糖尿病肾病预防攻略.pptx

糖尿病肾病预防攻略,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,肾脏基本知识,肾脏的结构 肾脏的功能,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,我国30省市住院糖尿病患者肾脏并发症,中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析中国糖尿病杂志2003 年第11 卷第4 期232-237,（回顾性分析1991 年1 月1 日至2000 年12 月31 日期间在全国30 个 省、市、自治区医院内分泌科住院的T 1DM 及T 2DM 患者24 496 例）,中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组结果,糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加,Diabetes Care 26:23922399, 2003,糖尿病是导致ESRD的主要原因,糖尿病,患者数（千）,每百万人口中患病率,多囊肾,肾小球肾炎,高血压,604,Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States,终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD),大量蛋白DKD进展为ESRD速度为其他肾脏病变14倍,DKD患病率随糖尿病病程延长增加,1.陆美琪，朱林，陈家伟，等. 江苏省徐州市5000 例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查. 江苏临床医学杂志，1999，3 (1)；89-91 2.Kidney Int 63:225232, 2003,病程5年内,病程5-10年,病程11-19,病程20 年者,诊断初期,糖尿病诊断10年后,英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2,中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率1,20年以上糖尿病ESRD40.8/1000人,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,糖尿病引起的慢性肾病，包括GFR30mg/g持续超过3个月,糖尿病肾病 Diabetic Kidney Disease,糖尿病肾病可分为五期,期为肾小球高滤过期； 期为间断性微量白蛋白尿； 期为持续性微量白蛋白尿期； 期为临床蛋白尿期； 期为肾功能衰竭期。,糖尿病肾病早期,表1 慢性肾脏病的分期 （定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）,糖尿病肾病期：肾小球高滤过期,肾脏肥大，GFR增加 尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加 血压正常 胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 没有病理组织学的损害,糖尿病肾病期：间断白蛋白尿期,GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加,糖尿病肾病期：早期糖尿病肾病,固定的微量白蛋白尿（尿AER30mg/24h或20g/min） GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（140/90mmHg），夜间血压不降 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽,小动脉壁玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废,糖尿病肾病期：临床糖尿病肾病期,大量白蛋白尿，尿AER300mg/24h或蛋白尿500mg/24h，肾病综合症水平的蛋白尿 GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退 血压升高，明显高血压 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化,糖尿病肾病期：终末期肾功能衰竭,肾脏滤过功能进行性下降，GFR多10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少。 伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。 病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。 肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废。,糖尿病肾病诊断,1. 考虑DKD可能： 糖尿病视网膜病变（DR）合并微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 10年以上1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿 糖尿病视网膜病变合并CKD 符合一条应考虑DKD 2. 以下情况应考虑其他原因的慢性肾脏病变 不合并DR；短期内肾功能急剧下降；持续难控制高血压； 肾病综合征；尿沉渣管型尿；其他系统疾病症状；ACEI/ARB治疗2-3月血肌酐升高超过30%,一级预防： 人群：非选择性预防 目的：阻止高危人群糖尿病发生 要点：早期发现、早期治疗 纠正早期糖代谢紊乱（IGT、IFG）；,糖尿病肾病的“三级预防”,既往有妊娠糖尿病的妇女或/和曾经分娩过巨大胎儿的妇女, PCOS,巨大生活压力,多食,缺乏体力活动,肥胖,年龄40岁,有糖尿病家族史,糖尿病高危人群,2030版中国2型糖尿病防治指南,二级预防： 人群：糖尿病人群及糖尿病肾病高危人群（有糖尿病肾病家族史、合并代谢综合征等） 目的：防止尿微量白蛋白出现及进展 要点：确诊糖尿病即筛查尿微量白蛋白（尿白蛋白/肌酐） 至少每年筛查一次 饮食、运动、戒烟 控制高血压（140/80mmHg，年轻患者130/80） 纠正血脂紊乱 改善微循环及其他药物治疗,糖尿病肾病的“三级预防”,三级预防： 人群：已经确诊的糖尿病肾病患者 目的：预防肾功能不全进展 要点：最大限度减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量,糖尿病肾病的“三级预防”,ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议,一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展 将血糖控制在最佳水平（HbA1c小于7%） 将血压控制在最佳水平,筛查建议： UAE监测: 2型糖尿病: 从诊断糖尿病开始每年监测 1型糖尿病: 从诊断糖尿病5年后开始，每年监测 血肌酐监测： 所有成人糖尿病患者，不论UAE 水平，至少每年一次,Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61,中国2007糖尿病指南糖尿病肾病筛查,早期发现糖尿病肾病-尿微量白蛋白监测,尿微量白蛋白/肌酐： 出现在1型糖尿病患者DN 发生的最早期 是2型糖尿病患者DN 发展的重要标记物 尿微量白蛋白/肌酐 早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN 的非侵袭性方法中的“黄金标准”,Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61,ADA糖尿病肾病分期（根据UAE ),Diabetes Care 28:176188, 2005,*随机尿样 总蛋白尿的测定（500 mg/24 h or430 mg/l随机尿样分析 ）也能用来定义该期,UAE：尿蛋白排泄率 CVD：心血管疾病 GFR:肾小球率过滤,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,糖尿病肾病的防治措施,控制高血糖 治疗高血压 饮食疗法 保护肾功能（包括减肥、戒烟、纠正血脂紊乱等）,控制高血糖是防治糖尿病肾病的首要和根本措施,选择肾脏安全的降糖药疾病所需,选择肾脏安全的降糖药，降糖更安心,糖尿病患病率与日俱增 老年糖尿病患者比率增加 糖尿病心脑肾并发症多见，其中 糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加 糖尿病肾病患病率随糖尿病病程延长增加,糖适平肾安全性最高的磺脲类降糖药,100%,5%,50%,6070%,6575%,氯磺丙脲,格列吡嗪,格列齐特,格列本脲,格列喹酮,格列喹酮 代谢产物仅有5%经肾脏排泄肾脏排泄率低，不损伤肾功能,磺脲类降糖药肾脏排泄率对比,A组：24小时尿白蛋白30300mg，n=220； B组：24小时尿白蛋白300mg，n=101； C组：肾功能不全，血肌酐130mol/L450mol/L，n=88,糖适平不增加肾功能不全患者的肾脏负担,治疗前后血肌酐无明显变化，24小时尿白蛋白水平呈下降趋势,24h尿白蛋白（mg/24h）,糖适平适用于肾功能不全患者,WHO推荐 糖适平为轻到中度肾功能不全患者首选磺脲类降糖药,格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积 临床证据显示：格列喹酮可有效且安全地用于肾病患者，以及暂无肾功能指标恶化证据的患者或有症状性低血糖的患者 糖适平 适用于糖尿病肾病到期,糖适平单药治疗，全面降糖,王杨天，赵明，王燕燕等. 糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析. 实用糖尿病杂志. 2007. 3（1）：35-37,（回顾性研究： n=87，格列喹酮(糖适平)单药治疗2型糖尿病前后 空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）值变化）,空腹血糖(mmol/L),餐后2h血糖(mmol/L),HbA1C(%),糖适平适用于中老年糖尿病患者,欧洲2型糖尿病政策组及美国糖尿病学会建议： 老年患者应该停用长效磺脲类药物 中老年患者应选用短效磺脲类降糖药,目录,肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能） 糖尿病肾病的流行病学情况 糖尿病肾病的预防 糖尿病肾病的治疗 新的欧洲高血压治疗指南分析,1. 严格控制血