抑郁症临床类型.ppt

抑郁症的临床类型,.,意 义,病因学同质性好 诊断学识别症状 治疗学制定对策,重性抑郁障碍 major depressive disorders,DSM-开始使用的美国诊断系统概念 指完全发作的抑郁综合征 病史中无躁狂发作 ICD-10中“抑郁发作”或“复发性抑郁障碍” CCMD-3中“抑郁发作” 国内存在争议，“重性”“重度”,单相/双相障碍 unipolar/bipolar disorder,单相抑郁症指多次抑郁发作而无躁狂发作 绝对意义上的单相抑郁症难以确认 一般连续出现三次以上抑郁发作而无躁狂发作，或在仅有两次抑郁发作之间相隔8年以上而无躁狂发作，以后再出现躁狂发作的几率很低 首发抑郁症中约10%以后会出现躁狂发作 转相预测因素：早发、双相家族史、迟滞、睡眠增多、药源性躁狂、忧郁、产后起病等,单相与双相的区别,单相 双相 . 性别 女性是男性的两倍 男女无差异 起病年龄 较晚 较早 发作频率 一般 较频繁 发作时间 较长 较短 遗传倾向 较低 较高 长期用药 抗抑郁剂 心境稳定剂 预后 较好 较差,内源性/反应性抑郁 endogenous/reactive depression,内源性（“典型抑郁症”） 可能直接由生物原因或内在因素所致 ICD-10中的中度抑郁伴躯体综合征 DSM-中的重性抑郁伴忧郁或精神病性症状 反应性 直接由于心理刺激所致 多数归于抑郁发作，少数归入急性应激反应或创伤后应激障碍,内源性抑郁特点,内源性症状：抑郁心境、兴趣丧失、食欲丧失、体重减轻（5%）、早醒（2小时）、早晨抑郁加重、性欲丧失、运动迟滞或激越 可能存在生物学病因 应激可诱发，但病情呈自主性 多在40岁以后发病，病前性格稳定 抗抑郁药和电休克治疗效果较好,不典型抑郁 atypical depression,指重性抑郁发作伴有一系列不典型抑郁特征 心境在良性事件刺激下，可出现好转反应 体重显著增加或食欲显著亢进 睡眠过多 铅样麻痹（即上、下肢沉重感） 存在对人际交往中被拒绝的敏感，导致社交或职业功能受损,精神病性抑郁 psychotic depression,概念 过去指内源性、严重的、伴功能障碍、伴幻觉妄想的抑郁症 现在特指具有精神病性症状（幻觉、妄想、木僵状态）的抑郁发作 分型 与情感协调：自责自罪、疑病等 与情感不协调：被害、被控制等,精神病性抑郁发病机制,遗传 家族抑郁症发病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常对照的3.5倍（Nelson等，1984） 家族双相障碍发病率是非精神病性抑郁和正常对照的6倍（Weissman等，1984） 生化 HPA轴功能亢进：DST阳性率64%，非精神病性抑郁为41%（Nelson等，1997） DA能活性增加：脑脊液和尿HVA浓度较非精神病性抑郁高（Lykouras，1994） 神经影像 脑萎缩较非精神病性抑郁明显 脑结构异常较正常受试更多（Lesser等）,精神病性抑郁临床特征,症状较严重 自杀危险性高 发作持续时间较长 缓解期较短 易复发，且精神病性症状重现 社会功能受损较重 安慰剂治疗无效 预后较差,精神病性抑郁对策,急性期治疗 单相抑郁 ECT + 抗精神病药 抗抑郁药 + 抗精神病药 双相型 一线： ECT/心境稳定剂 + 抗抑郁药 + 抗精神病药 二线： 心境稳定剂 + 抗抑郁药/抗精神病药 预防性治疗 单相抑郁 足够剂量抗抑郁剂维持治疗 逐步减少抗精神病药剂量 早期发现精神病性症状 双相抑郁：锂盐的预防作用尚未确定,精神病性抑郁治疗,ECT治疗 精神病性抑郁的首选治疗 疗效等于或超过TCA+抗精神病药 双侧的疗效好于单侧（Pande等，1990） 复燃（relapse）率较高 抗抑郁药 避免单独使用 双相抑郁避免使用TCA SSRI疗效好于TCA（包括与抗精神病药联用） 布普品（bupropion）转躁和导致快速循环的可能性最小 抗精神病药 传统药副反应大，增加发生TD的风险，加重情感症状 新型药可能具有抗抑郁活性 氯氮平对精神病性和情感性症状有效（Ranjan等，1996）,激越性抑郁 agitated depression,Kraepelin分类中作为一种混合状态-depressive agitation RDC中作为重性抑郁障碍的亚型 有作者认为是一种伴焦虑的抑郁 近几年又提出混合状态的观点 分型 精神病性 非精神病性 兴奋性,激越性抑郁特点,在抑郁心境的背景下，出现明显的焦虑、烦躁、常伴有妄想 运动性不安，对小小的挫折具有易激惹性，往往为一些小事而发怒 精神性不安，体验到内心的不安、无法松弛、难以自制 可出现思维联想加快或思维云集 多伴躯体症状 抗抑郁剂可加重病人的失眠、焦虑不安和自杀观念,老年性抑郁 geriatric depression,指首次发病于老年期（60岁以上） 老年人群中出现抑郁状态比例为10%30% 老年自杀人群中与抑郁症有关比例为80% 老年人群中抑郁症的检出率不足60% 患病率 重性抑郁症：0.4%10.2% 轻型抑郁症：8.3%14.3% 发病危险因素 严重生活事件 缺乏情感支持 躯体疾病,老年性抑郁特征,症状波动性更明显 躯体不适主诉突出，可掩盖抑郁情绪 抑郁情绪不明显，常以单项症状为主要临床相 抑郁症状与原有躯体疾病的联系似乎很密切 临床表现随年龄的增加而越来越不典型,老年性抑郁临床表现,情感表现为焦虑、抑郁和激越的混合状态：抑郁心境不典型、焦虑烦躁症状突出、有时表现为敌意和易激惹、少数情感反应略显淡漠或迟钝 意志行为障碍：意志减退、兴趣索然、精神运动迟缓、无欲状态、生活不能自理、自杀企图和行为 认知功能减退：80%有记忆力减退、1015%有类似痴呆表现（抑郁性假性痴呆） 生物学症状：睡眠障碍、食欲减退、体重下降、口干、便秘 躯体症状：消化系统最多、心血管系统其次,老年性抑郁与老年痴呆,老年痴呆中抑郁情绪的发生率为40%50% 老年痴呆中达到重性抑郁症诊断标准的占10%20% 老年痴呆早期出现轻度抑郁和恶劣心境的占62%，中、重度痴呆出现恶劣心境的占32%、6%（Migliorelli等） 在同时存在抑郁情绪和认知功能减退的老人中，最终符合痴呆诊断的占90%（Devarand等） 在老年期首发的抑郁症中，最终发展为老年痴呆的占40%（Reifler等）,抑郁性假性痴呆与老年痴呆鉴别,抑郁性假性痴呆 老年痴呆 . 家族史 心境障碍 痴呆 起病 急性 潜隐 首发症状 抑郁 记忆减退 睡眠 入睡困难、早醒 节律紊乱 合作程度 不愿合作 努力合作 心境反应性 不积极 积极 抗抑郁药 症状改善 无效,老年性抑郁治疗,药物治疗：抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠同时进行，选用副反应最小药物、从最低剂量开始用 电休克治疗：适用与药物治疗无效、或不能耐受药物副反应、或有强烈自杀企图 心理治疗：在本病治疗中地位十分重要，但需与药物治疗相配合 维持治疗：第一次发作临床治愈后至少维持1年，复发则维持2年以上 预后：病程长（1年）、间歇期短、易复发、缓解不全、易慢性，Cole（1990）1000例meta分析显示20%完全缓解、50%60%好转或好转伴复发、25%持续发作,更年期抑郁 involutional depression,Kraepelin分类中有更年期忧郁（involutional melancholia）的诊断 现指女性绝经后首发或复发的抑郁发作 重要特点是有突出的焦虑、紧张、甚至激越，而思维与行为抑制往往不明显 具有更年期特点，即伴植物神经功能紊乱症状 病程较迁延 治疗：抗抑郁、抗焦虑、激素水平调整,儿童抑郁症 depression of childhood,上世纪70年代才末认为儿童期可发生抑郁症 情感障碍的核心：情绪低沉、伴自责自罪 不典型症状：易激惹、哭闹、敏感、违拗、淡漠退缩、无愉快感、自暴自弃、自残自杀 行为学习问题：多动、逃学、攻击行为、与同伴关系不良、学习成绩下降、甚至犯罪行为 躯体症状：睡眠障碍、厌食、疲乏、胸闷、心悸、头痛、周身不适、遗屎遗尿,季节性情感障碍 seasonal affective disorder,反复发生于某个季节，主要是冬季抑郁障碍 ICD-10诊断标准 连续3年以上，发作3次以上，每年起病于相同的90天内 每次缓解也在每年特定的90天内 季节性发作次数显著多于可能发生的非季节性发作 多发生在北欧国家，与冬季日照时间显著缩短有关，女性多见 抑郁症状轻至中度，伴疲乏、头痛、嗜睡、喜食碳水化合物、体重增加等 可能与退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊乱有关 光疗、SSRI治疗有效,心境恶劣障碍 dysthymic disorder,DSM-开始使用，ICD-10、CCMD-3接受了这一概念命名为恶劣心境（dysthymia） 是重性抑郁障碍的较轻和持久的形式 较轻：不符合复发性轻度抑郁障碍的标准 持久：持续2年以上，正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作 欧美尤其美国的终身患病率为6%，时点患病率为3% 随病情变化可改诊为其他类型情感障碍 相当与“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍” 在生物学、心理学上均可能与重性抑郁障碍有所不同,心境恶劣与重性抑郁障碍比较,重性抑郁障碍 心境恶劣障碍 . 神经内分泌:HPA 功能紊乱 同左 HPT 功能下降 （） 负性生活事件 较少 较多 人格:人格基础 不定、EPQ-P 抑郁型、EPQ-N 人格障碍共病 较低 较高 治疗：药物治疗 为主 为辅 心理治疗 为辅 为主,心境恶劣障碍药物治疗,TCA：有效，但不如对重性抑郁的效果明显 MAOI：效果好于TCA 苯乙肼比丙咪嗪和安慰剂更有效 吗氯贝胺（675mg/d）改善率60%、丙咪嗪（220mg/d）49%、安慰剂22%（Verisiani等,） SSRI：有效，脱落率低，长期用药效果明显 舍曲林有效率59%、脱落率6.0%，丙咪嗪为64%和18.4%，安慰剂为44%和40%（Thase等，1996） Vanelle报告氟西汀20mg/d治疗3个月改善率为42/72，无效者加至40mg再用3个月后改善率为15/30 其它：阿米舒必利的改善率达74.1%（Smeraldi等）,经前期心境恶劣障碍 premenstrual dysphoric disorder,DSM-概念 症状在月经开始或结束时缓解 多数月经周期中出现症状 每个月经周期中至少1周没有症状 发生率：210% 病因：可能与内分泌失调有关 治疗：孕激素、氟西汀、阿普唑仑,双重抑郁 double depression,1982年Keller首先报道，定义为“在心境恶劣障碍基础上伴有重性抑郁障碍” ICD-10将恶劣心境叠加1次以上抑郁发作者诊断为复发性抑郁缓解不全 一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解而导致症状残留，在此基础上叠加一次重性抑郁发作也可称为双重抑郁,双重抑郁心境图,双重抑郁流行病学,心境恶劣障碍中患病率40%90% 重性抑郁障碍中患病率25%51% 一般人群（30岁）患病率1%（瑞士，Angst等） 患病危险（OR）青春期3.4、成人1.6（美国，Lewinsohn等）,双重抑郁临床特征,症状严重程度超过重性抑郁障碍 自杀危险性较大 常合并人格障碍和其它精神障碍 人格障碍：69%，包括回避性、依赖性、强迫性和边缘性（Sanderson等） 其它：焦虑障碍71%、摄食障碍22.6%、药物依赖45.2%（Klein等） 抗抑郁剂疗效较差，只有抑郁症有效率的一半（39%） 缓解不全， 1-3年恢复率27%（Gonzelas等） 复发率高，2年62%复发（Keller）,双重抑郁治疗,长期高剂量抗抑郁剂治疗 Duarte等报道吗氯贝胺反应率71%、氟西汀38% Lecrubier等报道氨磺必利反应率50%、丙咪嗪40%、安慰剂29% 多中心研究显示，舍曲林（140mg/d）、丙咪嗪（200mg/d）治疗有效，维持2年 合并认知行为治疗 一项4个月观察，奈法唑酮有效率82%、认知行为81%、两种合并90% Miller等报道16月再入院率，单用药的为50%，药物加认知行为治疗21%,慢性抑郁 chronic depression,指过去至少两年连续地完全符合重性抑郁发作的诊断标准（慢性重性抑郁障碍） 发生率：1020% 原因 治疗不当 合并其他精神病 合并躯体疾病 合用导致抑郁的抗高血压药,慢性抑郁,残留症状 情绪不稳，心境恶劣 焦虑，疑病念，恐怖症状，人格介体 植物神经功能失调 活力降低，社会适应不良 治疗对策 消除怀疑，增强信心 全面评估 药物选择：SSRI、 TCA、 MAOI 药物剂量尽可能达到最大耐受量，维持6个月以上 单一用药无效时可合并用药,阈值下抑郁,存在抑郁症状 造成社会功能损害 具有潜在临床意义 不符合重性抑郁发作的诊断标准 包括： 轻性抑郁 复发性短暂抑郁,轻性抑郁障碍 minor depressive disorder,DSM-概念 不符合重性抑郁障碍的症状学标准（24项） 病程持续超过2周，但也不持久（2年） 既往无重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作 一般表现为情绪较低沉、精力及兴致较差、睡眠不好 一般无生物学特征,复发性短暂抑郁障碍 recurrent brief