儿童用药分析.ppt

儿童用药分析,初晓艺,2,新生儿期： 出生以后28天内 2.婴儿期：1岁 3.幼儿期：1-3岁 4.学龄前期： 3-6/7岁 5.学龄期 女:6-12 男:7-13/14 6.青春期/少年期,儿科用药对象:按解剖生理特点分期,3,儿童生理特点,生长：机体和器官的增大 发育：功能的完善 心理：逐渐成熟 机体自身免疫建立,4,新生儿用药特点 婴幼儿用药特点 3岁以上儿童用药特点 儿童合理用药原则 案例分析,主要内容,一、新生儿用药特点,6,新生儿(neonate，newborn) 是指离开母体结扎脐带出生后28d内的小儿,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,一、新生儿用药分析,7,肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收,总体生理状况及特点：,一、新生儿用药分析,8,药物吸收,(一) 药动学特点,给药途径对新生儿药物吸收影响很大,9,药物吸收,(一) 药动学特点,10,(一) 药动学特点,11,新生儿核黄疸(胆红素脑病),1904年，由Schmol命名而来。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中枢神经后遗症，是人类听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓的重要原因。 药物致核黄疸： 竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆红素浸润,(一) 药动学特点,12,黄 疸,血红蛋白,铁,卟啉,珠蛋白,胆红素,血浆蛋白,结合型胆红素,生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d出现，2w自然消退。药物高胆红素血症:,血脑屏障,表1 与胆红素竞争血浆蛋白结合的药物,14,年龄越小肝 药酶越不成熟,经肝代谢的药物 t1/2 ,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,半衰期延长,出生4周内乙酰化酶活性低,需乙酰化的磺胺类,代谢减慢,游离型,表：茶碱、地西泮、苯巴比妥等,药物代谢,(一) 药动学特点,15,G-6-PD,辅酶 NADPH,GSH,正常红细胞膜稳定因素,GSH维持膜上-SH基处于还原状态,还原当量,还原型谷胱甘肽,药物改变红细胞膜稳定性溶血,16,肾有效血流量 仅为成人20%-40%,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物 清除减慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率、肾小管 分泌率仅为成人1/8-1/5,药物排泄,(一) 药动学特点,中枢神经系统抑制药 麻醉药：乙醚、三氯甲烷、氟烷和氧化亚氮 成瘾性镇痛药：吗啡及其人工合成代用品哌替啶等 窒息、戒断症状 镇静催眠药：巴比妥类催眠药新生儿嗜睡、中枢抑制等 抗高血压药：利血平、美加明 抗甲状腺药：硫脲类 其他药物：氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、杆菌肽、头孢噻啶、万古霉素、噻嗪类利尿药、维生素A、D，锂盐,(二)各系统药物影响,二、婴幼儿用药分析,19,二、婴幼儿用药分析,20,生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病,总体生理状况及特点：,二、婴幼儿用药分析,21,影响吸收的因素 哭闹 胃酸： 酸度低，逐渐接近成人(3个月) 胃排空：较新生儿期加快 结果 药物吸收比新生儿期加快,药物吸收,(一) 药动学特点,22,体液量： 细胞外液高于成人，体液调节能力差，脱水时可影响。 水溶性药物被稀释而浓度下降 脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生儿期增加 血脑屏障功能仍不完善,二、婴幼儿用药分析,药物分布,23,影响代谢的因素 1. 肝脏相对较大，相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟 结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物如茶碱、地西泮、苯妥英钠等t1/2比成人短,二、婴幼儿用药分析,药物代谢,24,婴儿肾功能迅速发育： 1. 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平 2. 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 结果： 某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短,二、婴幼儿用药分析,药物排泄,中枢神经系统药物 吗啡、哌替啶等 窒息、戒断症状 镇静药、抗惊厥药或洋地黄毒苷 氨茶碱 呼吸系统药物 不宜使用中枢性镇咳药，以祛痰消炎为主 氨茶碱的中枢兴奋作用 消化系统药物 不宜过早使用止泻药 不宜使用导泻药,(二)各系统药物影响,三、三岁以上儿童用药分析,27,对影响神经、骨骼发育和内分泌的药物特别敏感 中枢神经系统抑制药 皮质激素 四环素 喹诺酮类 阿司匹林 对影响氺盐代谢或酸碱代谢的药物非常敏感 利尿药,用药特点：,三、三岁以上儿童用药分析,四、儿童用药原则,29,明确诊断，合理选药 防止抗生素、糖皮质激素等药物的滥用 选择适宜的药物剂型及给药途径 严格掌握用药的剂量，个体化给药 注意给药时间和间隔 重视用药的依从性,儿童用药应遵循以下原则,30,（一）明确诊断，合理选药,根据病史、体检及实验室检查结果明确诊断，对因对症治疗。 感染性疾病尽早做病原学检查选用抗感染药 考虑疗效、不良反应和药动学特点 根据病情选药 尽量用一种药控制，除非必须才采用联合用药 不要忽视营养支持疗法、心理行为矫治。,三、儿童用药原则,31,（二）防止抗生素、糖皮质激素等药物的滥用,上呼吸道感染使用抗生素指征 注意抗菌药不良反应 诊断未明时，不宜使用糖皮质激素 糖皮质激素长期应用注意不良反应,三、儿童用药原则,32,（三）选择适宜的药物剂型及给药途径,口服 溶液优于片剂、粉剂 果味制剂 含糖颗粒剂 注射 肌肉注射 皮下注射 静脉给药 其他途径 吸入、滴剂、漱口、口含 皮肤黏膜给药,三、儿童用药原则,33,根据体重计算 根据成人剂量折算 见表2 根据体表面积计算 最为科学,（四）严格掌握用药剂量，个体化给药,33,儿童剂量 =,70Kg,成人剂量儿童体重,三、儿童用药原则,34,根据成人剂量计算用药剂量： 表2 小儿剂量折算表,35,按体表面积计算用药剂量： 小儿剂量=成人剂量小儿体表面积(m2) /1.73 m2 体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1 (30kg) 10岁以上儿童，每增5kg体重，增加0.1 m2 注意用药的个体化，最好是进行血药浓度的监测，肥胖儿童的个体化给药也是当前应予以关注的问题。,36,（五）注意给药时间和间隔 给药时间确定 糖皮质激素：晨8点 抗酸药、健胃药、胃黏膜保护药、收敛止泻药、利胆药、肠溶片、胶囊：餐前30min 水杨酸类、奎尼丁、铁剂：餐后15-30min 驱虫药：清晨空腹 催眠药、抗肿瘤药、缓泻药、抗过敏药：睡前 给药间隔确定 结合半衰期、给药剂量、身体情况、肝肾功能确定,三、儿童用药原则,37,（六）重视用药依从性 保证疗效前提下减少给药次数和缩短疗程 糖皮质激素：晨8点选择半衰期长、长效、缓释控释药 适合儿科使用的药物制剂和规格 糖浆剂、含糖颗粒剂、滴剂、混悬剂、咀嚼片或泡腾片 附带计量杯和特殊防护装置,三、儿童用药原则,五、案例分析,患儿，女性，1岁半，体重10kg，发热、轻咳3天，伴流涕。给予布洛芬混悬液7.5ml/次（混悬液：20mg/ml，100ml/瓶）口服。 分析：退热药选择 退热药剂型和剂量确定,五、案例分析,案例一,退热药选择： 建议选择对乙酰氨基酚或布洛芬，同时可以辅以物理降温方法。 退热药剂型选择和剂量确定： 小儿宜选择液体制剂如混悬剂和混悬滴剂。 布洛芬剂量偏大，建议为3-5ml/次，每天不超过4次。,五、案例分析,案例一分析,患儿，男，1个月，鼻出血1天。查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。实验室检查：凝血酶原时间（PT）100s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）100s。诊为：维生素K缺乏。给予静脉注射维生素K1治疗。患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。,五、案例分析,案例二,本例情况应属于错误的给药途径。 维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过 1mg/min；静注过快（超过5mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。,五、案例分析,案例二分析,患儿，男，4岁，咳嗽5天，发热1天，体温39，伴流涕，诊为：上呼吸道感染。处方：肺炎合剂20ml，一日3次；阿司匹林泡腾片200mg/次，需要时服。家长将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹不适。,五、案例分析,案例三,本例情况应属于错误的服药方法。 由于对胃刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或镇痛时，为迅速发挥疗效，可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激，副作用较普通片剂低。,五、案例分析,案例三分析,患儿，男，4岁，体重15kg，主诉：咳嗽5天，发热2天。查体：体温38.5，呼吸30次/分，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿音。实验室检查：WBC 13.9109/L，N 89.2%。给予头孢氨苄颗粒500mg/次，一日3次，抗感染治疗。,五、