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脑卒中的康复治疗规范技术,Rehabilitation,概述,一、定义 脑卒中（stroke） 又称脑血管意外(cerebrovascular accident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,二、流行病学,我国1986年1990年大规模人群调查 年发病率109.7217/10万 年患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 发病率男：女约为1.31.7：1 脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁54岁组的58倍 存活者致残率约80%，复发率41%,概述,三、常见病因,血管壁病变。 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他病因 其病因可是一种，也可是数种,概述,危险因素,高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素 心脏病 糖尿病 短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。） 吸烟和酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等,概述,三、主要功能障碍,（一）运动功能障碍 表2-1 典型的痉挛模式 部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧 上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋 肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕关节 屈曲并向尺侧偏斜 手指 屈曲内收 躯干 患侧骨盆旋后上提 髋关节 伸展、内收、内旋 膝关节 伸展 足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,临床特点,（二）感觉障碍 （三）言语障碍 表2-2 ABC分类及失语症特征表 ABC分类 主 要 特 征 1皮质性失语综合征 外侧裂周失语综合征 Broca失语 表达不流利，理解好，复述差 Wernicke失语 表达流利，理解极差，复述差 传导性失语 表达流利，理解好，复述差 分水岭区失语综合征 经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好 经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好 经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好 完全性失语 表达理解复述都不好 命名性失语 表达理解复述都好，命名极差 2皮质下失语综合征 基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好 丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好,临床特点,（四）吞咽障碍 表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 项 目 真性球麻痹 假性球麻痹 病灶 脑干 双侧大脑半球 性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死 病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损 舌肌萎缩 有 无 舌肌纤颤 有 无 咽反射 消失 存在或减弱 锥体束征 无 双侧 构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音 吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期 （五）认知障碍 （六）心理障碍,第二节 临床特点,屈云-脑卒中康复治疗规范,9,康复流程,屈云-脑卒中康复治疗规范,10,康复医师决策,是否康复 何种康复,屈云-脑卒中康复治疗规范,11,康复设计,何时康复 何地康复 何人康复,屈云-脑卒中康复治疗规范,12,如何协作,屈云-脑卒中康复治疗规范,13,能否医院康复康复潜力评估,1。认知状况昏迷 2。失语相关配合 3。精神情绪稳定 4。家庭支持价值 5。基础疾病控制 医院康复康复医院社区康复,屈云-脑卒中康复治疗规范,14,何时康复,越早越好 内科病情平稳后48小时开始康复,屈云-脑卒中康复治疗规范,15,康复规范化流程图,屈云-脑卒中康复治疗规范,16,功能评定 1,运动功能评定： 一般运动功能：肌力、肌张力、肌耐力、ROM 综合运动功能：步态、平衡、协调、灵活性 专病综合运动： Brunnstrom、 Bobath、 Fugl-Meyer、运动评定量表（MAS),肌力评估-MMT,屈云-脑卒中康复治疗规范,17,屈云-脑卒中康复治疗规范,18,肌张力评估-改良Ashworth评估,指人体长时间进行持续肌肉工作的能力，即对抗疲劳的能力。 1）强度 2）组数 3）次数 4）密度,屈云-脑卒中康复治疗规范,19,肌耐力,屈云-脑卒中康复治疗规范,20,ROM,AROM PROM,步态,屈云-脑卒中康复治疗规范,21,正常步行必须完成三个过程：支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步。,偏瘫步态,患侧无驱动力且支撑差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行时身体向健侧倾斜并依赖于健侧，故步行有停滞现象且患侧为尖足步态并画圈。由于重心转移有困难，则转移很短促，又形成明显的跳跃步行。在矢状面上还可看到患者使头部交替向前方探出，称为鸡样步态或鸽样步态。,平衡种类,静态平衡 又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。 自我动态平衡 又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。 他人动态平衡 又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。,协调,观察法 协调实验,屈云-脑卒中康复治疗规范,24,屈云-脑卒中康复治疗规范,25,Brunnstrom运动评价表,Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表。专门用于脑卒中偏瘫的评测。 其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。 大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,简化Fugl-Meyer运动功能评分法,屈云-脑卒中康复治疗规范,39,功能评定 2,活动能力评定： 1.日常生活活动评定（ADL) ： Barthel 指数 2.工作生产活动：Valpar 工作能力评定 3.功能独立性评定：FIM 4.休闲娱乐活动：个人兴趣评测,MBI,屈云-脑卒中康复治疗规范,40,屈云-脑卒中康复治疗规范,41,0-24分 极重度依赖 25-49分 重度依赖 50-74分 中度依赖 75-90分 轻度依赖 91-99分 极轻度依赖,Valpar 工作能力评定,可用于入职培训和职业锻炼，增强就业者力量、耐力、反应力及灵敏度，提高职业技能；也可作为能力评测保险判伤的工具。,屈云-脑卒中康复治疗规范,42,43,FIM量表, FIM在反映残疾水平或需要帮助量的发式上比指数 更详细、精确、敏感是判断疗效的一个有力指标。 功能独立性评测(Functional Independence Measure, FIMSM） 是美国康复统一数据（UDSMRSM）的数据和基础 。 FIM量表评估的是患者实际残疾程度，而不是器官和系统障碍程度 不是评估患者按生理功能而论应能做什么，或按条件/环境而言应能做 什么，而是评估患者现在实际上能做什么。,44,FIM量表,内容 方面项，分别为项运动性ADL和项认知性ADL； 评分采用分制； 总分最高，最低分； 得分依据：患者的独立程度，对辅助具或辅助设备的依赖程度以及他人给予的帮助的量。,45,FIM量表,FIM量表,46,屈云-脑卒中康复治疗规范,47,功能评定 3,语言评定(失语症；构音障碍) 认知功能评定（MMSE） 心理评定（焦虑；抑郁量表） 吞咽评估,表2-6 饮水试验及评定 1饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿 分二次饮完，无呛咳及停顿 能一次饮完，但有呛咳 分二次饮完，但有呛咳 有呛咳，全部饮完有困难 2评定标准 正常范围：一次饮完，在5秒内 可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完 轻度障碍：上述项 中度障碍: 上述项 重度障碍：上述项,吞咽障碍评定,屈云-脑卒中康复治疗规范,49,康复治疗,评定指导治疗 修复重建补偿适应 正常生活模式异常独立生活模式,屈云-脑卒中康复治疗规范,50,屈云-脑卒中康复治疗规范,51,屈云-脑卒中的基础与康复,51,神经康复-常用的促通技术,51,又称神经发育疗法(neurodevelopmental therapy,NDT)，神经生理学疗法(Neurophysiological therapy,NPT)，神经易化技术，神经促进技术,MRP技术（运动再学习技术）,康复治疗,一、康复治疗原则 1选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。 2康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢 复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。 3康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗 小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完 善。 4康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及 其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。 5采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治 疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。 6. 常规的药物治疗和必要的手术治疗。,第四节 康复治疗,（一）急性期康复治疗 脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。 本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。,（一）急性期康复治疗,1 床上正确的体位摆放 ： 患侧卧位 见图2-1 健侧卧位 见图2-2 仰卧位 见图2-3,第四节 康复治疗,图2-1 患侧卧位,图2-2 健侧卧位,图2-3 仰卧位,2.床上和床边活动训练： Bobath握手 见图2-6 上肢自助被动运动 见图2-7 双侧桥式运动 见图2-8 ，单桥训练 见图2-9 活动桥式运动 牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩 牵张腘绳肌 见图2-10 ，图2-11 仰卧及俯卧位屈膝运动 起立床训练 体位转移训练：仰卧位的侧方移动 ，向健侧、患侧翻身 床上坐起训练,图2-6 Bobath握手,图2-7 上肢自助被动运动,图2-8 双侧桥式运动,图2-9 单桥训练,图2-10 牵张腘绳肌,图2-11 牵张腘绳肌,坐位及平衡训练 床上坐位 见图2-12 椅上坐位 放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱 见图2-13 站立平衡训练:患肢负重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡训练,图2-12 床上坐位,图2-13 椅上坐位 握小立柱,3步行训练 （1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 （2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练 （3）向后方迈步训练 （4）骨盆和肩胛带旋转训练 （5）上下楼梯训练 （6）减重步行训练 4作业性治疗活动 5辅助器具的应用,屈云-脑卒中康复治疗规范,69,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,70,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,71,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,72,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,73,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,74,O T,屈云-脑卒中康复治疗规范,75,P&O,屈云-脑卒中康复治疗规范,76,PT,屈云-脑卒中康复治疗规范,77,PT,屈云-脑卒中康复治疗规范,78,PT,感觉障碍的康复治疗,感觉训练基本原则： 施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作 充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现 同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具 根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂,触摸木箱中放置的圆球、方块 视觉代偿 上肢运动功能的训练时在木钉外加材料 患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料 位置觉障碍和运动觉障碍结合训练 书写练习 划曲线、用线格纸添字,感觉训练内容：,屈云-脑卒中康复治疗规范,81,感觉功能康复,感觉重塑训练 脱敏技术 感觉再教育,屈云-脑卒中康复治疗规范,82,感觉重塑训练,是指通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。 目的就是促使大脑重新理解改变了的信号。,屈云-脑卒中康复治疗规范,83,1感觉过敏,感觉过敏（hyperesthesia） 轻微刺激引起强烈感觉 感觉阈值降低,屈云-脑卒中康复治疗规范,84,脱敏技术 （desensitization approach）,又称感觉抑制法 通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值 脱敏技术方法： 材质刺激法 坚果摩擦法 温度刺激法,屈云-脑卒中康复治疗规范,85,2感觉过度,感觉过度（hyperpathia） 刺激后，经过潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉,屈云-脑卒中康复治疗规范,86,感觉再教育,发展中枢感知能力 重塑感觉准确性,屈云-脑卒中康复治疗规范,87,感觉再教育四阶段,感知 分辨 记忆 回忆,屈云-脑卒中康复治疗规范,88,分辨温度高低（冷或热）,屈云-脑卒中康复治疗规范,89,分辨物体形态（大或小）,屈云-脑卒中康复治疗规范,90,分辨物体形状（球形或方形）,屈云-脑卒中康复治疗规范,91,分辨物体长度（长或短）,屈云-脑卒中康复治疗规范,92,分辨物体重量（重或轻）,屈云-脑卒中康复治疗规范,93,分辨物体质地（粗糙或平滑）,屈云-脑卒中康复治疗规范,94,分辨物体硬度（硬或软）,屈云-脑卒中康复治疗规范,95,分辨物体材料（木或金属）,屈云-脑卒中康复治疗规范,96,手部感觉的训练,(1)保护觉 以视觉代触觉识别物品。 (2)位置觉：先后在直视与闭眼时以笔刺激手指，判断刺激的位置。,屈云-脑卒中康复治疗规范,97,(3)动静态触觉 先后在直视与闭眼 以笔在手指上滑动与按压、判断感觉。 (4)振动觉：以128Hz与256Hz音叉反复刺激手指。,屈云-脑卒中康复治疗规范,98,(5) 两点辨别觉 两脚规针尖距离由10mm 逐渐缩小至2mm，先直视后闭眼。 (6)物体分辨觉：在直视与闭眼让患者触摸不同大小、形状的物品。,屈云-脑卒中康复治疗规范,99,康复流程疼痛,消肿 训练关节的伸屈 促进血液循环 促进组织修复 抬高痛阈,言语障碍的康复,经典疗法或刺激疗法 失语症的康复是促进和刺激言语 直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等 间接训练针对训练内容进行 实用交流能力训练等 构音障碍的康复 积极训练舌肌、口面部