儿童慢性咳嗽ppt课件.ppt

儿童慢性咳嗽,交大一附院儿科 丁 玎,概 述,咳嗽尤其慢性咳嗽是家长和医生关注的焦点 占儿科门诊就诊主诉的6070% 平均年龄10岁的健康儿童1日中约有10次左右咳嗽 有4.8%10.4%的儿童患有大于3周的持续性咳嗽 儿童慢性咳嗽的及时、正确诊断率有待提高,儿童咳嗽定义,急性咳嗽： 咳嗽持续时间4周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中华医学会儿科学分会呼吸学组，2007）,咳嗽性质的分类,根据咳嗽性质分类有利于指导临床用药 干咳 湿咳 ACCP指南认为 儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗 儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗,咳嗽病因的分类,特异性咳嗽,咳嗽只是一个表现 有伴随症状和体征 咳痰：呼吸道炎症 呼气性呼吸困难：哮喘 缺氧紫绀：先心病 咯血：肺含铁 治疗原发病,非特异性咳嗽,咳嗽为主要或唯一表现 胸部X片未见异常 临床上主要类型,儿童慢性咳嗽与成人不同,儿童气道、呼吸肌、胸廓结构、呼吸咳嗽反射和呼吸控制处于不断发育完善中 儿童呼吸道免疫功能不同于成人 儿童呼吸疾病的类型也明显不同于成人 儿童对药物的治疗反应不同于成人 儿童咳嗽往往通过父母感知并表述 儿童慢性咳嗽的病因及处理与成人有一定的差异,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,2006年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽临床循证实践指南,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,特异性慢性咳嗽诊断的提示（伴随症状和体征）,特异性咳嗽进一步检查的方法,非特异性咳嗽的病因构成,成 人,上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎,儿 童,上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 呼吸道感染和感染后咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中华医学会儿科学分会呼吸学组，2007）,非特异性咳嗽的病因构成,成 人,上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎,儿 童,咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 呼吸道感染和感染后咳嗽,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 （中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组，2012）,咳嗽变异性哮喘CVA（41.95%）,年龄 学龄前期和学龄期 发病机制 轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣 咳嗽受体敏感性增加 临床特征 干咳或有少量痰液 夜间、清晨发作，运动、遇冷空气后加重 无感染征象或经过较长抗生素治疗无效 肺通气功能正常 支气管激发试验提示气道高反应性 支气管扩张剂诊断性治疗症状明显缓解 过敏原检测阳性 有过敏史，家族史中过敏性疾病阳性,治 疗 吸入支气管扩张剂+激素治疗1周改善 吸入支气管扩张剂+激素治疗2周效果不好，重新评估 吸入激素治疗68周 早期使用吸入激素可以改善预后,上气道咳嗽综合征UACS（24.71%）,定义 鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起，既往诊断鼻后滴漏综合征。 临床特征 慢性咳嗽伴或不伴有咳痰 咽部症状很突出，咽干、异物感、反复清咽、咽喉壁黏液附着感 清晨、白天或体位改变时严重 咽后壁粘液附着、滤泡明显增生、呈鹅卵石样 鼻窦炎患儿鼻窦区有压痛，影像学有相应改变,治疗 针对原发病 过敏性鼻炎：抗组胺药+减充血剂 白三烯受体拮抗剂 鼻用糖皮质激素 慢性鼻窦炎：常合并过敏性鼻炎 抗生素治疗46周 鼻腔灌洗 减充血剂（1周内） 腺样体肥大：手术切除,呼吸道感染和感染后咳嗽PIC（21.73%）,年龄 婴幼儿和学龄前期儿童 病原体 百日咳、肺结核、病毒、肺炎支原体、衣原体 发病机制 感染导致气道上皮的完整性受到破坏 粘膜下神经末梢暴露对各种刺激敏感性增高 持续的气道炎症伴暂时的气道高反应性（13周） 临床特征 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰（脓痰粘痰） 胸部X片无异常 肺通气功能正常 咳嗽具有自限性（8周考虑其他诊断）,治疗 呼吸道感染 合理抗感染治疗 感染后咳嗽 停用抗生素 观察随访 严重病例 吸入支气管扩张剂 吸入激素 抗组胺药 白三烯受体拮抗剂,胃食管反流性咳嗽GERC（0.62%）,年龄： 婴幼儿期 临床特征： 阵发性，剧咳， 多发生于夜间、饮食后 伴随窒息、心动过缓 长期喂养困难导致生长发育迟滞 24h食管pH值监测（pH4，反流持续时间5min） 胃镜证明存在侵蚀性食管炎 治疗 改变饮食和体位 抑酸剂（H2受体拮抗剂）+促胃动力药物（多潘立酮） 24周起效，咳嗽消失后巩固3个月停药 手术治疗 治疗有效确诊,慢性咳嗽的其他病因,嗜酸粒细胞性支气管炎 慢性刺激性咳嗽 支气管扩张剂治疗无效 痰液中嗜酸性粒细胞相对百分率3% 激素治疗1周有效，疗程8周4个月 先天性心肺疾病 婴幼儿，尤其是婴儿多见 气管软化、气管狭窄、血管畸形 伴有喘鸣，反复发生感染 支气管镜检查、胸部CT支气管三维重建 已有病例：先天性食管扩张、咽喉部肿瘤、血管瘤、气管软化、漏斗胸、先心病,心因性咳嗽 年长儿日间响亮干咳，专注于某事或夜间休息时消失 常伴有焦虑症状 除外抽动症，不伴有器质性疾病 行为干预或心理治疗改善后确诊 支气管异物 幼儿期 异物吸入史 异物进入支气管后无咳嗽 支气管镜明确诊断并取出异物 药物诱发性咳嗽 ACEI类降压药（慢性持续性干咳，卧位加重） 肾上腺受体阻滞剂（引起气道高反应性） 耳源性咳嗽：中耳病变刺激迷走神经耳支（24%），少见,常见病因的伴随征象及发作时相,儿童咳嗽的症状特点,间断性干咳-衣原体感染 犬吠样咳嗽-上呼吸道阻塞（如哮吼、气管发育不良、习惯性咳嗽等） 阵发性痉咳伴吼声-百日咳和副百日咳 雁鸣样咳-心因性咳嗽 金属样咳-气管压缩（血管环、纵膈肿块等）,儿童慢性咳嗽的病史提示,季节性发作-过敏性、反应性气道疾病 喂养时发生-食道支气管瘘、GER 运动后加重-反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失-心因性 晨起加重伴脓痰-UACS 个人或家族史-反应性气道疾病 药物治疗反应-支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病,儿童慢性咳嗽诊断思路,完整正确的病史采集与体格检查 根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗（CVA UACS PIC） 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查,儿童慢性咳嗽诊断程序,病史和查体 胸片和/或肺通气检查,提示特异性病因,特异性 慢性咳嗽,未见异常,诊断性治疗，随访，观察: CVA,UACS,PIC,有效,确诊,考虑UACS 耳鼻喉就诊,考虑PIC 观察，相应检查,考虑CVA 支气管激发,治疗,有效,无效,无效,胸部和鼻窦部的CT, 支气管镜, 24小时食道pH值监测, 过敏情况检测, 诱导痰检查等,明确诊断与治疗,儿童慢性咳嗽的治疗原则,明确病因，针对病因治疗 诊断性治疗有助于确定病因 如果经治疗没有缓解，应重新评估 强调治疗后随访和再评估，即：观察（watch）、等待（wait）和 随访（review） 咳嗽伴有痰，应使用祛痰药物，不主张镇咳 2岁以内婴儿禁用异丙嗪作为镇咳药 应该关注与重视患儿父母的期望,儿童慢性咳嗽常用药物,注：许多感冒药和止咳药物为复合制剂，含有止咳药和抗组胺药。,常用镇咳祛痰药物,镇咳药物： 中枢镇咳药：依赖性：可待因、福尔可定 非依赖性：右美沙芬 周围性镇咳药：莫吉司坦 双重作用镇咳药：苯丙哌林 祛痰药物： 恶心性祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸 复合制剂： 临床上使用的药物有的为单一制剂，但更多为复合制剂，其成分有所不同，侧重点有一定差异，应根据