课件：儿童哮喘治疗方案的选择.ppt

儿童哮喘治疗方案的选择,小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势 我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由1990年的0.91上升到2000年的1.941 南昌市城区014岁儿童哮喘2010年患病率为2.6，较2000年的1.19 、1990年的0.76%升高 2 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753 2 刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。,全球哮喘防治的创议（GINA）,1995年1月正式公布GINA方案；之后多次修订,哮喘控制的评估,按严重程度,按控制水平,间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续,控制 部分控制 未控制,GINA 2006,GINA 2005,宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!,2007年NAEPP的 专家组报告-3 (EPR-3) 强调哮喘控制,EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版 新指南更关注、强调哮喘的控制管理,NAEPP, National Heart, Lung, and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.,EPR-3与原有指南的不同点,推荐年龄分组情况： 0-4 岁 5-11 岁 12 岁 严重程度及控制情况的模块： 损伤 危险因素 评估严重程度 以进行初始治疗 评估控制情况以调整治疗（升级或降级）,评估严重程度通过以下2方面:,损伤情况 (现症) 症状的出现频度及严重程度 功能受限 (生活质量) 危险因素 (未来) 哮喘发作 (快速缓解药物使用情况) 肺功能恶化 (肺部发育) 药物不良反应,NAEPP Draft Report, ERP 2007,EPR-3, p38-80, 277-345,主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据,儿童哮喘危险度临床预测指数 (Asthma Prediction Index API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息,预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%； 预测指数阴性：95%不发展为哮喘。,改良哮喘预测指数 (mAPI),过去12个月内3 次持续24hrs以上的喘息急性发作 其中至少1次医生确认的急性发作 加上：,Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunuol. 2004;25:286-3100; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282-1287.,mAPI阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI阴性婴儿,14,治疗尚未被充分研究 需要初始治疗标准: 去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性 或 需要快速缓解药物治疗 2 天/周 持续 4 周 或 2 重症急性发作（半年内） 不会改变疾病的转归 需要考虑到已知风险的周期性,0-4岁儿童哮喘管理要点: EPR-3,0-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,哮喘严重程度分级,持续性,间歇性,轻度,中度,重度,严重程度评价因素,损伤情况,危险因素,推荐的初始治疗方案,发作 (频率、严重程度),2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,第1级,第2级,第3级,0-1/年,0,1-2次/月,3-4次/月,1次/周,无,轻度受限,部分受限,受限,2天/周,2天/周，非每日,每日,几次,建议短期口服激素治疗,半年2 次，需要口服激素治疗；或每年间断出现 4 喘息发作，症状持续 1 天。同时具有哮喘的高危因素,频度及严重程度可能随时间而不同 在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,EPR-3, p72, 307,间歇性哮喘,持续性哮喘: 每日用药 如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊 第2级治疗开始向医师咨询,每级均需要患者教育及环境控制,Step 1 推荐: SABA 必要时,Step 2 推荐: 低剂量ICS 可选: LTRA 色甘酸,Step 3 推荐: 中剂量ICS,Step 4 推荐: 中剂量ICS 及 LTRA 或LABA,Step 5 推荐: 高剂量ICS 及 LTRA 或LABA,Step 6 及 LTRA 或LABA 及 口服 糖皮质激素,评估控制,0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗 之前需了解 药物使用情 环境控制情况,降级治疗 (哮喘控制良好 达3个月),EPR-3, p291-296,5-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,EPR-3, p73, 308,肺功能,Step 2,相关年发作风险可能与 FEV有关,0-2/年, 2 /年,频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,2次/月,3-4次/月,1次/周 ，非每晚,每晚,发作间期FEV1 正常 FEV1 80% FEV1/FVC 85%,FEV1 80% FEV1/FVC 80%,FEV1=60% -80% FEV1/FVC=75%-80%,FEV1 60% FEV1/FVC 75%,Step 1,Step3 选中剂量 ICS,Step 3 or 4,哮喘严重程度分级,间歇性,持续性,轻度,中度,重度,症状,夜间觉醒,急性期应用SABA,日常生活受限,发作 (频率、严重程度),建议短期口服激素治疗,2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,2天/周,2天/周，非每日,每日,部分受限,几次,受限,轻度受限,无,间歇性哮喘,持续性哮喘: 每日用药 如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊 第3级治疗开始向医师咨询,每级均需要患者教育及环境控制,Step 1 推荐: SABA 必要时,Step 2 推荐: 低剂量ICS 可选: LTRA 色甘酸,Step 3 推荐: 中剂量ICS 或 低剂量 ICS+ LABA, LTRA, 茶碱,Step 4 推荐: 中剂量 ICS+LABA 可选: 中剂量ICS+ LTRA, 或 茶碱,Step 5 推荐: 高剂量ICS + LABA 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱 及 推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗,Step 6 推荐: 高剂量ICS+ LABA + 口服激素 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱+ 口服激素 及 推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗,评估控制,5-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗前 需了解药物 使用情况， 环境控制情况,降级治疗 (哮喘控制良好 达3个月),EPR-3, p291-296,阶梯治疗,首选药物原则: 在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案 Step2,Step3首选ICS治疗 根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著增加呼气峰流速,Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50 普米克令舒用法用量详见说明书,一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。 研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著减少 哮喘发作次数,Szefler SJ. Et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50,研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P 0.05).,哮喘急性发作期的治疗原则,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有 一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次。,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,2008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,* 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & 即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究 80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德 快速有效控制哮喘急性发作,结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1小时即能有效改善患者肺指数、 呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,高剂量雾化吸入布地奈德 治疗哮喘急性发作优于全身激素,START研究： 使用布地奈德5年，儿童身高发育未受影响,Pedersen S,Pauwels R,Busse W,et al.ATS.2004.Abstracts.A37.,年龄515岁*,NS,NS,按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA)功能无明显影响,Zhan JY et al. Influence of Nebulized Corticosteroid on Hypothalamic -Pituitary -Adrenal Axis in Children with Asthma J Appl Clin Pediatr 2009;24:1244-6,血清皮质醇浓度（nmol/L）,各组间 P=NS,健康对照组 n=30,0,100,150,250,300,50,200,治疗前,治疗6周后,布地奈德 0.5mg bid 治疗组n=30,按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA)功能无明显影响,Zhan JY et al. Influence of Nebulized Corticosteroid on Hypothalamic -Pituitary -Adrenal Axis in Children with Asthma J Appl Clin Pediatr 2009;24:1244-6,治疗组n=30,布地奈德0.5mg bid*6周 布地奈德0.5mg bid*6周 后改为 0.5mg qd,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素5,瑞典99%孕妇 （1995-1997）,两组无显著统计学差异,先天畸形发生率,统计调查,1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。 孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性.,Silverman M, et al. Outcome of pregnancy in a randomized controlled study of patients with asthma exposed to budesonide, Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:566570 Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:392-395,长期管理,确定当期治疗级别 控制情况评估 未控制 有无诊断问题 了解吸入技术掌握情况及依从性 评估及处理症状加重的因素(环境, 合并症) 升级治疗 药物自我管理行动计划 考虑到过敏问题 如果控制良好, 继续随访以确保长期控制治疗，同时维持使用最小剂量药物,哮喘控制,询问病人 是否因为哮喘症状而在夜间或清晨醒来? 是否比平时吸入更多的急性期缓解药物? 是否需要紧急援助? (诊所,急诊室,等) 是否正常参加日常活动或所期望的活动? 诱发喘息的刺激物是什么? (如何避免?),EPR-3, Page 78,0-4岁哮喘控制情况及治疗方案的选择,EPR-3, p75, 309,EPR-3, p76, 310,5-11岁哮喘控制情况及治疗方案的选择,根据哮喘控制情况推荐的治疗方案,升级治疗前注意依从性及环境控制情况,MIST研究,在反复喘息、哮喘预测指数阳性，去年至少发作1次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效： 评估疗效的指标-发作时应用全身激素治疗(危险因素),Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011,MIST 是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较的研究,MIST研究剂量对照,Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011,急性发作后 泼尼松龙干预治疗的患者比例对照,Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011,呼吸道疾