心律失常讲稿内科学PPT课件.ppt

心 律 失 常 （Arrhythmia）,1,掌握常见心律失常的病因、机制、临床表现、心电图特征和治疗原则 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,2,概述 -传导系统解剖 -心律失常概念及分类 -心律失常机制 -心律失常诊断,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区相关心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,3,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,4,5,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,6,心律失常的分类,冲动的形成异常 窦性心律失常 -窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律 -被动性异位心律： 逸搏或逸搏心律 -主动性异位心律： 期前收缩及阵发性心动过速 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,冲动传导异常 生理性 - 干扰及房室分离 病理性 -窦房传导阻滞 -房内传导阻滞 -房室传导阻滞 -室内传导阻滞 房室间传导途径异常 预激综合征,7,心律失常发生机制,冲动形成异常（部位、频率、节律） -自律性增高、降低、异常自律性 -触发活动 冲动传导异常 -传导阻滞:生理性病理性 -附加传导束 -折返（reentry）,8,折返机制（reentry）,发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动,9,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 离子通道病,心律失常的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,10,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律（除颤） RFCA 起搏器,11,正常心电图,12,抗快速性心律失常药物,类：阻滞Na+通道;作用于心房心室肌工作细胞。 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B，唯一改善患者终点事件药物 类：K+通道阻滞剂：广谱 类：CCB ：作用与慢反应纤维，减慢窦房结频率、房室传导及触发机制心律失常,13,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,14,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,15,窦性心动过速,冲动起源于窦房结，频率超过100次/分称窦速。 可见于生理状况和病理状况下、也可由药物引起。 一般针对原发病及诱因治疗，抗心律失常药物少用,16,心律失常介入治疗和手术治疗,心脏电复律 -同步及非同步 -植入式心脏复律除颤器（ICD） 心脏起搏治疗 导管消融 外科手术,17,特征： 窦性P波规律出现，P波在导联直立，aVR导联倒置 P-R间期0.12-0.20秒 频率100次/分, 频率多为101150次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,18,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性心率低于60次/分，常伴有窦性心律不齐 生理性：健康的青年人、运动员及睡眠状态、迷走反射（迷走神经张力高） 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,19,特征： 窦性P波频率60次/分. 常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓,20,Severe sinus bradycardia,窦性心动过缓,21,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药物 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏 可出现黒矇，晕厥，A-S综合症，死亡,22,特征： -在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒) -长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,23,Sinus arrest with pause of 4.4 s before a junctional escape beat,窦性停搏,24,窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 分为三度，一度及三度心电图无法诊断 病因同窦性停搏,窦房阻滞（sinoatrial block）,25,Sinoatrial block (note the pause is twice the P-P interval),窦房阻滞,26,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,27,SSS 原因,淀粉样变性、甲减、感染、心肌病、硬化、退行性变、缺血（冠心病）、纤维化、炎症 需排除迷走神经张力增高、抗心律失常药物,28,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,29,Sinus arrest and atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome.,慢快综合征,30,SSS 诊断,临床症状结合典型心电图 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,31,缓慢性心律失常的治疗,无症状，不治疗 病因或诱因的治疗 严重或有症状者起搏器 药物治疗 -阿托品 -异丙肾 -氨茶碱,32,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,33,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。 室性期前收缩最常见。 可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。 无症状或表现为心悸不适。,34,期前收缩-基本概念,联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。 代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。分为完全代偿及不完全代偿。,35,36,房性前期收缩（atrial premature beats）,房性早搏的ECG特点： 提前出现异位P波， P-R间期0.12s。 QRS波形态与正常窦性基本一致。 不完全性代偿：配对间期+代偿间期约小于2倍正常心动周期。,37,交界性早搏 （junction premature beats ）,ECG特点： 提前出现正常的QRS波群，其前无相关窦性P波。 可见逆行P波（II、III、aVF的P倒置，aVR的P直立），形态与窦P不同，P-R间期0.12秒。 大多为完全性代偿。,38,ECG特点： 提前出现宽大畸形的QRS，时限0.12s，其前无P波或无相关的P波。 T波方向与QRS主波方向相反。 完全性代偿：配对间期+代偿间期约等于2倍正常心动周期。,室性早搏,39,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩,40,室性期前收缩的处理,无器质性心脏病 一般无需治疗 去除诱因：戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱、停用洋地黄。 受体阻滞剂,41,室性期前收缩的处理,慢性器质性心脏病 -治疗基础疾病 -受体阻滞剂：改善预后 -乙胺碘呋酮：减少心律失常,急性心肌缺血 -改善缺血状况 -首选利多卡因 -无效则改用-受体阻滞剂 -其它抗心律失常药物,42,心 律 失 常 （Arrhythmia）,何 泉 重庆医科大学附属第一医院心内科 卫生部心律失常介入培训基地 卫生部冠心病介入培训基地,43,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,44,快速性心律失常分类,室上性快速性心律失常 房性心动过速、 心房扑动、 心房颤动 阵发性室上性心动过速 通常为窄QRS波心动过速,室性快速性心律失常 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 室性心动过速通常为宽QRS波心动过速,45,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性或自律性增高致房性心动过速，可呈阵发性或持续性 可无基础心脏病依据。可见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,46,房性心动过速,心房率150200次/分 P波与窦性不同，QRS波形态一般正常 可有房室传导阻滞，部分未下传，R-R间期可不等，但心动过速不受影响 P之间等电线存在，迷走刺激不终止心动过速,47,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂减慢心室率 非洋地黄中毒： -洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂控制心室率。 -IA、IC和类抗心律失常药可转复并维持为窦性心律。 -药物无效可选用导管射频消融治疗,48,心 房 扑 动,病因 -无器质性心脏病者； -风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、 心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术 临床表现 -多数呈阵发性，可持续性。 -心悸，供血不足表现 -血栓栓塞可能,49,心 房 扑 动（atrial flutter）,1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250300次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律可整齐或不整齐 3.QRS波形态往往正常，也可增宽、异常,50,心房扑动的机制及治疗,心房内大折返所致，典型者为右心房三尖瓣狭部依赖。 急性发作： -控制心室率：洋地黄、类药物 -终止发作：超速抑制、电转复、胺碘酮、奎尼丁及心律平（必须先减慢房室传导） 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA（导管射频消融术）,51,病因 -器质性心脏病者 -风湿性心脏病 -冠心病 -高血压心脏病 -心肌病 -心包炎 -酒精中毒、 -甲亢,-肺栓塞 -心衰 -心脏手术 临床表现 -心悸，供血不足表现、 -心律不齐，脉搏短绌 -心衰 -血栓栓塞,心房颤动（atrial fibrillation）,52,房 颤 的 分 类,持续时间： -阵发性（paroxysmal）（一周内自行转复） - 持续性（persistent）（1周内不能自行转复） - 永久性（permanent） （6个月）,发生原因： -器质性心脏病、 -心脏以外的疾病、 -特发性（孤立性） 心室率快慢： -快速性房颤（心室率110次/分） -缓慢性,53,房颤的发生机制,异位局灶驱动（focal） 心房重构（基质）-多发子波学说（折返机制），为维持机制 自主神经调节,54,心房颤动（atrial fibrillation）,1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间距不等的f波,频率为350 600次/分； 2. R-R间期绝对不等； 3. 通常为窄QRS波（0.12秒），如伴室内阻滞或预激也可增宽。,55,心 房 纤 颤,56,57,58,房 颤 的 治 疗,病因治疗。 阵发性房颤急性发作、持续房颤或永久房颤 室率控制： -控制心室率：洋地黄、类（伴预激者禁用）、类； -抗凝：预防栓塞。,阵发性房颤及部分持续房颤 节律控制： -复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 -预防复发：胺碘酮、心律平、奎尼丁 导管射频消融（RFCA）可能使房颤得到根治。,59,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 栓塞高危患者主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,60,房颤脑卒中的危险因素,既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7） 心力衰竭（RR1.7）,61,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 -CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,年卒中率(%),62,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区相关心动过速 室性心律失常 心脏传导阻滞,63,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）,折返机制的室上性心律失常（窄QRS波）的总称 据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 -窦房折返性心动过速 -心房内折返性心动过速 -房室结内折返性心动过速（AVNRT） -房室折返性内心动过速（AVRT）,64,阵发性室上性心动过速ECG,快速整齐的窄QRS波群，频率160220次/分 P波通常不能明视，不同类型折返类型其P波位置不同，但与QRS波关系固定，是鉴别诊断的依据。,65,阵发性室上性心动过速机制,折返（reentry）条件： 电生理特性不一致的两条或以上通路形成折返环； 而提前冲动使其中一条通道发生单向传导阻滞； 另一条通道传导足够缓慢，先前阻滞的通道恢复应激性，而逆行激动至折返环近端。 激动再次沿先前下传的通道下传。,66,67,房室结双径及房室结折返性心动过速（AVNRT）,窦性心律,慢径路,快径路,慢径下传,快径逆传,心动过速,68,房室旁路及房室折返性心动过速（AVRT）,发生机制为房室旁路-房室结希浦氏系统折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能） 隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。 顺向性房室折返性心动过速（90%） 逆向性房室折返性心动过速（10%）,69,房室旁路折返示意图,70,预激综合征示意图,71,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,72,阵发性室上性心动过速的治疗,终止发作 兴奋迷走神经的手法 药物：ATP、异搏定、 -阻滞剂、心律平、洋地黄 食道心房调搏，超速抑制 电复律,预防复发 异搏定、 -阻滞剂、心律平、 治愈：RFCA,73,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,74,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属严重心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需积极处理。 临床表现为头昏、乏力、晕厥，低血压,75,室 速 病 因,器质性心脏病 -冠心病 -心肌病 药物中毒,电解质紊乱 QT间期延长综合征 brugada综合征 特发性室速,76,室 性 心 动 过 速ECG,快速节律规则的QRS波群,心室率为100250次/分、 QRS波宽大畸形，常超过0.12秒 T波方向与QRS主波方向相反 P波与QRS多数无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,77,78,室性心动过速,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,79,室性心动过速的治疗,终止发作 补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、-阻滞剂 异搏定(它发行左后分支室速) 同步直流电复律,预防复发 基础病治疗 药物：胺碘酮、-Blocker RFCA(导管射频消融):特发性室速成功率高，器质性心脏病室速尚不成熟 ICD（implantable cardiovertor and defibrillator），尤其是器质性心脏病室速,80,见于先天性长QT综合征；严重低钾低镁、某些药物（奎尼丁、胺碘酮）过量所致获得性长QT综合征等。 为严重的室性心律失常，每次发作数秒或数十秒可自行终止，但极易复发或转为室颤。 ECG呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群每310个就围绕基线不断扭转其主波的正负方向。 停用诱发药物、纠正电解质、可用利多卡因、禁用a/c 、类抗心律失常药。,尖端扭转型室性心动过速（TDP）,81,心 室 扑 动 及 心 室 颤 动 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常 病因：缺血、缺氧、电解质紊乱、器质性心脏病或原发性电生理疾病（Brugada综合症、长或短QT综合症） 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 急诊处理：非同步电复律，心肺复苏 预防：基础病；药物：胺碘酮、-阻滞剂；ICD置入,82,Ventricular flutter and fibrillation,VFL,Vf,83,心室扑动和心室颤动的ECG改变,84,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,85,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。 按严重程度分类： 度AVB：房室传导延缓但均能传入心室； 度AVB:有部分心房激动不能传入心室； 度AVB:所有心房激动均不能下传入心室，又称完全 性房室传导阻滞。,86,房室传导阻滞病因,AMI 严重心肌缺血 心肌炎 心肌病 急性风湿热,先天性心脏病 心脏手术 药物中毒 电解质紊乱,87,度AVB,房室传导阻滞的ECG改变： 以P-R间期延长为特征，0.20s P-R间期固定,88,型AVB P波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群（文氏现象）。 多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。,型AVB P波规律出现，PR间期恒定（正常或延长） 突然一个P波后脱漏一个QRS波群。 多为器质性损害或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。,房室传导阻滞-部分心房激动不能传入心室,89,90,型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻不能下传心室（脱落一个QRS波群）， 相邻R-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室 包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性PP间期两倍 QRS波群多数正常,91,型房室传导阻滞,1.P-R间期固定， QRS波突然脱落 2.下传的QRS波群正常或增宽,92,93,1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.(P-R间期绝对不等) P 波与QRS波群无固定时间关系 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群可正常，可增宽，逸搏心率40-60次/分,房室传导阻滞,94,房室传导阻滞的临床表现及治疗,临床表现多样，自无症状，心悸，头昏，晕厥直至A-S综合症 病因或诱因的治疗 严重或有症状者：药物治疗 阿托品、异丙肾、氨茶碱、糖皮质激素 起搏器,95,永久人工心脏起搏器治疗指征,有症状型。 型、 高度及三度AVB 双束支阻滞、三分支阻滞,96,室内传导阻滞,希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 分为右束支、左束支、左前分支、左后分支传导阻滞。 可为