课件：泌尿系统疾病 (2).ppt

第五章 泌尿系统疾病,第一节 概 述,泌尿系统的疾病种类很多，结合病因和病变发生的主要部位，主要可分为以下几类： 炎症：包括变态反应性炎症如肾小球肾炎、泌尿道的感染如肾结核、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等； 代谢性疾病如糖尿病性肾硬化； 血管疾病如高血压性肾硬化； 中毒性疾病如汞中毒，磺胺药物等中毒引起的急性肾小管坏死等；,尿路阻塞如泌尿道结石和肾盂积水等； 先天性畸形如多囊肾、马蹄肾、输尿管瓣膜等； 遗传性疾病如遗传性肾炎； 肿瘤如肾细胞癌、肾母细胞瘤，膀胱肿瘤（膀胱乳头状瘤和膀胱移形细胞癌等）。,一、肾的基本结构,肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。 肾皮质新鲜时呈红褐色。由肾小球和曲小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。 肾髓质新鲜时呈淡红色，为10-20个锥体随构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向肾门，锥体主要组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏斗部开口。,在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有78个肾小盏，相邻23个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有23个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。,肾的基本组成和功能单位，称为肾单位。 每个肾单位由肾小体和肾小管组成。 肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，它由肾动脉分支形成。肾小球外有肾小囊包绕。肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。 肾小管汇成集合管。若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。,二、肾脏的功能,(一)排泄代谢产物: 当血液流经肾小球时，除血细胞和分子量比血红蛋白大的蛋白质外，所有物质都随水分滤至肾小囊腔内，称为原尿。原尿流经肾小管时，各类物质又被选择性重吸收回血液，其余形成尿液。其中对机体有用的物质，如葡萄糖全部重吸收，水、钠、钾、氯等大部分重吸收；,对机体无用或有害的物质，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酸酐全部不吸收。除重吸收外，肾小管和集合管还有分泌与排泄的功能，如尿中的氨，绝大部分由肾小管和集合管所分泌，故虽然一昼夜内从肾小球滤过的原尿总量可达100200升；但每天排尿量只有12升，而且其成分与血浆有很大差别。,(二)调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压。,调控体液的容量及其成分的排出，保留体液中各种对机体有用的营养物质和重要的电解质，如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子等，排出过多的水和电解质，尤其是氢离子。由于从肾脏排出的物质种类最多，数量很大，而且可随着机体的不同情况而改变尿量和尿中物质的排出量，在调节机体的水和渗透压平衡、电解质和酸碱平衡中起着重要的作用。,（三）内分泌功能。,肾脏还能产生多种具有生物活性的物质，即兼有一些内分泌功能，例如产生促红细胞生成素、肾素、前列腺素和高活性的维生素D3等，能起到调节血压、促进红细胞生成和调节钙磷代谢等作用。故肾脏是维持人体生命和正常功能所必需的重要器官。,第二节 肾脏病人的营养问题,一、肾脏病人营养评价常用方法和指标 （一）膳食调查 1.饮食习惯、饮食嗜好； 2.食物摄入量和种类； 3.入水量； 4.食欲；,（二）身体测量 （三）实验室检查 1.尿常规； (1)尿量：正常成人每昼夜尿量在 1500 2000mL之间。 24小时内尿量少于400mL或每小时不足17mL者称少尿； 24小时尿量少于1 00m L者称为无尿。,其原因有肾前性(如休克、失水、电解质紊乱等)、肾性(如急慢性肾炎、急性肾小管坏死等)、肾后性(结石、肿瘤等各种原因所致的尿路梗阻)。无尿可见于严重的急性肾功能衰竭。成人24小时尿量超过2500mL者为多尿，见于生理性多尿、内分泌疾病、肾脏疾病如肾小管功能不全等。,(2)尿色：正常尿液呈淡黄色，尿色的深浅与尿量、体内代谢有关。高热、尿量少则色深，尿量多则色浅。常见的尿色异常有：,食物和药物因素； 血尿； 血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色，见于血管内或泌尿系统内溶血； 胆色素尿，尿呈深黄色，见于黄疸； 乳糜尿，为白色乳糜样尿液，见于丝虫病等引起的肾周围淋巴管阻塞。,(3)透明度：正常新鲜的尿液是透明的，放置后可出现轻微混浊。碱性尿时易析出灰白色结晶，酸性尿时呈淡红色结晶。新鲜尿液混浊可见于血尿、脓尿、菌尿、脂尿、乳糜尿或尿液含有多量的上皮细胞。,(4)尿的气味：尿液长时间放置，因尿素分解可出现氨臭味。如尿液新排出即有氨味，常提示有慢性膀胱炎和慢性尿潴留；大肠杆菌感染时尿液可带有粪臭味，糖尿病酮症酸中毒时尿有苹果味。,(5)酸碱度：正常尿液多呈弱酸性，pH约为6.5，有时呈中性或弱碱性。酸性尿可见于高蛋白饮食、酸中毒、发热、严重缺钾、痛风，服用某些药物如氯化铵、维生素C等。碱性尿见于进食多量蔬菜水果、碱中毒、I型肾小管酸中毒、服用某些药物如碳酸氢钠、噻嗪类利尿剂等。,(6)比重：正常成人在普通饮食下尿比重多波动在1.0151.025 之间。大量饮水时尿比重可降至1.003以下；机体缺水时可达1.030以上。病理性尿比重降低可见于慢性肾功能损害、肾小管浓缩能力减退、尿崩症等。糖尿病，大量出汗、呕吐、腹泻和高热等脱水状态，尿比重上升。尿比重可粗略代表尿的渗透压，以此测知肾浓缩功能的大致情况。,(7)细胞：在临床上有重要意义的尿中细胞为红细胞、白细胞及上皮细胞。 红细胞：正常人尿中可偶见红细胞，离心沉淀后镜检每高倍视野不大于3个。 白细胞：正常人尿中有少数白细胞存在，离心后镜检每高倍视野不大于5个。 上皮细胞：正常尿液中，有时可发现少数脂肪变性的小圆形上皮细胞。,2.蛋白质：一般认为，正常人每日排出蛋白质量为4080毫克，最多100150毫克，常规定性检测为阴性。 3.24小时尿尿素氮,4.肾功能 (1)血尿素氮(BUN)：BUN的正常值为2.97.5mmol/L(821mg/dl)，NPN的正常值为14.325mmol/L(2035mg/dl) 。BUN和NPN的高低取决于人体蛋白质分解代谢与肾脏的排泄功能，当血中这两种物质分别超过7.5mmol/L和25mmol/L时，提示肾小球滤过率(GFR)已至少降到60%以下。,(2)血清肌酐(Scr)：其生成、代谢与排出受肾外影响因素很少，是较为理想的指标。红细胞中也含有肌酐。其正常值： 苦味酸法:为44133mol/L(0.81.5mg/dl)； 酶 法:男性为53 106mol/L(0.61.2mg/dl)，女性为4497mol/L(0.51.1mg/dl)。,(3)内生肌酐清除率(Ccr)：由于肌酐是内源性物质，如无外源性大量摄入肉食、剧烈运动或肌肉疾病，它每日的生成量为20mg/kg或1mg/min，血浆中浓度与尿中排出量都较为恒定，是目前临床上最常用的方法。临床上Ccr的正常值：男性为14027.2ml/min，女性为11220.3ml/min；,矫正后清除率(即国内以标准体表面积加以矫正)为80100ml/min。Ccr随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。Ccr是目前临床上最常用的肾功能试验，它的降低程度基本上反映肾实质损害程度。一般认为，当降到正常值的80%时，表示肾小球滤过的功能已有减退，如降至5170ml/min时示轻度损伤，降至3150ml/min时示中度损伤，降至20ml/min 时即可出现尿毒症的症状。,二、肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题,肾脏病的营养治疗以患者的营养状况、肾功能为依据，结合患者的饮食习惯、喜好制定顺应性的饮食治疗方案。在治疗过程中，应监测肾功能的变化，即时调整营养治疗方案。营养治疗应重点注意以下几个问题：,（一）能量,肾脏患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和肾功能的需求。供应量按30k35kcal/kg.d.,（二）蛋白质,肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。,根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物性蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。,（三）水,肾脏通过对尿的浓缩功能来调整尿的渗透压，使代谢产物顺利排泄。当代谢产物在体内积聚时，必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常。正常人每天进水量应是20002500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。,肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量加500800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。,（四）钠,每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg，从肾脏排泄约23003200mg，从粪便排出不足10mg。肾脏功能正常情况下，对钠摄入量的变化有较强的调节能力。血钠水平只反应血钠和水的比例，不能代表身体内钠的总量。当血钠大于150mmol/L时，称作高钠血症，小于130mmol/L时，称作低钠血症，小于120mmol/L可发生低渗性昏迷。,钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在35g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐，腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。,肾小球滤过率下降时，血压对氯化钠的敏感性增加，过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量小于50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素-血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的钠摄入量至少1g 。,（五）钾,成人每天从食物中摄入钾约24004000mg ，每天约排出280360mg，90%从肾脏排出，肾脏是维持血钾平衡的主要器官。当肾功能不全，肾小球滤过率下降时，如小于10ml/min，则无法维持血钾的正常。同时，对摄入的钾量十分敏感，在少尿期如突然增加钾的摄入量，可因高钾血症而死亡。,高血钾症和少尿： 每日钾摄入量应低于1.52.3g，限食水果、蔬菜和菜汁类。 低血钾和多尿： 每日尿量大于1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常（1.85.6g/d）。每日尿量大于1500ml，应监测血钾，及时补充钾。,注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。 无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。,（六）钙、磷 肾小球疾病时由于滤过率的下降（小于50ml/min），磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。 （七）维生素； 注意补充水溶性维生素。,第三节 肾小球疾病,一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是指临床上急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病，故也常称为“急性肾炎综合征”。 是一种感染后免疫反应，常继发于上呼吸道或皮肤的链球菌感染之后。其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎，病程多在1年以内，表现为自发的恢复过程，临床上通常所讲的急性肾炎即指此类而言。,本病预后大都良好，不留任何后遗症，但如果发病早期处理不当，或一些严重的病例，则可转为慢性肾炎甚至肾功能衰竭。 急性肾炎的发病率与前驱感染有密切关系。如在温带地区，冬春季节上呼吸道感染易流行，故急性肾炎的发病率最高；链球菌感染的皮肤化脓病引起的则以夏秋季节多见。在热带及亚热带地区的发展中国家，皮肤化脓病可能是急性肾炎的主要发病因素之一。三日疟和恶性疟疾流行地区，急性肾炎的发病率也较高。,任何年龄均可发病，但以学龄儿童为多见，青年次之，中年及老年少见。以514岁发病率最高，2岁以内罕见，这可能与儿童进入集体生活环境后，第一次接触链球菌致肾炎菌株，又尚未产生特异性免疫力有关。一般以男性发病率较高，男女之比约为21。,病理特点 急性肾炎的肾脏肿大，色灰白而光滑，故又称“大白肾”。表面可有出血点，切面皮质髓质境界分明，锥体充血，肾小球呈灰色点状。,显微镜检查：大多数患者呈急性增殖性、弥漫性病变，肾小球内皮细胞增生、肿胀，系膜细胞增生，致使毛细血管管腔狭窄，甚至闭塞。肾小球系膜、毛细血管及囊腔均有明显的中性粒细胞及单核细胞浸润，严重时毛细血管内发生凝血现象。电镜下可见到肾小球基膜的上皮侧有驼峰状沉积物，有时也见到微小的内皮下沉积物。免疫荧光可见到沉积物，内含免疫球蛋白。,（一）临床表现 (1)潜伏期：链球菌感染与急性肾炎发病之间有一定的潜伏期，通常为12周，平均为10天，少数病人可短于1周，也有的可长达34周。一般说来咽部链球菌感染后急性肾炎的潜伏期较皮肤感染后为短，急性感染症状减轻或消退后才出现肾炎症状。,(2)全身症状：起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分病人先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38左右。,(3)尿异常：尿量在水肿时减少，24小时尿量在400700mL左右，持续12周后逐渐增加。血尿几乎每例病人都有，但轻重不等，严重时为全血尿，大多数病人呈深浊咖啡色，肉眼血尿持续时间不长，数天后多转为镜下血尿。约95%病例有蛋白尿，常为轻、中度，大量者较少见，一般病后23周尿蛋白转为少量或微量，23个月多消失，持续性蛋白尿是转变为慢性趋向的表现。,(4)高血压：见于70%90%的患者，一般为轻度或中度，多在17.320.0/12.014.7kPa之间，高血压与水肿持续时间不完全一致，多在2周左右恢复正常。,（二）营养治疗,营养治疗的目的是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。 1.急性肾炎患者的饮食应注意供给易消化和含有多种丰富维生素的饮食，如蔬菜、水果可不限量。 2.在少尿期及高血压时应给低盐或无盐饮食，并适当限制入水量。 3.在急性肾炎诱发肾功能不全时(氮质血症)应限制其蛋白质的入量，每日量一般不超过0.5g/kg体重，并给予高质量蛋白质(如肉类、鱼类、奶类、鸡蛋等含必需氨基酸的蛋白质)。 4.当尿量超过1000mL/24h及血压下降时，对水、盐及蛋白的限制可放宽或解除。,二、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)，许多人都认为它是一个临床非常常见的疾病，其实这种观念是错误的，慢性肾小球肾炎不是独立性疾病，只是任何原发或继发性肾小球肾炎在进入终末期肾衰前的进展阶段，此时不同类型肾小球肾炎的病理和临床表现渐趋一致，出现蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾脏缩小、肾功能减退、肾损害呈不可逆性，所有终末期肾衰病例中，约60%是由慢性肾小球肾炎引起。,（一）临床表现,(1)水肿：水肿部位往往出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻中度水肿，在慢性肾炎未引起尿毒症时很少出现胸水、腹水等。,(2)高血压：一般为中等程度高血压，收缩压在2022.7kPa左右，舒张压在12.714kPa左右，通常用利尿剂和受体阻滞剂如心得安后，血压可得到有效控制。,(3)尿异常：中等程度的蛋白尿，24小时尿蛋白定量在2g左右，常为非选择性蛋白尿。肉眼血尿或镜下血尿也是慢性肾炎尿改变情况之一，用相差显微镜检查，90%以上的为变形红细胞血尿，少数为均一型红细胞血尿。除蛋白尿、血尿外，尚可有管型尿、尿量的变化、尿比重及尿渗透压的异常。,（二）营养治疗,饮食： 1. 病情稳定期的营养治疗: (1)应限制食盐入量，每日以24g为宜。高度水肿者应控制在每日2g以下，咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。,(2).除有显著水肿外饮水量不应受到限制。 (3).血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在6080g或更高。出现氮质血症时应限制蛋白质摄入总量，每日40g以下，供给富含必需氨基酸的优质蛋白， (4).总热量应在146kJ/kg.d体重左右， (5).饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。,2.氮质血症的营养治疗： 氮质血症程度常以血肌酐(Scr)在25mg/L以下。 内生肌酐清除率(Ccr)在40ml/min以上为轻度； Scr大于25 mg/L、 Ccr小于40ml/min为中度； Scr 大于35 mg/L为重度。,（1）如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。 1）食盐摄入量可同平时。 2）进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。 3）蛋白质按0.8g/(kg.d)供给，大豆蛋白可选用。,（2）如Scr、血尿素氮继续升高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。,三、肾病综合征,肾病综合征是指因肾脏病理损害（肾小球毛细血管滤过膜严重损害）所致的一组具有一定内在联系的临床症候群。,（一）临床表现,(1)大量蛋白尿：成人每日尿蛋白超过3.5g，为肾病综合征必备的第一个特征。尿蛋白的成分中主要是白蛋白。,(2)低白蛋白血症：血清白蛋白低于30g/L，为肾病综合征必备的第二个特征，主要是由大量血浆白蛋白随尿排出所致。肾病综合征时，大量蛋白质从尿中丢失，当进入体内及肝脏合成的蛋白质不足代偿其丢失时，血液中蛋白质降低而形成低蛋白血症，由于尿中丢失的蛋白质主要是白蛋白，因此其特点主要是白蛋白降低，即低白蛋白血症。,(3)高脂血症：血浆胆固醇、甘油三酯、低密度及极低密度脂蛋白等均可明显增加。,(4)水肿：肾病综合征的水肿程度轻重不一，以组织疏松处最为明显。常出现于眼睑及下肢，严重者可全身水肿或见胸腔、腹腔，甚至心包积液。,(5)高血压：成人肾病综合征者约20%40%有高血压。其通常为中度，常在18.722.7/12.714.7KPa之间。,（二）营养治疗,因病人常伴胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化与吸收，因此应进易消化、清淡、半流质饮食，同时注意以下几方面的问题： (1)钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。,(2)蛋白质摄入：肾病综合征时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此传统的营养治疗主张高蛋白膳食（ 1.52.0g/kg.d) 但临床实践证明，当能量供给35kcal/kg.d，蛋白质供给0.81.0g/kg.d时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达正氮平衡。,如能量供给不变，蛋白质供给大于1.2 g/kg.d，蛋白质合成率下降，白蛋白分解更增加，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。高蛋白饮食可激活肾组织内肾素-血管紧张素系统，使血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。,所以，肾病综合征患者蛋白质适宜的供给量在能量供给充分的条件下，应是0.81.0g/kg.d。如用极低蛋白质膳食应同时加用1020g/d必需氨基酸。也有建议如采用正常蛋白膳食(1.0g/kg.d)，可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)，可减少尿蛋白，也提高血清白蛋白。,（3）.碳水化合物：应占总能量的60%。 （4）脂肪：高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量30%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。 （5）水：明显水肿者，应限制进水量。 进水量=前一天尿量加500800ml。,（6）钾：根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。 （7）适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。 （8）增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。,第四节 肾小管疾病,肾小管的功能是重吸收肾小球滤过中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质。同时排泌氢、钾、尿酸和其他代谢产物，维持体内酸碱和电解质平衡。肾小管的某一项或几项功能有缺陷或障碍，均可引起机体内环境的变化。肾小管疾病的临床表现无特异性，其治疗常常是对症治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，补充营养物质的丢失。其病程长，治疗必须长期坚持。,一、病因及临床表现,二、饮食营养治疗,肾小管疾病病因复杂,表现多样,营养治疗主要是对症治疗,终生治疗.其治疗目的是补充丢失的水分、电解质和营养素。纠正原发疾病，防止结石形成。 1.肾小管酸中毒营养治疗重点是补钾、钙、维生素D 、碱化尿液。 2.重吸收磷增加、血磷高、血钙低者，用低磷、高钙饮食，适量增加富含镁的食物。,3.重吸收水障碍，尿崩者，应谨慎限水，谨慎增加盐供给量，密切观察尿量和比重。 4.氨基酸尿症用低蛋白饮食。 5.肾性糖尿病而如无心血管疾病和其他肾脏疾病者，可慎重适量增加食盐供给量，可减少糖的排除量。,第五节 肾结石,泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，按所在部位不同可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石等。 肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的结石。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。,（一）种类,肾结石可分为含钙肾结石、尿酸结石、感染性结石等。含钙肾结石以草酸钙和磷酸钙为主，占全部尿结石的8084。其他罕见结石，如长期用药引起的结石，服用磺胺类药物最易形成结晶的是磺胺嘧啶，如辅以碱化尿液药物或多饮水，可防止磺胺结晶形成。,二、营养治疗要点,1病人应该根据自己的结石性质、成分，适当调整和控制饮食。对草酸钙结石、除大量饮水外，应该避免摄取高钙和高草酸食物，如牛奶、冰激凌、菠菜巧克力、红茶、花生等。对尿酸钙结石，应该避免进食动物内脏，尽量少吃鱼肉、鸡类食物，口服别嘌呤醇，每次100毫克，每日23次，以阻抑黄嘌呤氧化酶，可以使黄嘌呤和尿酸形成减少。对磷酸钙结石，应该避免服用高钙饮食及卵黄等高磷食物。另外，病人平日应该多饮水，适当参加体育活动。,2调节尿液酸碱度，经常检查沉淀寻找晶体。如果持续出现大量晶体，可以按晶体种类给予相应的酸化或碱化药物，以增加晶体的溶解度。酸化药物可以服用氯化铵，每日3次，每次0.6克；碱化药物和碳酸氢钠，每日3次，每次2克。,3去除尿路梗阻因素，如包茎、前列腺肥大等，并积极治疗尿路感染。对查清有代谢障碍性疾病的人，如甲状旁腺功能亢进症，要及时进行治疗。 4对长期卧床病人，应该经常饮水和改变体位，并采取低钙、低磷饮食；伴有尿路感染者，必要时使用尿路冲洗器以控制感染。,腎結石患者不可吃的食物有哪些?可吃的食物又有哪些?治療之後是否有複發的可能性?,事實上在此類疾病已診斷時,已經是體質或長期飲食的問題所造成,而且治療後仍有復發的可能,若以飲食的角度而言,個人的建議是: 避免長期過高的唯他命C 攝取(800mg /每日), 若沒有特別需要(運動員,營養素缺乏者),避免高蛋白質飲食, 鈣片的補充劑不要超過建議量,若需要補充,優先選擇鈣鎂合錠的劑型.多喝開水,含咖啡因之飲料亦可,但仍然必須注意勿過量(一日以一杯咖啡為限),尤其千萬避免憋尿. 若要避免purine類結石,也必須注意血液尿酸值的控制,要少吃香菇,小魚干,白帶魚,內臟類食物.,第六节 慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭(CRF)是指原发性或继发性肾脏疾患造成肾结构和肾功能损害，引起一系列代谢紊乱和临床症状的一组综合征。,引起慢性肾功能衰竭的病因有哪些?,(1)肾脏病变：疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎(包括慢性肾盂肾炎) 、肾结石、肾结核、遗传性肾炎、多囊肾、髓质囊性病、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。,(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭。,(3)全身性疾病与中毒：常因肾受侵后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属(铅、镉等)中毒等。,一、慢性肾功能衰竭的分期,(一)肾功能不全代偿期:临床可无症状或很轻.这是肾功能储备功能减退期. (二)肾功能早期失偿期:临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。 （三）肾功能衰竭期：称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。 （四）肾功能衰竭终末期：临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。,慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。,二、营养治疗,肾功能衰竭的营养治疗目的： 减轻体液中氮代谢产物的堆积以及机体组织的分解； 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象，设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良； 针对症状纠正水和电解质紊乱。 减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病情，延长生命。,营养治疗的原则 限制饮食中蛋白质的摄入量，在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例，以占总量的50%-70%为宜； 热量摄入应充足，每日应摄入2000-2500千卡； 全日提供的优质蛋白质食品应尽量分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证被机体更好的吸收利用；,饮食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高血压时要严格限制食盐入量。当血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，要适当限制含钾高的食物，如各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等），多数蔬菜（菜花、油菜等），橘子、香蕉等水果，各种肉类、薯类、粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。,补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙，同时限制磷的摄入。 维生素供给要充足。 尿量减少，每天低于1000ml时、应适当限制饮水以及食物中的水分。,（一）低蛋白、低磷、麦淀粉饮食,1.低蛋白、低磷、麦淀粉饮食作用原理： 慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症毒素（包括尿素、肌酐、胍类、多胺等）在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。高蛋白饮食可促进肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。,肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天小于600mg。,临床发现，慢性肾功能衰竭病人体内必需氨基酸（EAA）水平较正常人低25%30%，而非必需氨基酸(NEAA)水平较正常人高15%。EAA/NEAA比值失调是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的NEAA摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮的利用率，是可以降低氮质血症的。,碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9%，淀粉（麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉）含植物蛋白约0.3%。病人所需能量的85%90%应从淀粉和少量米面、脂肪保证。 能量按（3035kcal/kg.d)供给。,红薯,2.低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用,（1）蛋白质供给量： 肾功能不全代偿期: 0.70.8g/kg.d 肾功能早期失偿期: 0.60.7g/kg.d 肾 功 能 衰 竭 期：0.5g/kg,d 肾功能衰竭终末期：0.30.4g/kg.d (2)磷：每天小于600mg。,（3）淀粉：应根据淀粉的特性制作，做到多样化，防止食谱单调。 （4）脂肪不宜过多，食物不要油腻，应小于30%。 （5）适量增加绿叶蔬菜和水果。,3.淀粉制作主食的几种方法,（1）蒸饺：淀粉50g，青菜馅。,（2）粉肠：,（2）粉肠：,（3）煎饺：,（四）烙饼,（五）面条,（二）氨基酸疗法,低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用，但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供能充足，尽可能减少非必需氨基酸的摄入，,1.氨基酸疗法临床应用疗效,（1）氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；EAA/NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。,（2）改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。,（3）缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。 （4）应用必需氨基酸制剂，可稍防宽植物蛋白的摄入量，可提高病人的食欲，增加病人食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。,2. 适 应 症,（1）未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食结合； （2）透析前和透析间隙； （3）急性肾衰。,4.氨基酸疗法的不良反应,（1）高氯血症： 因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒。 （2）头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静脉滴注速度过快引起。,（三）a-酮酸疗法,酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是a-支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAA下降，支链酮酸的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，当蛋白质合成增加,肾功能改善时,血浆支链酮酸的浓度也提高.所以,也可以从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度.,1.酮酸疗法的理论基础,正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和对应的酮酸互相转化，在体内保持平衡。酮酸不含氮，当酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节约了氮源，也可降低尿素氮和肌酐。可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。,2.临床应用疗效,（1）改善蛋白质代谢，纠正营养不良。 （2）降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症