周以后；血压升高、恶心、呕吐；水肿、蛋白尿；头痛、抽搐、昏迷妊娠高血压综合征初步判断确认有效医嘱并执行：助做眼底、超声波检查，留取血、尿标本送检；给予解痉（硫酸镁）、降压、镇静（安定）治疗；合理扩容，必要时利尿；适时终止妊娠监测：密切监测生命体征、意识、瞳孔；记录24h液体出入量，观察尿蛋白定量、尿量及颜色；观察药物反应；监测胎心、胎动；监测肾功能、电解质；每周测体重1次紧急处理： 取左侧卧位、抬高肢体；保持呼吸道通畅，吸氧防止舌咬伤；心电监护；建立静脉通道；昏迷者禁食保持舒适：保持环境安静，避免声、光刺激，加护栏；加强基础护理，预防压疮、肺炎等并发症；注意安全防护；清醒者进行“三高一低”饮食；心里支持 第二节 胎儿窘迫抢救流程评估：胎心率大于160次/分，或胎心率小于120次/分，出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异；羊水胎粪污染；胎动异常；酸中毒胎儿窘迫立即通知医生初步判断确认有效医嘱并执行：静脉注射三联药物（50%葡萄糖60mL加维生素c500mg及尼可刹米0.375g静脉注射）；备齐急救用品，做好抢救胎儿的准备；遵医嘱使用升压药；监测：严密监测生命体征；监测血氧饱和度；监测胎盘激素、酶及某些特异蛋白；监测胎动、羊水量；B超监测胎儿情况；监测脐带血紧急处理： 取左侧卧位或半卧位，胎膜早破者太高床脚；保持呼吸道通畅，吸氧；胎心监护；迅速结束分娩，行剖腹产手术的患者，应积极做好术前准备保持舒适：保持环境安静，新生儿所处环境的室温必须保持在30-32；加强基础护理，预防并发症；孕产妇饮食调理；心理支持第三节 妊娠合并心脏心脏病抢救流程妊娠合并心脏病初步判断确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予强心、扩管、利尿治疗；遵医嘱给予抗心律失常的药物；给予镇静药物；遵医嘱使用抗生素；胎儿娩出后采取腹部放置沙袋加压等措施防止心力衰竭 紧急处理： 止血带加压四肢，每隔5min轮流松解一个肢体，半卧位且双足下垂（可起相同作用）；吸氧；孕妇心电监护、胎心监护；经阴道分娩的应尽量缩短产程，行剖宫产手术的，应积极做好术前准备评估：妊娠32-43周；心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上，肺底部可听到少量持续性湿啰音等；咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰；端坐呼吸、口周颜面紫绀、心动过速或心房纤颤等；监测：密切监测生命体征；观察心功能；监测胎心、胎动情况；观察产后阴道出血情况保持舒适：保持环境安静；适当休息与活动，避免劳累；合理饮食、预防便秘；选择合适的喂养方式；心理支持第四节 产后出血抢救流程产后出血初步判断确认有效医嘱并执行：根据医嘱准确采集各种标本，及时送检；根据产后出血的部他原因，给予不同的止血措施；遵医嘱使用抗生素；遵医嘱使用止血药或缩宫剂；做好围手术期护理评估：产后阴道流血过多（24h内阴道流血量超过500mL）；休克、贫血；并发感染；血不凝，不易止血监测：严密监测生命体征、神志变化；观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量；密切注意子宫复旧情况；密切观察产后阴道出血情况紧急处理： 采取平卧位，下肢略太高；吸氧；保暖；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术前准备、备血保持舒适：保持环境清洁、安静；保持会阴部清洁，产后10d内禁止坐浴，预防感染；饮食调理，保证睡眠，早期活动；心理支持第五节 子宫破裂抢救流程子宫破裂立即通知医生初步判断评估：产妇下腹撕裂样剧痛，烦躁不安、呼叫、脉搏加快；排尿困难、血尿；产程延长、胎儿先露部下降受阻，出现病理缩复环；胎心率改变或听不清监测：严密监测宫缩、胎心、胎动变化；观察生命体征、尿量及颜色；密切注意腹部疼痛及病理性缩复环情况；术后观察伤口情况及引流液的性质、状态、量紧急处理： 采取平卧位下肢略抬高；吸氧；保暖、包扎腹部；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术前准备、备血确认有效医嘱并执行：先兆子宫破裂立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100每mg，或静脉全身麻醉），快速行剖宫产结束分娩；遵医嘱使用抗生素；有腹腔引流管者做好引流护理；做好围手术期护理保持舒适：保持环境清洁、安静；保持会阴部清洁，预防感染；增加产妇营养，以利术后康复，计生指导；产后遵医嘱到医院做产后健康检查；心理支持第六节 羊水栓塞抢救流程羊水栓塞立即通知医生初步判断确认有效医嘱并执行：遵医嘱早用肝素；抗过敏治疗；用解痉药解除肺动脉高压；抗休克、预防心力衰竭治疗；遵医嘱使用抗生素；用利尿药物预防肾衰，必要时血液透析治疗；防止发生DIC评估：产妇分娩过程中突然出现寒战、烦躁不安、排尿困难、血尿；咳嗽、咳粉红色泡沫痰、心率快、气急、紫绀、呕吐；全身出血倾向；尿少、尿闭、血尿、氮质血症；抽搐甚至昏迷监测：观察生命体征、尿量及颜色；观察产程进展、宫缩强度及胎儿情况；观察阴道出血量、血凝情况；术后观察伤口情况及引流液的性质、状态、量紧急处理： 半卧位或抬高头肩部；吸氧；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术前准备保持舒适：保持环境安静、清洁；保持伤口清洁，预防感染；增加产妇营养，以利术后康复，计生指导；产后遵医嘱到医院做产后健康检查；心里支持 第四章 儿科部分第一节 新生儿窒息抢救流程新生儿窒息立即通知医生初步判断评估：呼吸浅表无规则或无呼吸；皮肤青紫、患儿无力；刺激反应较差，喉反射存在或消失；心率正常或稍慢紧急处理： 建立通畅的气道（清理呼吸道，吸出分泌物）；拍足底刺激呼吸，必要时复苏器加压给氧或气管插管；胸外心脏按压；吸氧；建立静脉通路；禁食，12-48h后开奶确认有效医嘱并执行： 遵医嘱给予纠正酸中毒，肾上腺素强心治疗，异丙肾上腺素、氨茶碱得百分解除血管及肺支管痉挛；给予抗生素预防感染；补充血容量监测：严密观察患儿生命体征、面色及血氧饱和度；观察神志及末梢神经反射、哭声、肌张力变化、精神状态；呕吐、腹胀、大便（次数、形状、颜色）、尿量等；24h液体出入量；观察出血倾向；观察暖箱温度及湿度保持舒适：保持病室安静、清洁，室内温度24-26，体温偏低者用热水袋保温，直到体温升至36以上，根据情况置于暖箱；用热水袋注意防烫伤，暖箱温度和湿度要适宜，保持相对湿度在55%-65%以上；喂养时患儿头高脚低位，少量多次，必要时鼻饲；对患儿家长进行心理支持第二节 新生儿缺血缺氧性脑病抢救流程初步判断确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予升压药维持血压；纠正代谢紊乱；控制惊厥；控制脑水肿；给予抗生素预防感染评估： 意识淡漠、嗜睡；出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小或不对称、周期性呼吸伴心动过缓；低血压、呼吸不规则或暂停，去大脑强直状态监测：监测生命体征；观察并记录大便的次数、性质、颜色及量，及时正确地留取大便标本送检；观察呕吐物的性质、颜色和量；观察腹胀的程度，观察胃液的性质、颜色和量新生儿缺血缺氧性脑病立即通知医生紧急处理： 患儿仰卧，肩背部垫高2-23cm，使颈部稍向后伸，保持呼吸道通畅；吸氧；保暖；建立静脉通路保持舒适：保持病室安静、清洁，室内温度24-26，患儿体温维持在36.5-37，置于暖箱；喂养时患儿头高脚低位，少量多次，必要时鼻饲；严格执行无菌操作，做好室内、温箱及工作人员手的消毒；对患儿家长进行心理支持第三节 新生儿颅内出血抢救流程新生儿颅内出血立即通知医生初步判断确认有效医嘱并执行： 遵遗嘱给予止血药物；给予镇静解痉治疗；控制惊厥；降低颅内压、保持脑细胞治疗；纠正酸中毒；给予抗生素预防感染；手术者做好围手术期护理紧急处理： 患儿仰卧，抬高上半身15-30降低颅内压；保持呼吸道通畅；吸氧；保暖，保持正压呼吸机；建立静脉通路；必要时备血及人工呼吸机辅助呼吸评估：呼吸浅表不规则或暂停；气急、鼻翼扇动和三凹征；烦躁不安、呻吟、拒乳、抽搐、肌张力低下、两侧瞳孔大小不等及对光反射消失、昏迷保持舒适：绝对静卧，尽量减少头部搬动；知道乳母多吃蔬菜及新鲜水果，喂养时头高脚低位，少量多次，必要时鼻饲；新生儿最佳体温为36.5-37，置于暖箱；教会患儿家长康复训练的方法及护理婴儿的一般知识监测：协助患儿做CT等检查 ；严密观察患儿生命体征、意识、瞳孔、精神状态及卤门是否饱满紧张；观察呕吐、心肾功能情况；观察有无惊厥；监测血糖；观察暖箱的温度和湿度；第四节 新生儿败血症抢救流程新生儿败血症立即通知医生初步判断评估：呼吸窘迫；心率增快、青紫、低血压、发热或体温不升；酸中毒、呕吐、腹泻腹胀、纳差、黄疸；活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟，哭声低，抽搐保持舒适：保持环境清洁、安静，做好消毒隔离工作；合理喂养保证营养，少量多次，必要时鼻饲、静脉高价营养；新生儿最佳体温为36.5-37，置于暖箱；加强皮肤护理；教会患儿家长护理婴儿的一般知识与技能紧急处理： 保持呼吸道通畅；吸氧；保暖；建立静脉通路；体温过高时，应给予物理降温和药物降温确认有效医嘱并执行：遵遗嘱给予抗生素治疗；维持水、电解质平衡；镇静止痉药；降低颅内压；对于黄疸，给予照蓝光治疗；少量多次输血或输血浆；免疫疗法监测：抽血做血培养等检查；观察体温、面色、精神反应、食欲、黄疸、皮肤黏膜出血倾向等，观察消化系统、循环系统、呼吸系统等症状的出现和变化，如有无嗜睡、惊厥、颅内压增高等；观察药物疗效和副作用；观察暖箱的温度与湿度第五节 新生儿呼吸窘迫综合征抢救流程新生儿呼吸窘迫综合征立即通知医生初步判断确认有效医嘱并执行： 遵遗嘱给予抗生素治疗；维持水、电解质平衡，纠正酸中毒；根据医嘱及时采集各种标本；遵医嘱关闭动脉导管；遵医嘱给予PS替代疗法紧急处理： 吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，头稍后仰，使气道伸直；吸氧（早起可用呼吸机CPAP即持续正压呼吸机吸氧或简易CAPA吸氧，必要时气管插管给氧）；保暖；建立静脉通路评估：出生6-12h内出现呼吸困难，逐渐加重伴呻吟；面色灰白或青灰（青紫）；