心肌病最新进展ppt课件.ppt

心肌病 （Cardiomyopathy）,1,1995年WHO 心肌病分类,心脏分子遗传学迅速发展,2,心肌病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张。 病因多种多样，但遗传性很常见。 心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分，最终导致心力衰竭或死亡,定 义, 2006 ACC/AHA,3,分 类,原发性心肌病：仅局限在心肌 继发性心肌病：心肌的病变是全身多脏 器病变的一部分。,心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如瓣膜病、高血压、冠心病引起的心肌病变。不主张使用缺血性心肌病。,4,原发性心肌病分类,遗传性心肌病：,肥厚性心肌病 致心律失常性右室心肌病/发育不全 左室致密化不全 原发心肌糖原储积症 心脏传导系统缺陷 线粒体肌病和离子通道病,混合型心肌病：,扩张型心肌病和原发限制型心肌病,（主要非遗传因素）,获得性心肌病：,炎症性心肌病 应激性心肌病 围产期心肌病 心动过速心肌病 酒精性心肌病,5,继发性心肌病分类,侵润性疾病：淀粉样变性 蓄积性疾病：血色素沉着症 中毒性疾病：药物、重金属、化学物质 心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症 炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病 内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢 端肥大症 心面综合征：Noonan综合征、着色斑病 神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良 营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病 自身免疫性疾病/胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬 皮病、结节性多动脉炎 电解质平衡紊乱 癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰 胺、辐射,6,新分类特点,从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制 首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病， 长QT综合征和Brugada综合征等。 单纯解剖形态学 全面理解发病机制 理顺心肌病于其他心脏病之间的关系, 2006 ACC/AHA,7,扩张型心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌病（RCM） 未定型心肌病,原发性心肌病,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,8,病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。,中国心肌病分类,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,9,心肌病诊断与治疗建议,本建议的两个特点： 注重心肌病的病因诊断 针对病因的探索性治疗,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,10,扩 张 型 心 肌 病,Dilated Cardiomyopathy (DCM),11,概述,扩张型心肌病（DCH）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。 DCH导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。,12,特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。 室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓,13,细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维 溶解消失、线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形,病 理,14,流 行 病 学,发 病 率： 年5-8/10万 好发人群： 黑人和男子多发， 是白人和女子的3倍以上 发病年龄： 20-60岁,15,病因和分类,1特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50% 2家族遗传性DCM：DCM中有30%50%有基因突变和家族遗传背景 3继发性DCM：参考Weigner和Morgan分析DCM病因，结合国人资料，常见类型：,16,发病机制,DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关 ，抗ANT抗体、抗1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体抗体等被公认为是免疫学标志物 DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关,17,临床表现,症状 左心功能不全表现 呼吸困难 咳嗽，咳痰，咯血 乏力，疲劳，头昏，心慌 少尿和肾功不全表现 右心功能不全表现 消化道症状,肺部湿咯音 心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马率，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大,18,临 床 特 征,心力衰竭 心律失常：是猝死的主要原因 血栓栓塞,19,实验室检查,胸部X线：心影明显增大，肺淤血 心 电 图 ：心律失常、异常Q波、低电压 超声心动图：心腔扩大、室壁薄、运动弱、收缩功能降低、附壁血栓-主要确诊手段 心导管及造影 心内膜心肌活检：确诊但目前很少应用；心肌细胞肥大，变性，间质纤维化,20,21,典型超声表现： 全心增大，左室为主 室壁运动普遍减低 心功能降低 常继发二尖瓣、三尖瓣反流,22,左房、室增大,LV,LA,23,左室收缩功能减低,二尖瓣返流*,24,25,26,诊 断,诊断要点: 心脏扩大 原因不明的心律失常 心力衰竭 超声心动图的相对特征性表现 心内膜心肌活检提示多种病理变化组合,27,临床诊断,在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因,DCM的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内径 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分数(LVEF)45%和(或)左心室缩短速率(FS)25%,28,临床诊断-强调病因诊断,1特发性DCM的诊断：符合扩张型心肌病的诊断标准，排除任何引起继发性心肌病的原因 2家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者 3继发性DCM的诊断：继发性心肌病特指心肌病变是全身系统疾病的一部分，心脏受累的程度和频度变化很大,29,临床常见的继发性DCM,感染/免疫性DCM： 符合DCM的诊断标准；有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等 酒精性心肌病诊断标准： 符合DCM的诊断标准； 长期过量饮酒（WHO标准：女性40 克/天，男性80 克/天，饮酒5年以上）； 既往无其他心脏病病史； 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价,30,临床常见的继发性DCM,围产期心肌病诊断标准： 符合扩张型心肌病的诊断标准；妊娠最后1个月或产后5个月发病 心动过速DCM的诊断： 符合DCM的诊断标准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关,31,鉴别诊断,应与各种原因引起的心室扩大为表现的疾病相鉴别如 冠心病，特别是缺血性心肌病 高血压性心肌病 风湿性瓣膜病 先天性心脏病 病毒性心肌炎,32,治 疗,33,治疗目标,阻止基础病因介导的心肌损害 有效的控制心力衰竭和心律失常 预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率,34,病因治疗,不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格戒酒、改变不良的生活方式等 有些DCM类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，本建议将其治疗方法放在探索性治疗中,35,心肌病针对病因的探索性治疗,改变不良的生活方式： 酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要的治疗原则 围产期心肌病是一种异质性心肌病，大多数患者预后良好，但也有部分患者表现为DCM难治性心力衰竭,36,其他探索性治疗,黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治疗 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能成为心肌病的基因治疗方法 骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患者心功能。（2001年首次报道） 基因治疗：近几年实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，改善心功能和延长其寿命。基因治疗探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法,37,药物治疗,国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,38,早期阶段,在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要,39,表1 常用-受体阻滞剂的参考剂量,40,表2 常用ACEI的参考剂量,41,中期阶段,在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 -受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息心率不55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗,42,晚期阶段,在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物35天，推荐剂量为多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力农50g/kg负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,43,药物治疗,栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口服阿司匹林75100mg/天，预防附壁血栓形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在22.5之间 改善心肌代谢：辅酶Q10片，曲美他嗪,44,非药物治疗,猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素： 纠正心衰； 纠正低钾低镁； 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和-受体阻滞剂； 避免药物因素毒副作用 心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症,45,外科治疗,左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：等待心脏移植，或不适于心脏移植的患者，或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭,46,DCM病理生理机制与治疗,Immuno- tolerance,Immuno- adsorption,47,免疫治疗学进展,免疫学标记物： 1. 抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体 2. 抗1-肾上腺素能受体抗体 3. 抗肌球蛋白重链抗体 4. 抗M2-胆碱能受体抗体 在特发性DCM患者中检测率：60-80%,48,免疫治疗学进展,免疫学标记物：在特发性DCM患者中检测率：60-80% 1. 抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体,钙通道,增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度,损伤心肌细胞,地尔硫卓？,49,免疫治疗学进展,2. 抗1-肾上腺素能受体抗体,钙通道,增加心肌细胞钙电流和钙超负荷,损伤心肌细胞,受体阻断剂,50,探索性治疗方法免疫学治疗,阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程,51,-受体阻滞剂 抗1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美托洛尔治疗，会得到更好的疗效 适用于心率快、室性心律失常，抗1-受体抗体阳性的病人 剂量：美托洛尔12.5mg Bid，逐渐增加到美托洛尔缓释片50200 mg qd,阻止自身抗体效应-1,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,52,钙拮抗剂 地尔硫卓治疗DCM适合于该病的早期 药理机制：干预抗体介导心肌损害和保护心肌 剂量：地尔硫卓30mg tid,阻止自身抗体效应-2,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,53,地尔硫卓治疗 DCM后心脏影像变化,2000-8-11 CTR 0.45,1999-1-18 CTR 0.5,1998-9-17 CTR 0.6,54,探索性治疗方法免疫学治疗 免疫吸附抗体,免疫球蛋白吸附法,清除体内有活性的抗心肌自身抗体,心功能改善,费用昂贵,需进一步证实,55,探索性治疗方法免疫学治疗,免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展,56,预 后,57,肥 厚 型 心 肌 病,Hypertrophic Cardiomypathy (HCM),58,流 行 病 学,好发人群：各年龄组，20-40岁多见，男性略多于女 性 发生率（UCG)： 0.16-0.29%，1/350 to 625 年病死率：成人2%， 儿童4%-6% *HCM是青年人，特别时运动员猝死的常见原因之一。 （猝死病人中，71%无或轻微症状）,59,主要特征：心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。,60,临 床 特 征,以左心室和/或右心室及室间隔不对称肥厚 心室腔正常或缩小 舒张顺应性下降：心室充盈受阻 流出道梗阻：室间隔不对称性肥厚，亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,61,62,63,病 因,原因不明 遗传因素：常染色体显性遗传 心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关（300多种突变）。50% pts未发现基因改变 儿茶酚胺代谢异常： 高血压及高强度运动,64,HCM的病因,心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%85%，已发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM 中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,65,肥厚型心肌病 已证实有15个基因、400余种突变与HCM相关,66,病 理,肉眼所见 室间隔不对称性肥厚：IVS/LVPW大于1.3/1 对称性肥厚: 左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重 心尖部肥厚：日本多发，良性过程 右室壁肥厚：少见，多伴心律失常,67,心肌细胞异常肥大、变短、形态各异 肌原纤维斜向、横向或多向走行 肥大细胞成螺旋状或交错的多中心状排列 间质纤维化 心肌内血管内径缩小，管壁增厚,68,病 理 生 理,心肌舒张功能减退 心肌缺血 （质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加） 射血受阻（梗阻型） （静态梗阻静态压差大于50mmHg 隐匿梗阻激发压差大于50mmHg）,69,70,71,72,临 床 表 现,劳累性呼吸困难：80% 非典型心绞痛： 60% 运动诱发的晕厥：30% 猝死：室速或室颤，50% 心力衰竭：多发于晚期 心律失常：特发性室性心律失常70%，50%高危（肥厚严重广泛、有梗阻，IVS20mm、LVEDP20mmHg、频发晕厥、ECG有Q或室内阻滞）,73,临 床 表 现,死亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中 心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期 心律失常： 卒中：6% 传导阻滞 感染性心内膜炎,室上速：25% 房颤：5%-10%（5年） 室早 NSVT SVT,74,75,76,临 床 表 现,物理检查 心脏轻度扩大 第四心音或第三心音 心尖部收缩期杂音 L3-4肋间收缩期喷射性杂音 心肌收缩力负荷（运动 ） 杂音 心肌收缩力负荷（下蹲 ） 杂音,77,辅助检查,胸部X线 ECG（左室肥厚、胸前导联T 、病理性Q波、心律失常） UCG（IVS不对称肥厚IVS/LVPE1.3、二尖瓣收缩期前向运动、主动脉瓣收缩期半关闭状态） 心导管和造影（LVEDP 、流出道压差、心腔变形） 心内膜心肌活检,78,79,80,室间隔非对称性增厚*,LA,LV,81,82,83,84,诊断,依据心脏二维超声判断左室肥厚的临床诊断，确定有弥散性或节段性肥厚不伴左室扩大、左室高阻力腔径，排除全身性和其他原因的心脏病，如高血压、主动脉瓣狭窄左室肥厚等。 1、左室壁15mm诊断左室肥厚，1314mm要注意与职业运动员的左室肥厚区别。 2、主动脉下压力阶差30mmHg伴左室腔内压力升高，表明流出道梗阻。 压力阶差30mmHg可作为HCM患者猝死、严重心衰、脑卒中的独立预后因素。,85,HCM的三种类型： 1、梗阻型：安静时压力阶差30mmHg； 2、隐匿梗阻型：负荷运动后压力阶差30mmHg 3、无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。 HCM患者压力阶差50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。,86,HCM的病因诊断,HCM主要根据超声或磁共振诊断 体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏影像检查，同时要追问家族史和家系检查,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,87,治 疗,原则 松弛心肌 预防心动过速和维持窦性心率 减轻流出道梗阻 控制心律失常 预防猝死,88,药物治疗,受体阻制剂（美多酰安等） 心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善 防止运动后流出道梗阻加重 静息压差多保持不变 *可使1/3-2/3的病人症状改善,89,药物治疗,钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 用于受体阻制剂无效的病人 阻断钙内流 改善舒张期充盈功能 改善区域性心肌缺血 *2/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善,90,非药物治疗,起搏器治疗（） 适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融)。压力阶差下降。 间隔支栓塞疗法 适用于药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度mm，静态压差大于50mmHg或激发压差大于0mmHg 手术成功率，并发症20-30%，起搏器植入5%,91,92,93,94,治 疗,外科手术治疗 适应证 症状显著，内科治疗无效 静态压差50mmHg 方法 室间隔切纵行开术 间隔部分肌肉切除术 *70%的病人压差消除或明显降低,95,预 后,无症状 心力衰竭 猝死 成人10年生存率80%，小儿50% 猝死多发于有家族史的青壮年病人 晚期病例可有类似DCM的心力衰竭表现 预后因人而异，可从无症状到心衰，猝死。成人死亡多为猝死，儿童多为心衰，其次为猝死。猝死原因不清，可能与恶性心律失常有关,96,97,98,限制型心肌病(RCM),99,100,心内膜弹力纤维增生症,101,临床表现,心功能不全为主要表现。似缩窄性心包炎,102,实验室和其他检查,心电图：窦速，左房肥大，T波低平，倒置 超声心动图：心内膜增后，回声强 心导管和心血管造影： 心内膜活检：,103,治疗及预后,预后差，心衰为常见死亡原因 对症治疗,104,致心律失常性右室心肌病/发育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,105,Osler于1905年描述 以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替代 心律失常及猝死常见 右室扩张,右心功能下降或衰竭 常家族性发病 多为常染色体显性遗传,106,致心律失常性右室心肌病,107,2004年研究，人群发病率为2/万 （意大利8-10/万；日本4/万）, 我国并非罕见 好发于中青年及运动员，12-50岁， 常以VT起病，是猝死的常见原因 男女比例2.7:1 可有家族史,致心律失常性右室心肌病/发育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,108,ARVC的病因,表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约占30%50% 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及型转化生长因子(ARVC9) 炎症反应在ARVC发病中起作用 陈志坚等报道ARVC早期可表现为起源于右室心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变，与人类巨细胞病毒感染关联,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,109,常染色体显性遗传，常呈现不完全外显，系第8号染色体上的4个基因突变 主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间丝和桥粒有关 也与离子通道功能异常有关,致心律失常性右室心肌病/发育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,110,病变主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室流出道-发育不良三角） 右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维组织替代，也可累及左室；右室发育不良伴室壁薄羊皮纸心,致心律失常性右室心肌病/发育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,111,致心律失常性右室心肌病/发育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,右心衰竭型:右室病变广泛右心衰竭,多见青少年 心律失常型:室性心律失常多见:心悸,头晕等,反复TV晕厥 无症状型:UCG或尸检发现 体征:右室大三尖瓣区BSM,右室性S3,部分病人肺动脉区S2呈固定性分裂,112,实验室检查,ECG：LBBB型TV，或频发PVB；IRBBB；TV1-4 伴小的延迟除极epsilon波；也可多形室速伴CRBBB，SSS，房性心律失常及AVB示LV及其他部位受累 电生理：右室病灶处传导缓慢诱发右室源性室速 影像：X线：右室大；B超及核素：右室大，活动减低，血栓 心导管及心内膜活检,113,ARVC磁共振显像,114,诊断,发作性VT呈 LBBB型，TV1-4 倒置，ST段见小棘波 X线 UCG MRI 电生理 活检,115,鉴别诊断,Ebstein畸形 三尖瓣病变,116,治疗,心律失常： 药物（胺碘酮等） 射频消融 手术切除病灶 血栓抗凝 右心衰按心衰处理,117,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM left Ventricular Not Complete（LVNC）,118,1926 年Grant 首先描述了1 例冠状动脉畸形的患儿,心肌间窦状隙持续存在,心室腔与冠状动脉系统相通 1984 年Engberding 等通过心血管造影和二维超声检查首次发现1 例成年女性患者左心室肌发育异常,心肌肌束间如海绵状的血液窦状隙持续存在; 1985 年Goebel 等提出此类患者病变可能为一新型疾病,从而引起人们关注,随着类似病例的不断发现,研究者们曾一度将此病称为“海绵样心肌病”, 1990 年Chin 等将其正式命名为“NVM”; 1995 年世界卫生组织和国际心脏病学会(WHO/ ISFC) 工作组在“心肌病的定义和分类”中将其归类于“未分类心肌病”组中, 2006 年美国心脏协会(AHA) 从基因组和分子定位的高度对心肌病进行了最新的定义和分类,正式将其设定为原发性心肌病的独立类型。 NVM 的发病率在不同的超声心动图研究中有所不同, 每年分别在0.105 %0.124 %,119,又称海绵状心肌，蜂窝状心肌或心室血窦存留。发病率0.05-0.24%,可单发或家庭聚集。 发病机制：基因突变所致正常胚胎发育提前终止，心肌致密化过程失败肌小梁隐窝持续存在。主要累及左室心尖部，肌小梁异常粗大，其间存在深的陷窝，心肌呈海绵状。 有家族倾向，但非单一遗传背景，可孤立存在或与其他先天性心脏畸形并存 儿童病例多呈家族性，可能与Xq 28染色体上的G4.5基因突变有关，也可能与基因RKBP12、11p15、LMNA等相关,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,120,继发性因素,在其它先天性心脏病的基础上，同时伴有NVM。 由于心室压力负荷过重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌窦状隙的闭合，使心内膜的形成发生障碍，即心内膜缺如 心腔内血液直接对小梁产生高压机械效应，使窦状隙持续存在而不消退,121,病理,心肌重量增加,室壁增厚,受累心室腔内多发异常粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝,可不同程度累及心室壁的内2/ 3 , 可伴或不伴心室腔的扩大,冠状动脉仍正常分布且通畅 心肌细胞代偿性肥厚,心内膜增厚,纤维组织增生,而无弹力纤维组织增生。 增厚的心内膜及突出的肌小梁内可见缺血坏死区,某些病例左或右室流出道心内膜增厚,有个别出现心肌内炎症细胞浸润、心肌间血管异常。 心内膜下替代性纤维变性,122,Illustration of left ventricular noncompaction (LA=left atrium, LV=left ventricle, RA=right atrium, RV=right ventricle).,123,Autopsy specimen of a heart showing left ventricular noncompaction with prominent trabeculations and deep recesses (LVNC) in the left ventricular wall.,124,(A) Whole heart at autopsy; the left ventricle is opened at the anterior wall and shows both the numerous trabeculations and the deep recesses in the inner surface. (B) Transmural findings: ant, left ventricle anterior wall; lat, left ventricle lateral wall; post, left ventricle posterior wall; IVS, interventricular septum; right, right ventricle. (C) Histology (H&E). The myocardial cells do not show an intricate arrangement, but there are fibrotic change because of ischemia.,125,临床表现,主要表现为渐进性的心功能障碍、心律失常、血栓栓塞 常伴胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、紫绀,如合并房室瓣反流,可闻及相应区域的心脏杂音。,126,临床表现,本病常合并其他的先天性心脏畸形 Barth 综合征(心肌及骨骼肌病、身材矮小、白细胞减少、线粒体异常) Melnick2Needle 综合征(眼突出、弓形长骨、带状肋骨) Roifman 综合征(抗体缺乏、脊椎骨骺发育不良、面部畸形、生长迟缓、视网膜变性) 等。,127,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,以往诊为DCM 诊断： 前额宽大，低位耳，高额弓等典型面容年轻患者 有心力衰竭，心律失常，体循环栓塞等典型症状 既往无心脏病 应常规查UCG,包括直系亲属的筛查,128,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,UCG：诊断NVM的重要手段 1) 至少可以看到四条明显的肌小梁和深间隙 2)通过彩色多普勒可以看到血流从心腔流入小梁间隙 3) 致密化不全的心肌节段主要包括心尖部及侧壁中段及下壁中段，表现为典型的双层结构。收缩末期N/C2 4) 无其它共存的心脏畸形,129,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,130,131,A. Revealing compacted (*) and noncompacted (*) myocardium of the left ventricle. B. Contrast echocardiography (1.5 ml SonoVue iv) of the same patient,132,Echocardiographic long axis view of a patient with isolated noncompaction of the left ventricular myocardium located in the inferior wall. C compacted layer, NC noncompacted layer, LV left ventricle, LA left atrium,133,Two-dimensional echocardiography view of deep intertrabecular recesses,134,Two-dimensional echocardiograms showing the trabeculations (arrow) of the left ventricular posterior wall. (A) Long-axis view, (B) short-axis view, (C) apical long-axis view and (D) transesophageal echocardiogram in the 4-chamber view. LV, left ventricle; Ao, aorta; LA, left atrium; RA, right atrium; RV, right ventricle. Prominent thick trabeculations and deep intertrabecular recesses in the left ventricular posterior wall and apex.,135,Contrast echocardiography with Levovist shows the blood flow to the deep intertrabecular,136,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,其他： MRI 左室造影 心肌显像 心内膜心肌活检 超高速CT等,137,心脏MRI,心脏MRI可见心肌小梁坏死，并评价致密化不全和肌小梁坏死的范围。 USA. 2007,138,139,Computed tomography shows the