课件：说抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药 适用专业：临床医学 主讲教师：任 亮,说课课件,教学分析（一）,教材介绍： 1.王开贞.于肯明.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2010. 2.张丹参.药理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004. 3.杨宝峰.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004. 4.徐淑云.临床药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2002.,教学分析（二）,教学内容分析： 1.承上启下的作用； 2.综合心血管药理学各章节的作用； 3.三多的特征明显：知识点多；临床应用多；考试涉及多； 4.为学生树立心血管疾病预防为主的观念打下基础.,教学分析（三）,学情介绍： 1.基础知识在生理及病理生理是学习难点； 2.缺乏必要的诊断学知识，特别是心电图知识； 3.教学内容多，知识点及备考点多.,教学目标,知识目标： 掌握：强心苷的药理作用、应用、不良反应及防治； 熟悉：利尿药及血管扩张药治疗力衰竭的应用及注意； 了解：其他抗慢性心功能不全药的临床应用特点 能力目标： 模仿：能够解释和纠正涉及本章药物的不合理处方 完成：具有防治强心苷常见不良反应的能力 迁延：能够正确使用强心苷类药物，处理药物应用中的简单问题 情感目标： 乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风 融情：培养医患关系中耐心细致的工作态度，提高药物应用的依从性,教学设计,教学模式：双主体双主线教学模式 教学方法：针对不同内容采取了讲授法、讨论法、练习法、发现法、探索法等教学方法及策略 教具准备：多媒体、心电图、录像,教学设计,教学背景描述 （10min） 教学平台展示 （5min） 授课及能力训练 （65min） 教学校正与总结 （5min） 作业与实践活动 （5min）,教学背景,充血性心力衰竭的定义 充血性心力衰竭的临床症状 充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用环节 治疗充血性心力衰竭的药物分类 药物治疗充血性心力衰竭的目标,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,教学平台,患者周某，男，65岁，退休干部，因心悸、气短水肿尿少而被诊断为风湿性心脏瓣膜病伴心房纤颤及慢性心功能不全。入院后，选用以下药物进行抗CHF治疗：地高辛0.25mg/次，3次/日，连用2日，当总量达到1.25mg时，心率减慢，气短减轻，尿量增多，遂将剂量改为1次/日，0.25mg/次，治疗半月，心功能好转，但心房纤颤仍然存在。,讨论（一）,地高辛是怎样改善心功能的？地高辛开始的剂量与后来的剂量有何临床意义？ 地高辛治疗心房纤颤的目的是什么？其机制是什么？ 每日服用地高辛0.25mg维持疗效是否是完全正确的？,讨论（二）,该慢性心功能不全患者在治疗期间，因食用海带诱发荨麻疹，医生开写处方如下，是分析是否合理？为什么？ RP 地高辛片 0.25mg10 用法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸钙注射液 10.0ml 缓慢静注 25%葡萄糖注射液 20.0ml,讨论（三）,患者在连续服用地高辛的同时，为消除水肿给予氢氯噻嗪片25mg/次，2次/日，连续服用2W后，出现恶心、呕吐、乏力、室性期前收缩。 查体：颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，双侧下肢轻度水肿，肝大伴压痛。心电图显示室性期前收缩，二联律。 诊断：地高辛中毒。 问题：1.患者为什么会发生强心苷中毒？ 2.如何对中毒症状进行治疗？,讨论（四）,氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制是什么？当尿量明显增多时为何减量并服用氯化钾？氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用有何意义？,讨论内容,根据教学重点与难点设置讨论内容； 重难点设置的依据 1.对课程标准的解析； 2.对临床工作的调研及资格考试的权重分析； 3.对学生学情的反馈,教学重难点,重点： 1.强心苷的作用及作用特点； 2.强心苷的临床用途 3.强心苷临床常见不良反应及防治； 难点： 1.强心苷的作用机制； 2.强心苷临床常见不良反应及防治,强心苷类 （Cardiac Glycosides）,知道强心苷来源、分类及代表药物，体内过程主要特点 教学策略：学生自学为主，教师适当指导,【药理作用】,(一）对心脏的作用(一正二负) 1.正性肌力作用: 2.负性频率作用： 3.负性传导作用： 教学策略：1.学生自我体验教师详细解释； 2.通过正常心脏与衰竭心脏、用药前与用药后的心脏功能改变的比较； 教学手段：录像、病例、挂图、心电图等,正常心脏与衰竭心脏的比较,增强心肌收缩效能,强心苷 心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,CO,静脉血回流时间,冠脉供血时间,增加衰竭心脏心输出量,衰心 心收缩力 CO 交感活性 外阻 恶性循环，CO进一步减少,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量,心肌耗氧因素,室壁张力 =P(室内压)R(心室半径) 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间心率,强心苷,肾上腺素？,教学策略：利用谚语引导兴趣 分析说明 药物对比,教学略讲及补充内容,（二）其他作用（略讲） 1.对神经系统及神经内分泌的作用 2.对血管及肾脏的作用 （三） 强心苷对心肌电及心电图影响（补充） 教学策略：1.补充的原因； 2.教学方法的方法：联系、比较 等方法.,窦房结自律性 房室传导 心房ERP 浦肯野纤维自律性，ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）,与增加迷走神经活性有关,强心苷对心肌电生理特性的影响,强心苷对心肌电生理的作用,强心苷对心电图的影响,治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 P-R间期延长，说明房室传导 Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常,讨论（二）,该慢性心功能不全患者在治疗期间，因食用海带诱发荨麻疹，医生开写处方如下，是分析是否合理？为什么？ RP 地高辛片 0.25mg10 用法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸钙注射液 10.0ml 缓慢静注 25%葡萄糖注射液 20.0ml,难点分析,为什么将作用机制作为难点？ 1.药物作用机制本身的特点； 2.学生在认知及学习习惯中的认识偏差； 强心苷作用机制的地位 1.教学处理原则； 2.教学策略：联系法、对比法，启发法、练习法等,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA： Na+-K+-ATP酶 NCE：钠、钙双向交换,K,Na+,Ca 2+,强心苷作用机制示意图,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+ 中毒机制：酶活性抑制 30% 中毒（心律失常） 细胞内失K+ 最大复极电位 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制,强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶,【临床应用】,一、治疗CHF：各型心力衰竭 1.药理学基础； 2.适应症. 教学策略：分析说明,二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 教学策略：对比、说明、举例 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),【临床应用】,房扑,【用药方法】,一、全效量法： 二、每日恒量法：,讨论（三）,患者在连续服用地高辛的同时，为消除水肿给予氢氯噻嗪片25mg/次，2次/日，连续服用2W后，出现恶心、呕吐、乏力、室性期前收缩。 查体：颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，双侧下肢轻度水肿，肝大伴压痛。心电图显示室性期前收缩，二联律。 诊断：地高辛中毒。 问题：1.患者为什么会发生强心苷中毒？ 2.如何对中毒症状进行治疗？,【不良反应与注意事项】,1.强心苷用药特点决定； 2.强心苷不良反应的复杂性与危害性； 教学策略：临床现状引入 分析各不良反应症状、原因及特点 启发学生自己找到防治方法 制定防治方案,【不良反应与注意事项】,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。,【中毒救治】停药！,补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 利多卡因： 室性心动过速和室颤； 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。,1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml -停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,【中毒预防措施】,练习,患者李某，男性，58岁，以胸骨后疼痛和呼吸困难为主要症状入院。体格检查所见：肝增大，颈静脉充盈，下肢水肿。X线检查：心脏显著扩大，心胸比0.7。诊断：充血性心力衰竭。 Rp: 毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg1 缓慢静脉注射 50%葡萄糖 40ml 螺内酯片 20mg12片 用法：1片/次，3次/日,练习与答疑,患者李某，男性，58岁，以胸骨后疼痛和呼吸困难为主要症状入院。体格检查所见：肝增大，颈静脉充盈，下肢水肿。X线检查：心脏显著扩大，心胸比0.7。诊断：充血性心力衰竭。 Rp: 毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg1 缓慢静脉注射 50%葡萄糖 40ml 螺内酯片 20mg12片 用法：1片/次，3次/日,问题,毒毛旋花苷K 属于哪一类药物？为什么可以治疗心衰？用后病人症状可发生哪些改变？ 上述处方是否合理？为什么？你还能给出哪些治疗方案？ 螺内酯用药的目的是什么？如不用螺内酯病人可能出现哪些现象？,学法指导,强心苷学习记忆中的技巧 1.对比法； 2.归纳法-八三记忆法,利尿药(Diuretics),1.抗心衰作用 血容量 前负荷血管扩张 后负荷 （促钠，血管 内Ca2+） 2. 临床应用 轻度CHF：噻嗪类 ；急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯 教学策略：1.通过练习题答案，引出利尿药教学内容；,补充治疗,为消除水肿，选用以下药物进行治疗：氢氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明显增多及水肿开始消退时加服10%氯化钾10ml，3次/日，随后改为氢氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,二、非苷类正性肌力作用药,多巴酚丁胺 激动1-受体，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，应严格控制剂量和适应症，血压下降者不宜用；主要用于强心苷类治疗效果不好的严重心功能不全者,磷酸二酯酶抑制剂,米力农：抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正性肌力和扩血管外周阻力心输出量。 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等,抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性： AngII生成 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解 醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室 壁张力，肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,效应,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang ,肾素,糜酶,醛固酮,促生长 促心肌肥厚,ACEI,醛固酮受体,螺内酯,AT1受体 拮抗药,缓激肽,失活肽,NO,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,作用于RAS系统药物主要作用,抗血管增殖,抗生长,ACEI逆转重构肥厚的机制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含 量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos, c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖,AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点,不仅拮抗ACE途径产生的Ang，同样拮抗非 ACE 途径(食糜酶)产生的Ang； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）, 维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）, 伊白沙坦（irbesartan）,利尿药(Diuretics),1. Effects on CHF 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷 （促钠，血管 内Ca2+） 2. Clinical uses： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯,病例（续）,同时，为消除水肿，选用以下药物进行治疗：氢氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明显增多及水肿开始消退时加服10%氯化钾10ml，3次/日，随后改为氢氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,讨论（四）,氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制是什么？当尿量明显增多时为何减量并服用氯化钾？氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用有何意义？,血管扩张药,特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,血管扩张药,【抗心衰作用】 扩张V回心血量心脏前负荷肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,-Blocker,【作用与常用药物】 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） 上调受体，抗心律失常 卡维地洛兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,【用途】 用于心功能-级的患者，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意