胰头占位早期诊断ppt课件.ppt

胰腺癌的早期诊断,1,2,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90) 全身各种癌肿14 消化道恶性肿瘤810 发病率达6.1/10万 居恶性肿瘤发病率的第 6 位 发病年龄以4565岁最为多见 男:女 国外为1.3:1，国内为1.8:1,3,胰腺癌诊治的现状与困境,发病率逐年上升 具有早期转移的生物学特征 早期诊断困难，手术切除率仅为20 预后极差，平均中位生存时间仅为6个月， 5年总体生存率1%,4,胰腺癌流行病学-死亡率,我国胰腺癌调整病死率1.3/10万 -男性为1.54/10万 -女性为1.08/10万 死亡率最高为上海市1.54/10万 死亡率最低为湖南省0.43/10万,5,胰腺癌5年生存率大约在1%-2% 胰腺癌占癌死亡率 美国 第四位 日本 第五位 欧洲 第六位,胰腺癌流行病学-死亡率,6,中国胰腺癌的发病趋势,中华内科杂志.2005;44(7):509-513,1990-2000年全国疾病监测系统胰腺癌死亡水平,7,胰腺癌早期诊断困难,西方25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部症状,约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊 国内有50%以上在外院被误诊为胃肠或肝胆疾病,误诊达 3-6 个月 早期胰腺癌的发现率5%,8,早期胰腺癌的定义,早期胰腺癌:早期胰腺癌是指肿瘤直径2,且局限于胰实质内,无胰腺外浸润及淋巴结转移,早期胰腺癌相当于分期1期 肿瘤直径称小胰腺癌，肿瘤直径的微小胰腺癌,9,早期胰腺癌发现的意义,胰腺癌的总体切除率约10%，根治术后5 年生存率17-35% 小胰腺癌患者，术后年生存率为19%-41% ，微小胰腺癌，多无胰实质浸润，无淋巴转移及血管神经受累，术后年生存率可达到100% 胰腺癌的早期诊断是提高胰腺癌治疗效果的关键措施之一,J of Gastroenterology and Hepatology,2005,20(3):1591-1598.,10,早期胰腺癌的诊断 提高切除率和生存率的有效途径,Washington University Pancreas Cancer Database,2007,11,目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 现实目标是发现小胰癌,提高早期胰腺癌诊断率的途径,12,胰腺癌普查和分级预警,胰腺癌的发病率低于10/10 万，从经济效益比来看，不适于在普通人群中开展大规模的普查工作 监测早期胰腺癌，对胰腺癌高危人群分级预警,13,长期吸烟 饮食结构：高蛋白饮食、高碳水化合物 环境因素：如-萘胺和联苯胺 遗传因素：胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 突发糖尿病 慢性胰腺炎，尤其是慢性钙化性胰腺炎 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群,加强对胰腺癌高危人群的监测,14,40岁以上有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌，嗜烟者更应高度重视： （1）不明原因的梗阻性黄疸 （2）近期出现无法解释的体重下降10 （3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛 （4）近期出现模糊不清，不能解释的消化不良症状，内镜检查正常 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖 （6）突发无法解释的脂肪泻 （7）自发性胰腺炎的发作 （8）胰腺良性肿瘤，如导管内乳头状黏液瘤、胰腺囊肿等,王成锋，等国际外科学杂志2007，34(9):584-587,15,如何提高早期胰腺癌诊断率？,16,常规的诊断方法,17,体表B超,胰腺局部肿大和低回声，胰管改变多呈边缘光滑的扩张，B-US阳性率80%,18,超是首选的诊断方法,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性分别达到80%-98%和80%-95.9% 超引导下的穿刺活检,可以提高胰腺癌的诊断率 ,诊断敏感性为91 5%,特异性为100%,准确性为92 6%,19,超声造影（ultrasoniccontrast）,通过静脉注射超声造影剂（ultrasound contrast agent ，UCA）来增强人体的血流散射信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息,声诺维（Sonovue）：第二代微气泡造影剂，含高密度的惰性气体六氟化锍，外膜薄而柔软，稳定性好，在低声压的作用下，脏器内微气泡振而不破，能产生较强的谐波信号，获取较低噪声的实时谐波图像，有利于有较长时间扫描各个切面，得到实时灰阶灌注成像,20,实时动态灌注显像，避免时间取样误差和呼吸影响 空间分辨力高，可探测微小病灶（1cm的肿瘤）的显示率，最小显示病灶只为0.3cm，操作简便，可重复性好 纯血池造影，显示组织微循环灌注信息，目前能够实时显示组织微循环血流的最佳、最灵敏的影像学技术 造影剂使用剂量小，无须皮试，无X线辐射和肝肾毒性，安全可靠,超声造影（ultrasoniccontrast）,21,超声造影（ultrasoniccontrast）,22,内镜超声 (Endoscopic Ultrasongraphy, EUS),检测胰腺肿块最敏感方法,诊断胰腺癌敏感性、特异性都很高 不受肠道气体干扰,而且探头离胰腺更近,显示也更加清晰 正确评估胰腺癌的分期 淋巴结良恶性鉴别的正确率为64%-72%,23,Endoscopic ultrasonography， EUS,24,Endoscopic ultrasonography，EUS,25,EUS对小胰癌的诊断正确率均优于US 、ERCP 、CT和血管造影。,(Endoscopic Ultrasongraphy, EUS),26,EUS：慢性胰腺炎和胆管结石,Endoscopic ultrasonography, EUS,27,Endoscopic ultrasonography, EUS,EUS：正常胰腺,28,EUS：非均质性低回声边界不规则的类圆形、斑点片、结节状图像。 胃十二指肠紧贴胰腺，EUS可以观察整个腺体。可以用于胰腺癌分期 。,EUS：胰腺癌,29,Endoscopic Ultrasound Fine needle aspiration (FNA) Biopsy,30,Endoscopic Ultrasound Fine needle aspiration (FNA) Biopsy,31,小胰腺癌诊断率最高的方法 EUS可以发现CT未发现的小肿瘤进行EUS下穿刺 有产生胰腺炎可能性，但较小,Gut 2000;46:244-249,EUS-FNA,32,在开始化疗或放疗前，细针穿刺可以提供必要的组织学诊断 对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行FNA，因为不改变治疗方案,EUS-FNA,33,胰腺癌最常用的诊断方法之一 早期胰腺癌引起胰腺轮廓外形变化不明显, 应注意胰腺癌的间接征象，如胰腺钩突饱满、胰管扩张、肝内外胆管扩张、胆囊增大、胰体、胰尾萎缩 胰腺癌相对胰腺组织来说是乏血管肿瘤,动态CT上呈低密度影，强化扫描呈均匀或不均匀低密度影，与正常胰腺对比良好,CT,34,CT,常规CT诊断小胰癌的敏感性为27%-64.5% 薄层动态CT可检出2.0cm的胰腺癌 新一代螺旋CT(Spiral CT)快速连续扫描可提高显像清晰度及诊断灵敏度，可检出1.0cm大小的小胰腺癌 早期胰腺癌的诊断正确率78%,正确预测不能切除肿瘤为91%，血管受侵为88%,35,36,三维血管成像(Three-dimensional Spiral CT Angiography),37,胰头癌包绕SMA,38,胰腺癌即使在早期,便已经有3040%的胰腺癌累及血管,侵犯胰周组织,甚至转移 三维血管重建在评价胰腺癌血管受累方面甚至优于血管造影,三维血管成像(Three-dimensional Spiral CT Angiography),39,三维血管成像 肿瘤分期、血管侵润、肝脏转移精确评估 难以发现2cm肿瘤 不可切除预测准确率90%-100% 可切除预测准确率76%-90%,40,磁共振成像技术（MRI）,胰腺癌T1加权像多为低信号，T2为略高信号，易与正常胰腺区别 动态增强MRI正常胰腺被强化，更易发现少血管的小胰癌 判断淋巴结转移有困难 怀疑胰腺癌的初始检查等同于CT,41,MRCP,利用液体具有长T2弛豫值的特性，采用回波技术、数据采集、影像处理等技术，使胰胆管内的液体成分显像 MRCP表现：胰管梗阻，梗阻远端胰管正常但近端扩张，肿瘤位于胰头时可表现为双管症 MRCP:胰管扩张准确率为87%-100%,胰管狭窄准确率为78%,42,胰头癌T1WI,43,胰头癌T2WI,44,MRCP：胰头癌侵犯胆总管,45,慢性胰腺炎胰头包块T1WI,46,慢性胰腺炎胰头包块T2WI,47,慢性胰腺炎MRCP,48,PET-CT,探测18F湮灭辐射后发射的射线, 获得18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）在体内的分布影像, 反映体内葡萄糖代谢的状态和水平 功能学半定量检测,49,PET-CT在胰腺癌中的诊断价值,胰腺癌诊断：灵敏度91.11%，特异度41.67%，诊断正确率87.72% 对胰腺癌原发病灶和远处转移灶诊断的敏感性明显高于常规的影像学方法，对局部淋巴结转移的诊断较差 特异度偏低，阴性预测值偏低，慢性炎症与恶性肿瘤的鉴别仍较困难,J Gastrointest Surg，2005，9(1)：2229.,50,胰头癌伴肝转移,51,胰头癌？,52,ERCP,目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法 胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张等 造影剂外渗、排空延迟、不显影等 胰腺癌早期诊断的敏感性为90%-100%,能发现1cm的微小胰癌 疑诊为胰腺癌而常规ERCP检查阴性者,具有确诊价值,53,ERCP,54,ERCP：正常胰腺和慢性胰腺炎,ERCP,55,ERCP,胰腺占位,56,ERCP在胰腺癌早期诊断的进展,利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查 利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行癌基因突变及肿瘤标记物检测,57,ERCP-胰液细胞学检测,胰腺癌的诊断正确率100。既能从影像学角度发现小的占位性病变，又可收集胰液细胞学、癌标记物及基因检测，术前确诊小胰癌、微小胰癌最佳的方法。,临床内科杂志，2005；22（6）：397-399,58,胰管细胞刷取法,ERCP 置入外套管 置入细胞刷 病变处反复刷 涂片 细胞刷退出,59,胰管细胞刷取法,中华消化内镜杂志.2001；18（5）：273-275,胰管刷检细胞检查总阳性率55.6%（15/27） 诊断胰腺癌的特异性100%，敏感性65.2% 与ERCP相结合诊断正确率100%,60,正常胰管刷检细胞 （1020）,胰腺癌胰管刷检细胞（1020）,胰管细胞刷取法,61,胰管内超声（Intraductal Ultrasonography of Pancreas， IDUS ）,IDUS探头有二种类型： (1)30MHz高频率探头主要用于显示1cm主胰管肿瘤，直3cm的囊性病变以及2cm的胰实质内病变。 IDUS诊断胰腺癌的敏感性为100%，特异性82%，准确率为81%。,62,IDUS,63,经口胰管镜(Peroral pancreatoscope ， PPs),早期胰腺癌的可能:胰管壁粗糙、发红、质脆、表面血管扭曲扩张,不规则隆起以及胰管变形、狭窄、阻塞等 常规取活检确诊并与慢性胰腺炎鉴别,64,PPs,直接观察胰管病变胰管内,收集胰液、脱落细胞、活检 局限于胰管上皮层尚未侵及胰腺突质的原位癌,PPs是目前最有价值的诊断手段 临床疑诊早期胰腺癌,常规影像等检查不能明确诊断者,PPs为其适应症 受价格、技术的制约，目前尚未普遍应用,65,影像学诊断评价,B超、螺旋CT、MRI及MRCP、ERCP等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%,但对直径1cm的微小胰腺癌却不令人满意。,66,EUS的诊断灵敏性大大提高，可检出直径1cm的微小胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查, 其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。,影像学诊断评价,67,胰腺癌的肿瘤标志物,68,肿瘤相关抗原 激素 酶及免疫球蛋白 核酸类,69,胰腺癌的肿瘤标志物,胰腺癌尚无特异性肿瘤标志物,70,血清CA199绝对值提高到70u/ml,* 鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人,71,血清CA199 CA199仍是应用最多的标志物，但缺乏敏感性和特异性，难与胰腺炎、胆管炎和其他恶性肿瘤鉴别 可切除胰腺癌中仅有65%升高,72,CEA:血清阳性率5060，特异性不高，对早期胰腺癌诊断作用不大 CA50:血清阳性率50%,约1O的胰腺癌患者不产生CA19-9，仅产生CA50，可部分弥补CA19-9的假阴性结果 CA242:CA199相比，敏感性稍差而特异性较高,在良性肝胆胰疾病中升高不如CA19-9明显,73,DU-PAN-2:人胰癌细胞所制备的单克隆IgM抗体,对胰癌组织作组织化学染色100阳性，胰腺癌血清阳性率为81.35 胰胚抗原（POA)：胰腺癌血清阳性率为71.8，慢性胰腺炎和其他消化道肿瘤也有较高的阳性率,74,K-ras基因突变率,75,胰腺癌肿瘤标志物评价,尚没有一种血清学标志物检测有足够的敏感性和特异性以进行筛选、发现早期病例 联