常用抗生素特点及使用.ppt

医学资料,1,常用抗生素特点及使用,徐宁 威海市立医院,医学资料,2,为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要一环，所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。,医学资料,3,抗菌药物的应用现状,1940年青霉素首次应用于临床,开创了抗生素世纪，新型抗菌药物品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩 抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死 在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战,医学资料,4,就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为40%，而预防性用药的滥用比例却高达50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。 不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加 诱导细菌耐药性:,医学资料,5,存在的主要问题,（1）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生素。 （2）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的抗生素。 （3）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，术后停药过晚。 （4）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，疗程过长。 （5）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。 （6）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。 （7）忽视抗生素可能出现的不良反应。 （8）忽视特殊人群的药物选择和应用。,医学资料,6,后果,浪费了金钱; 产生了不良反应； 出现了耐药性； 增加了病人在医院内感染的危险性； 损伤了人体免疫功能； 延长了病程，影响了病人的治愈，甚至导致病 人死亡。,医学资料,7,耐 药 性,细菌耐药性已成为全球性问题， 耐药的速度越来越快， 耐药的程度越来越重， 耐药的细菌越来越多， 耐药的频率越来越高， 耐药造成的后果越来越棘手， 耐药造成的负担越来越不堪承受。,医学资料,8,应特别注意,耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、 耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、 耐万古霉素金葡菌（VRSA）、 耐氨基苷类肠球菌（HLAR）、 耐万古霉素的肠球菌（VRE）、 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的G（一）菌、 产生-内酰胺酶（AMPC酶）的G（一）菌、 耐氟康唑的念珠菌、 超级细菌（NDM-1带有金属-内酰胺酶）等。,医学资料,9,结果,使用抗生素档次越来越高， 剂量越来越大， 疗程越来越长， 用法越来越乱， 疗效越来越差。,医学资料,10,要走出抗生素使用误区,抗生素可以预防感染； 抗生素可以外用； 新的抗生素比老的抗生素好； 对抗生素期望值过高； 不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类； 只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患者具体的生理和病理状况，千篇一律地选用抗菌药。,医学资料,11,用药的正确原则,1、正确的病人 2、正确的药物 3、正确的剂量 4、正确的给药途径 5、正确的时间,医学资料,12,合理用药建议之一：,1、经验用药应规范。 2、经验用药的基础是循证医学。 3、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。 4、有了病原学结果改目标性用药。 循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。 三大要素组成： 即收集最新、最好的科学研究依据。 熟练的临床经验。 就诊病人的特殊情况。,医学资料,13,合理用药建议之二：,1、可用口服就不用静脉给药。 2、可以单用就不用联合用药。 3、避免同一类药物多种联合。 4、避免同一类药物之间换药。 5、避免无指征地使用高档药。,医学资料,14,合理用药建议之三：,1注意各类抗菌药物的适应症和注意事项. 2抗感染药物临床应用注意的问题： 1）序贯疗法。 2）时间差攻击疗法。 3）周期性更换疗法。 4）降阶梯疗法。 5）策略性换药。 6）外科手术预防用药。 7）特殊病理、生理状况患者用药。 8）-内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。 9）关注-内酰胺类抗生素的过敏反应。 10）注意抗菌药物的联合应用。,医学资料,15,抗菌药物的临床应用,抗菌药物应用目的 治疗、预防 抗菌药物品种选择 经验性 目标性 抗菌药物使用方法 局部、全身（口服、肌注、静脉） 单独使用、联合使用 疗程 特殊人群中的应用 抗菌药物的治疗策略 升阶梯、降阶梯、序贯治疗,医学资料,16,怎样界定应用“合理”,有适应证（感染性疾病）； 病原学依据和药敏结果； 经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据； 在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与药效学的特点； 充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况； 尽量避免不良反应； 预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点）， 有考核效果的客观指标； 治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因,医学资料,17,合理应用抗菌药物的三个要素,临床微生物学 抗菌药物 机体生理病理免疫状态,医学资料,18,何种致病菌感染-CAP病原分布,肺炎链球菌20-60% 流感嗜血杆菌5-10% 金黄色葡萄球菌3-5% 军团菌属4-8% 肺炎支原体1-6% 肺炎衣原体4-6% 病毒2-15% 其他3-10%,医学资料,19,何种致病菌感染- 中华医学会呼吸病学会COPD推荐治疗方案,组别 病原微生物 抗生素 I级及级 流感嗜血杆菌 青霉素内酰胺酶抑制剂 COPD急性加 肺炎链球菌卡他莫拉菌 大环内酯类第1/2代头孢菌素 多西环素左氧氟沙星等，一般可口服 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 -内酰胺类酶抑制剂 级及级 卡他莫拉菌 第2/3代头孢菌素 COPD急性加重 肺炎克雷伯菌 氟喹诺酮类 无铜绿假单胞菌 大肠杆菌 感染危险因素 肠杆菌属 级及级 COPD急性加重 以上细菌及 第 3代头孢菌素 有铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 亚胺培南、美罗培南等， 感染危险因 也可联合用氨基糖苷 氟喹诺酮类,医学资料,20,老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类,医学资料,21,新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氨基糖苷类等 禁用氟喹诺酮类 不宜肌注给药,医学资料,22,感染性疾病的经验性治疗,经验性用药 经验性换药,医学资料,23,感染性疾病治疗的二种分类,感染部位明确,有明确的临床诊断 (1) 有细菌学诊断,并有药敏试验结果,按药敏结果选择;进行目标治疗. (2) 无细菌学诊断(培养阴性,或未做,来不及做等),根据经验治疗选用抗菌药. 感染部位不明确，无明确临床诊断 无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治疗,医学资料,24,经验性治疗遵循的原则,病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。 严格按照适应证选药。一般情况下: 社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见 尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见 皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见,医学资料,25,足量的药物，足够的疗程 剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性； 剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。 疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，不主张三药联用或四药联用（结核除外）。 应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产生。,医学资料,26,肺部感染,社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌） 青霉素类、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类 二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类 新喹诺酮类，或联合一代头孢 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌） 广谱青霉素联合氨基糖苷类 抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂 抗真菌类,医学资料,27,皮肤、软组织感染,常见致病菌 金葡菌 化脓性链球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属 厌氧菌 治疗 广谱青霉素、一代头孢 青霉素 二代、三代、四代头孢，喹诺酮类 甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌,医学资料,28,如何应对铜绿假单胞菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍,医学资料,29,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低,医学资料,30,产ESBLs菌,肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌 危险因素： 3代头孢菌素的应用、 长期住院、 有创性治疗超过10天、 长期胃肠道外营养、手术、透析、胃管、低营养状态。,医学资料,31,治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择,-内酰胺抗生素/ -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类抗生素 非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药,医学资料,32,治疗产NDM-1细菌感染的抗生素选择,产NDM-1肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。 产NDM-1细菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药仅对黏菌素敏感，对替加环素、多粘菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素有效。 NDM-1为质粒介导，很容易传到其他细菌，特别是在卫生条件低下、人口多、湿热气候及抗菌药物滥用严重的环境中更易传播。 严格执行无菌操作，加强对重点部门尤其物体表面的清洁和消毒。,产,医学资料,33,经验性换药,未获得细菌培养结果 观察72小时疗效 考虑非典型致病微生物感染 考虑耐药菌 考虑厌氧菌 获得细菌培养结果 治疗无效：参考药敏试验结果用药 治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感）,医学资料,34,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂 PK/PD分类:浓度依赖、时间依赖 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制： 化学结构:,医学资料,35,抗菌药物分类-来源,抗生素（Antibiotics） 由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。 完全来源于微生物的称为天然抗生素; 在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素。 合成抗菌药物(Synthetic antibacterials) 完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等,医学资料,36,抗菌药物分类-用途,感染部位浓度,合成抗菌药,抗 生 素,抗真菌,抗结核,抗细菌,抗肿瘤,医学资料,37,抗菌药物分类PK/PD分类 (给药方案制定),医学资料,38,时间依赖,时间依赖型杀菌剂其最高血药浓度相对不重要，而药物浓度维持在MIC以上的时间对预测杀菌力更为重要。是治疗的关键。如-内酰胺抗生素在感染部位药物浓度超过MIC的持续时间为间隔时间的50%-60%时杀菌率最高。 此类药物如果半衰期短，且无明显抗生素后效应(PAE)。应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有50%-60%的时间内，药物的血药浓度大于MIC（CMIC)。-内酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。,医学资料,39,以头孢唑啉为例 T1/2 1.4-1.8h，常规用量为每6-12h用0.5-1g 给药间隔一般为3-4个半衰期 给药间隔内，保持大部分时间（50%-60%）内血药浓度大于最低抑菌浓度（Cmic）,医学资料,40,浓度依赖,浓度依赖型杀菌剂：指体内药物浓度越高，杀菌力越强。临床常用“杀菌率”表示：杀菌率指抗生素在血液或组织中可达到的最高血药浓度（Cmax）除以最低抑菌浓度MIC90或最小杀菌浓度（MBC）的比值，即Cmax / MIC90 此比值2以上时，有效率90%，预示着临床上致病菌的清除。但应注意的是当药物浓度是MIC的4倍以上，即使再增加药物剂量也不会增加多少疗效。反之，过大剂量还会导致全身性不良反应和耐药机率的增加。有较好的抗生素后效应(PAE)氨基苷类、氟喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。,医学资料,41,介于二者之间:杀菌作用非浓度依赖,有一定的抗生素后效应(PAE) ，药物有碳青霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。,医学资料,42,抗菌药物分类管理分类,分类原则：安全、有效、 经济、 对细菌耐药性的影响 非限制使用、限制使用、特殊使用,医学资料,43,抗菌药物分类- - -作用机制,医学资料,44,抗菌药物分类化学结构分类 、抗生素 、 合成抗菌药物,1. 内酰胺类 青霉素等； 2. 氨基糖苷类 庆大霉素等； 3. 大环内酯类 红霉素等； 4. 四环素类 四环素等； 5. 酰胺醇类 氯霉素等； 6. 多肽类 万古霉素等； 7. 林可霉素类 林可霉素等； 8. 磷酸类 磷霉素 9. 链阳菌素类 链阳菌素,1. 喹诺酮类 吡哌酸等； 2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶； 3. 硝基咪唑类 甲硝唑等； 4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。,医学资料,45,常用抗菌药物的特征,医学资料,46,、抗生素（Antibiotics） 1、-内酰胺类（-Lactams）,青霉素类 青霉素G等； 头孢菌素类 头孢氨苄等； 非典型-内酰胺类 亚胺培南等；,医学资料,47,特征-1,结构特点：具有-内酰胺环，结构不稳定， 粉针剂。 作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合， 干扰细菌细胞壁的合成。 抗菌特点：繁殖期杀菌剂。 药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于 T（CMIC），最佳血药浓度为 4-5MIC, 达到10倍时，作用反而下降,-内酰胺类,医学资料,48,特征-2,联合用药： 与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等协同，可破坏biofilm 扩大抗菌谱 与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注，因-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。 给药方案：t 1/2 短，无明显PAE，应保持大部分时间内 CMIC，日剂量bid-qid，NS 100ml ,静脉给药。,-内酰胺类,医学资料,49,青霉素类品种分布,窄谱（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小时 G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）； 美西林（G-）、 替莫西林 （G-，t1/2=4.3-5.4h）； 广谱青霉素类： 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林； 羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林 （抗绿脓）； 磺基青霉素：磺苄西林（抗绿脓）； 酰脲类青霉素：哌拉西林、呋苄西林（抗绿脓） 美洛西林、阿洛西林（胆C血C)。,-内酰胺类,-内酰胺类,医学资料,50,注意事项:,(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验50u/.1ml； （2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,医学资料,51,（3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 （4）青霉素不用于鞘内注射 （5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。 （6）本类药物在碱性溶液中易失活。,医学资料,52,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代： G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性 代：+ + 不稳定 无效 无效 + 代：+ + 稳定 无效 一定 + 代：+ + 稳定 有效 一定 代：+ + 稳定 有效 一定 ,-内酰胺类,-内酰胺类,医学资料,53,头孢菌素构效关系,医学资料,54,头孢菌素类品种分布,代头孢 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒； 头孢唑林：代头孢菌素中，对G+菌作用最强 头孢拉定：蛋白结合率低（6%），血浓高，有口服 剂型，有利于序贯治疗。 头孢硫脒：对肠球菌作用强 。 代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。 应用不当：诱导MRSA(PBP 的改变:PBP-2a),-内酰胺类,-内酰胺类,医学资料,55,代：对G+、G-有效 头孢孟多：代中对G+菌作用最强 （同代），对酶不稳； 头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者）， 对流感嗜血杆菌作用强。 头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系) 头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染,-内酰胺类,-内酰胺类,头孢呋辛,医学资料,56,代：应用不当，诱导ESBLS 头孢他啶：抗绿脓，对酶稳， 诱导产生ESBLs作用强； 对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差； 头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对MRSA较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作 用较好，胆汁中浓度高； 头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8, 可以OD 给药。肝肾双途经排泄 ；可透过血脑 屏障； 对绿脓、MRSA、 肠球菌、厌氧菌耐药。 头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需 q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差； 头孢地嗪：有免疫调节作用. 头孢噻肟 （Cefotaxime）,内酰胺类,医学资料,57,代口服头孢菌素,头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAI) CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗G+球菌作用优于头孢克洛, 耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感， 对由于PBP改变而耐青G的菌无效。 酯型前体药：头孢克肟、 头孢特仑酯、 头孢他美酯、头孢噻腾、 头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯,医学资料,58,代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,更易透过G- 外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想； 对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的G-有效。 产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效,-内酰胺类,-内酰胺类,头孢吡肟（Cefepime）,医学资料,59,头孢菌素类各代特点,分代 第一代 临床药理特点 1、对G（+）菌包括青霉素G的敏感菌和耐药金葡菌作用优于第二代、第三代； 2、对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定，较第二、三、四代为差； 3、对G（）杆菌作用较弱； 4、对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效； 5、对肾脏有一定毒性，与氨基苷类或强利尿剂合用时尤然。,医学资料,60,第二代 1、对G（+）菌包括产酶金葡菌有较好的抗菌作用； 2、对G（）杆菌作用加强； 3、对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌仍无效； 4、对-内酰胺酶较稳定； 5、对肾毒性小。,医学资料,61,第三代 1、对G（+）菌作用较弱； 2、对G（）杆菌作用明显增强，优于第一代和第二代； 3、对铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用； 4、对-内酰胺酶稳定； 5、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液如炎症脑脊液内可达到有效的药物浓度； 6、对肾脏基本无毒； 7、兼具免疫调节作用的头孢菌素如：头孢地嗪。,医学资料,62,第四代 1、对G（+）菌作用强于第三代；对厌氧菌作用强； 2、对产AMPC酶或BUSh-I型酶的G（）杆菌与铜绿假单胞菌均有较强的抗菌作用； 3、对-内酰胺酶稳定性增强，比第三代稳定； 4、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液内可达有效的血药浓度。,医学资料,63,注意事项,（1）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者。 （2）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时应谨慎使用本类药物。建议应做皮试。皮试液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,医学资料,64,（3）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 （4）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。 （5）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,医学资料,65,不良反应,过敏反应:头孢类与青霉素类大约有10-20%的交叉过 敏反应；过敏试验？ 胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是 在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。 出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在 体内干扰维生素K合成和活化；广谱头 孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K ，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基 中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑 制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,-内酰胺类,-内酰胺类,医学资料,66,有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物,头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢硫甲基四氮唑； 甲硝唑、替硝唑 易致VK缺乏，用药一周后加用VK 。 用药期间及用药后一周内不能饮酒。 国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期药品不良反应信息通报:医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒,医学资料,67,某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松1g，2次/日，静滴。2天后患者体温达到39-40C，明显畏寒，白细胞升高。患者入院后改用头孢唑啉2g，2次/日，静滴。36小时后体温明显下降，4天后痊愈出院。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。,医学资料,68,用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。 本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。,医学资料,69,非典型-内酰胺类,单环菌素类：氨曲南 窄谱 (G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，可透过血脑屏障，毒性低微。 对G+、厌氧菌 无效) 氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢其特点是对G（）菌特别对肠杆菌科细菌比第三代强，与第四代相仿。弥补第三代抗厌氧菌不足的作用，对中度耐药的MRSA有肯定疗效。对-内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过脑脊液。,-内酰胺类,-内酰胺类,医学资料,70,头霉素类：(G-、G+、厌氧菌，耐酶) 有人将头霉素类归入第二代头孢菌素类，药物有头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、头孢米诺。其特点是抗菌谱与第二代相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有良好的抗菌活性。可增强对-内酰胺酶的稳定性，对MRSA有效。 -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有内酰胺环，竞争抑制。,医学资料,71,-内酰胺抗生素/ 酶抑制剂品种,阿莫西林/克拉维酸 Augmentin， 替卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn， 头孢哌酮/舒巴坦 Sulperazone，舒普深 哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，,医学资料,72,非典型-内酰胺类碳青霉烯类,碳青霉烯类：药物有 亚胺培南/倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制剂）、 帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂）、 美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南 是重患抢救的一类抗感染药物。 仍是对 G（）杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）抗菌作用最强的。,医学资料,73,适应证： 多重耐药但对本类药物敏感的需氧G（）杆菌所致严重感染； 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者； 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,医学资料,74,注意事项:,（1）禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 （2）本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 （3）本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢系统疾患及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，避免应用本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、意识障碍等，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,医学资料,75,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应。美罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上细菌性脑膜炎患者。 （4）肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,医学资料,76,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点 水溶性好,可肌注与静滴 肠道吸收差（病理情况？） 抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（10%）, t1/2短(2-2.5h)。 大多经肾排泄 ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,医学资料,77,代 代 代,链霉素类 链霉素 新霉素类 新霉素 巴龙霉素 核糖霉素 卡那霉素类 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 地贝霉素 阿贝卡星 庆大霉素类 庆大霉素 异帕卡星 小诺霉素 奈替米星 西梭霉素 依替米星 福提霉素类 阿司米星 达地米星 淋球菌大观霉素,氨基糖苷类,医学资料,78,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,医学资料,79,传统观念与给药方案,抗菌药物必须达到并维持有效血药C，才能获得良好的抗菌效果； 一般根据药物的MIC、半衰期和清除率等药动学参数，确定给药剂量和给药间隔； 忽略了药物的药效动力学特征及药物对细菌生长规律的影响以及人体免疫机制在杀菌过程中所起的重要作用； 氨基糖苷类，由于半衰期较短,临床上多采用一日两次给药(Twice Daily,TD)。,氨基糖苷类,医学资料,80,注意事项,(1)对氨基苷类过敏者禁用。 (2)均具有肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用。用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐) ，严密观察听力及前庭功能，注意神经肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药。 (3)对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,医学资料,81,(4)肾功能减退患者，应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，进行血药浓度监测，实现个体化给药。 (5)新生儿、婴儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应血药浓度监测，调整给药方案。 (6)妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,医学资料,82,(7)不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用可增强肾毒性。 (8)不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,医学资料,83,3.大环内酯类(Macrolides),大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（ 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广泛。 对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。 新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性， 提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。 阿奇霉素,大环内酯类,医学资料,84,特点-1,抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌， 军团菌、衣原体、支原体； 作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比对G-杆菌强100倍。 特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。 穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。,大环内酯类,医学资料,85,特点-2,在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度高，具感染组织靶位趋向作用。 代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。 ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。 肝药酶抑制剂，可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA等药物的作用。,大环内酯类,医学资料,86,药物品种分布,结构 分类 代 代 14元环 红霉素类 红霉素 克拉霉素（5-6h） 罗红霉素（12h） 氟红霉素 地红霉素(35h) 15元环 氮红霉素类 阿奇霉素（68h） 16元环 白霉素类 吉他霉素 罗他霉素 麦迪霉素类 麦迪霉素 醋酸麦迪霉素 交沙霉素类 交沙霉素 螺旋霉素类 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素类 罗沙霉素,大环内酯类,医学资料,87,新一代大环内酯类药物的特点,对胃酸稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素； 半衰期长： 阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)； 组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍； 抗菌谱扩大：覆盖 G+ /G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、 部分 G-杆菌、非细菌微生物； PAE长，约 4小时； 不良反应少。,医学资料,88,大环内酯类-主要适应症,敏感菌引起的轻、中度社区性感染； 支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染； 克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝 杆菌感染,医学资料,89,大环内酯类对其它药物的影响,大环内酯类抗生素可影响： 阿司咪唑、特非那定、西沙必利 卡马西平、氯氮平、麦角生物碱、 匹莫齐特、地高辛、他汀类降酯药 他克莫司(tacrolimus)、环孢素、 茶碱和华法林。,医学资料,90,注意事项,（1）禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 （2）红霉素、克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。 （3）肝功能损害患者，如有指征应用时，须减量，并定期复查肝功能。 （4）肝病患者和妊娠期者不宜应用红霉素酯化物。 （5）妊娠期患者有明显指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,医学资料,91,（6）乳糖酸红霉素针剂使用时，先用注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静点。,医学资料,92,4.多肽类抗生素 (Polypeptide Antibiotics）,品种： 抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽 抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E 抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素 抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素,医学资料,93,糖肽类抗生素,品种：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺 作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。 特点： 对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选， 对耐药肠球菌有抑制作用； 对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一； 对G-杆菌无效； 肾毒性，且主要与药物纯度有关。,医学资料,94,美国 CDC万古霉素应用指针,治疗对-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染； 治疗-内酰胺类抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人； 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者； 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且对-内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药； 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,医学资料,95,注意事项,(1)禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 （2）不宜用于1）预防用药；2）MRSA带菌者；3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；4）局部用药。 （3）具有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,医学资料,96,（4）有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 （5）妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时需进行血药浓度监测，调整给药方案。哺乳期患者，用药期间应暂停哺乳。 （6）应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 （7）与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,医学资料,97,5.利奈唑烷（Linezolid） 抗菌谱,近40年来，只有一类新型抗生素药物问世，即辉瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批准应用的恶唑烷酮类人工合成抗生素的第一个药物，同时也是第一个进入美国市场的用于MRSA感染治疗的药物。 金黄色葡萄球菌 (包括MRSA) 肺炎链球菌(包括PRSP) 无乳链球菌 化脓链球菌 粪肠球菌 (包括VRE) 表皮葡萄球菌 (包括MRSE） 溶血葡萄球菌 草绿色链球菌,医学资料,98,为窄谱抗生素，能全面覆盖常见G（+）病原菌（包括MRSA、VRE），具有强力的组织穿透性，具有良好的安全性和耐受性。 治疗院内MRSA所致肺炎疗效卓越，疗效优于万古霉素。 1、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。 2、院内获得性肺炎。 3、复杂性/非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染。 4、社区获得性肺炎及伴有菌血症。,医学资料,99,6.林可霉素类（Lincomycins）,品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素) 作用：克林林可4-8倍。 作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。 分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。 抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。 ADRs： 过敏：死亡率高 易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。 神经肌肉阻滞作用 注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推,医学资料,100,注意事项,（1）禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。 （2）使用本类药物时，注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。 （3）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 （4）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。 （5）不推荐用于新生儿。 （6）妊娠期患者，确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 （7）肝功能损害的患者，确有应用指征时宜减量应用。 （8）静脉制剂应缓慢滴注，不可静推。,医学资料,101,（二）化学合成抗菌药物 喹诺酮类（Quinolones ) 喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。,医学资料,102,作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌 DNA代谢。 作用特点： 快速杀菌剂；抗菌谱广，尤其是G-杆菌； 某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用； 口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适合序贯治疗应用； 常用品种同时具有抗结核作用（环丙、诺氟）； 具有明显的PAE。 部分品种为肝药酶抑制剂。 存在交叉耐药。,喹诺酮类,医学资料,103,产品分布 代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作 用大，已不用。 代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌 有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道 感染及泌尿系感染。 代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子， 开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大 提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙 星等。 代：90年代研制问世，如司巴沙星等,喹诺酮类,医学资料,104,喹诺酮的新分类方法,医学资料,105,80年代以后上市的品种,诺氟沙星 ：（316 h） 环丙沙星：（35h，4970%） 依诺沙星: 严重药物相互作用 培氟沙星：（7.511h），光毒性、胸腱炎 氧氟沙星: (57h） 左氧氟沙星：（FDA）85100% 洛美沙星：(8h，F=9098%)，光毒性，CNS不良反应 司帕沙星：(1630h.)，光毒性，QT间期延长 罗氟沙星：(35h) 氟罗沙星：(10-13h) 莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。 抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍 吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。 加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。,医学资料,106,撤消上市或终止临床研究的品种,氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应 替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销 曲伐沙星：肝毒性(140例) 格帕沙星：严重心血管不良反应 托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎 克林沙星：光毒性、低血糖 *: 在欧洲撤消上市 *: 终止临床实验,医学资料,107,药物相互作用,可抑制茶碱类、咖啡因、口服抗凝药在肝中的代谢，特别是依诺沙星、环丙沙星、和培氟沙星， 氧氟沙星无明显影响。 与含金属阳离子的药物如抗酸药同时应用时，可形成络合物而减少其自肠道吸收，健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影响，避免合用。,喹诺酮类,医学资料,108,喹诺酮类不良反应:ADRs,软骨损害：对幼年动物可引起软骨组织损害，不宜用于孕妇、儿童（18岁）及哺乳期妇女； CNS不良反应：因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质GABA受体有抑制作用，从而易引起兴奋，不宜用于有NS病史者，特别是癫痫病患者。同时服用喹诺酮类和非甾体抗炎药（NSAID），可增加惊厥的发生； 光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关) 细胞毒反应：氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，而红细胞没有细胞器和细胞核，所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin) 肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin) 溶血反应: Temafloxacin综合征 干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin,喹诺酮类,医学资料,109,注意事项,1）对本类药物过敏者禁用。 2）18岁以下未成年患者避免使用 。 3）制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子 的药物可减少本类药物的吸收，应避免 同用。 4）妊娠期及哺乳期患者避免应用。 5）不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损伤等严重不良反应。 6）肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。,医学资料,110,7）口服宜或空腹或饭后2小时服用，以利吸收；静脉点滴以12小时为宜，如过快可使脑内血药浓度过高，出现惊厥、癫痫发作等。一般在减量、停药或应用地西泮治疗后可 控制 。 8）本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等，用药期间应应注意观察。用药期间或停药后5天内，避免日晒。外出时注意皮肤防护。,医学资料,111,抗菌药物的应用管理,1. 滥用的广泛性与宏观管理 出台“抗菌药物临床应用指导原则” 成立“抗菌药物临床应用监测网” 医疗质量检查 成立“细菌耐药情况监测网” OTC用药的管理 指南:Guideline 对非医学领域的抗生素及应用进行管理,医学资料,112,抗菌药物临床应用 指导原则,医学资料,113,抗菌药物临床应用指导原则是我国政府第一次对经验性用药作出规范 临床上滥用抗菌药物的问题其原因是多方面的 医师、药师的学术水平影响 医师和患者对抗菌药物的认识问题 药政管理问题 不正当的药品促销手段等问题 抗菌药物临床应用指导原则的出台仅是从学术方面提高医务人员用药认识和水平，要完全解决抗菌药物滥用问题，仍需各方面的共同努力。抗菌药物临床应用管理的实际操作性，尚有待在临床实践中检验和完善。,医学资料,114,抗菌药物临床应用指导原则是指导合理用药的原则，不是具体用药指南,亦非诊疗常规。 抗菌药物临床应用指导原则主要是针对目前临床上存在抗菌药物使用过多过滥，以及不正确使用导致药物疗效减低、不良反应增多、细菌产生耐药性和医疗费用增加、医疗资源浪费的现状而