糖尿病肾病血糖的管理.ppt

糖尿病肾脏疾病的血糖管理,解放军总医院 老年内分泌科 李 春 霖,提纲,糖尿病肾脏疾病概述 糖尿病肾脏疾病的诊断与分期 糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,肾脏的结构,肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,两个，蚕豆状，拳头大小；分为皮质，髓质，肾盂,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,肾脏病变的患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病：18.0% 临床肾病：13.2% 肾功能不全：5.3% 尿毒症：1.2% 肾脏病变总计：33.6%,糖尿病肾病已经成为我国血液透析患者的主要病因之一,DEMAND研究结果,2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50 微量白蛋白尿 39 大量白蛋白尿 10 55的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6%,H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张 , 微血管改变 +/-.,美国ESRD发病率,150,100,50,0,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,1997,糖尿病,高血压,其他,肾小球肾炎,ESRD发病率年份 经年龄、性别及种族调整,发病率/百万人口/年,Joslin糖尿病学 第14版: 977,美国最新的糖尿病患者ESRD发病率,Robert N,et al.JASN Express. Published on July 26, 2007:1-5,根据年龄和种族统计的ESRD发病率,20-29岁,60-69岁,亚洲人,Robert N,et al.JASN Express. Published on July 26, 2007:1-5,肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335,提 示,I-IGT人群已经出现UAE水平和MAU患病率的升高 IGT/IFG和新诊断的2型糖尿病人群升高更为明显 在糖代谢异常早期,与空腹血糖的升高相比,餐后高血糖对UAE的影响更大 MAU期为防治糖尿病肾脏疾病提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口,Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335,提纲,糖尿病肾脏疾病概述 糖尿病肾脏疾病的诊断与分期 糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）应当被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy） Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s180,DKD的筛查与诊断,糖尿病人出现CKD并不一定是DKD 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致 Diabetic Kidney Disease(DKD) 的评价 尿白蛋白肌苷比值（ACR mg/g） GFR的评价,糖尿病肾脏疾病的筛查,病程大于5年的1型糖尿病患者 所有的2型糖尿病患者 每年测一次尿白蛋白/肌酐 每年至少测一次血肌酐和GFR,微量白蛋白尿的筛查,测定尿微量白蛋白,尿微量白蛋白阳性,是否存在影响因素,是,影响因素消除后，重复测试 尿微量白蛋白阳性,是,否,3-6个月内重复两次测定微量白蛋白尿,3次中有两次阳性？,一年内重新筛查,是,否,否,否,微量白蛋白尿，开始治疗,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病肾脏疾病的筛查,如下情况，大部分糖尿病患者的慢性肾脏疾病是由糖尿病导致： 有大量白蛋白尿； 有微量白蛋白尿，且有糖尿病视网膜病变 10年以上的1型糖尿病,糖尿病肾脏疾病的筛查,如有以下情况，糖尿病患者的慢性肾脏疾病很可能不是糖尿病导致： 没有视网膜病变 低或快速下降的GFR 快速增加的蛋白尿或肾损害症状 难治性高血压 存在急性尿沉渣 其他系统性疾病的症状或ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR减少30%,白蛋白尿的定义,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g /min g /mg 正常白蛋白尿 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 大量白蛋白尿 300 200 300 正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /min,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病肾病的诊断,微量白蛋白尿目前优选的临床早期诊断指标； 肾脏穿刺活组织病理检查； 其他检测： GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等等。,许曼音，糖尿病学:425-427,糖尿病肾病的诊断,微量白蛋白测定：UAE 20200 ug/分，早期糖尿病肾病 常规尿蛋白测定：UAE 200 ug/分, 临床糖尿病肾病 24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病 尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全 肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚， 系膜基质增生） 特点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变 , 且应 除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰 竭，肾小球肾炎等因素。,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高 患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难,DM合并慢性肾脏疾病的分期,提纲,糖尿病肾脏疾病概述 糖尿病肾脏疾病的诊断与分期 糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,糖尿病肾病的治疗原则,低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。 摄盐过多会导致血压增高，水肿， 长期大量摄入蛋白质会加重糖尿病患者肾脏负担。 严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。 严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂， 最好使血压控制到/0mmHg以下。 戒烟、抗凝、适度调脂、改善微循环等,早期和晚期糖尿病肾病的治疗,饮食治疗,饮食治疗是糖尿病患者降糖治疗中的重要环节； 蛋白质饮食可以增加肾小球滤过率，加重肾脏病变，因此蛋白质限制的饮食可以减少肾小球的高滤过，降低白蛋白尿； 因此，我们在限制患者总热量的同时，还要限制患者的蛋白质含量，并且以优质蛋白质为主。,Suzuki H, Kimmel PL (eds): Nutrition and Kidney Disease: A New Era. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 5058,DKD患者血糖控制目标,降糖药与肾脏功能,在规定剂量范围内应用降糖药未见到肾脏损害的报道（无肾毒性）。 肾脏排泄能力下降，影响经肾排出的口服降糖药的出路，可造成药物超过最大治疗剂量在体内蓄积，引起相应副反应和/或低血糖；影响胰岛素的分解和排出，增加低血糖的发生机会。 与其它经肾脏排出药物合用时，可减少口服降糖药的排出、胰岛素的代谢。 肾脏在调节血糖代谢过程中起着很重要的作用。尽管直到目前为止，针对此方面的干预调节还未广泛受到关注及考虑。,口服降糖药的代谢途径 肝脏代谢，肾脏排出 肝脏代谢，胆道排出 原形经肾脏排出 肠道水解后排出,降糖药的种类口服降糖药,磺酰脲类：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪 ，格列美脲 格列奈类：那格列奈,磺酰脲类：格列喹酮 格列奈类：瑞格列奈 格列酮类：罗格列酮，吡格列酮,双胍类：二甲双胍,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 ，伏格列波糖,降糖药的种类胰岛素,胰岛素的种类 动物来源：普通胰岛素 R （短效） 鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效） 基因合成：普通胰岛素 R （短效） 速效胰岛素* 门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效） 中效胰岛素 N （中效） 长效胰岛素* 甘精胰岛素 地特胰岛素（长效） 预混胰岛素 25R 30R 50R （10-90R） 代谢途径 胰岛素主要在肝脏（60%）、其次为肾脏（ 35% ）被分解，血浆中的半衰期仅有几分钟。,*人胰岛素类似物,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）,注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法。,肾脏病降糖药治疗的注意事项,注意全面评估患者的病情和肾脏承受能力 糖尿病损害程度和控制水平 肾脏病变性质及肾脏功能分级 总体治疗顺应性（智能水平，依从性，经济条件） 掌握适应症和禁忌证 确立治疗目标，评估风险（防严重低血糖发生）和获益,兼顾其它脏器功能 注意合并用药的相互影响 鼓励自我监测（血糖、血压、脉率）、自我管理,DKD的降糖治疗,口服降糖药物治疗,胰岛素治疗,不同的胰岛素促泌剂的清除途径,诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积,DKD口服降糖药物的选择,Michael T.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200 各产品说明书,DKD口服降糖药物的选择,Michael T.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200 各产品说明书,70岁以上发生严重低血糖频率增加,结论：在不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙不显著增加低血糖发生率（其中正常、轻度、中度、重度损害的低血糖发生率统计学上没有显著差异，在极重度损害的患者中因既往用药后低血糖较多，而换用瑞格列奈后低血糖反而减少）,诺和龙具有卓越的肾安全性,Hasslacher C, et al. Diabetes Care2003; 26(3):886-891,DKD的降糖治疗,口服降糖药物治疗,胰岛素治疗,外源性胰岛素主要通过肾脏代谢,严重肾功能不全改变胰岛素作用和代谢,胰岛素清除减少 胰岛素分泌异常 继发性甲状旁腺素和维生素D缺乏减少胰岛素分泌 胰岛素抵抗加重 各种毒素加重胰岛素抵抗 炎症因子加重胰岛素抵抗 继发性甲状旁腺素 外周组织对胰岛素利用减少,影响血液透析患者血糖控制的因素,尿毒症引起的厌食症 食物摄取少而不规则 代谢紊乱 胃肠道葡萄糖吸收减少 各种药物（血液透析带来的）,经验,GFR下降到10-15ml/min，胰岛素剂量减少25%； GFR小于10ml/min，胰岛素剂量减少50%； 每日尿液小于500ml的患者胰岛素需要量减少29%，尿液大于500ml的患者胰岛素需要量没有改变。 一旦开始透析治疗，胰岛素剂量减少（胰岛素抵抗改善）； 腹膜透析时，腹腔内注射胰岛素，血糖控制效果更好。,治疗现状,目前无明确的指南推荐针对不同的GFR胰岛素的剂量及剂型 很多学者推荐，肾功能不全的患者避免使用中效和长效胰岛素或胰岛素类似物，尽量用短效或速效胰岛素或胰岛素类似物,Pro,-Asp,诺和锐 的化学结构,诺和锐 可溶性人胰岛素 (0.2 U/kg),血浆胰岛素 （mmol/l）,葡萄糖输注率 (mg/kg x min),时间(分),健康志愿者葡萄糖钳夹实验 诺和锐Vs人胰岛素,60,180,300,420,540,60,180,300,420,540,Heinemann L et al. Diabet Med 1996; 13: 683-4.,时间(分),诺和锐 Vs 人胰岛素 - 长期改善HbA1c水平,P.D.Home et al.Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71,131-139,可溶性人胰岛素,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,诺和锐,时间（月）,* P0.05,*,*,n=669,糖化血红蛋白 (%),诺和锐减少低血糖事件的发生,次数患者年,0.80,0.86,1.12,2.70,0.58,0.85,0,1.0,2.0,3.0,总数,夜间,日间,诺和锐,人胰岛素,NS,*P=0.001,NS,严重低血糖事件,35.8,38.2,0,10,20,30,40,50,总数,*P0.05,轻度低血糖事件,Heller et al. Diabet Med 2004; 21(7): 769775,*,夜间严重低血糖 危险性降低72,*,次数患者年,诺和锐餐时注射,餐后血糖控制良好,*p 0.05 vs.其它治疗方式,0,10,11,1