恩施120830免疫接种的不良反应.ppt

免疫接种的不良反应,龚 华 岳,疫 苗 接 种 的 反 应,一般反应和加重反应： 由制品本身的特性引起的反应，其性质和强度随制品而异。最常见的是局部红肿、浸润及发热反应、 加重反应只是一般反应的加重或发生的比例略多一些，均属正常反应。 异常反应：使用合格疫苗在实施规范接种过程中或实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 不良反应 /事件： 由于预防接种所造成的受种者的身心，组织器官等受到损害的反应/事件（包括异常反应和非异常反应）,一 般 接 种 反 应 的 种 类,1局部反应 部分人在皮下或肌内接种疫苗后1224小时，在接种部位出现红晕、浸润，并有轻度肿胀和疼痛。 一般红晕平均直径2.5cm为弱反应；2.65.0cm为中反应；5.1cm为强反应。个别人除局部有红晕、浸润外，可能有局部淋巴结肿大或淋巴管炎，也称为强反应。以上反应一般在4872小时内消退，很少持续34天。接种某种活疫苗，可出现特殊形式的局部反应。如皮内接种卡介苗，2周左右在局部出现红肿，以后局部化脓，偶有同侧腋下淋已结肿大，一般要在2个月左右结痂，形成疤痕。接种含有吸附剂的疫苗，少数人局部可出现硬结。 2全身反应 部分人在接种疫苗后出现发烧，全身不适等症状。824小时体温37.137.5为弱反应；37.638.5为中反应；38.6为强反应。发热一般持续l一2天。少数儿童接种麻疹或风疹疫苗57天左右可有发热、一过性皮疹。在发热的同时，部分人伴有头晕、头痛、乏力和周身不适。个别人可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。,一 般 反 应 的 特 点,1，属正常反应 2，反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微； 3， 反应过程是一过性的而不是持久性的； 4， 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)； 5， 无后遗症,一般接种反应的处置,一般接种反应无论是局部反应和全身反应，一般都无需特殊处理，注意适当休息，多饮开水，注意保暖，防止继发其他疾病。 对较重的局部反应，可用清洁毛巾热敷，每日数次，每次 10一15分钟，可以帮助消肿，减少疼痛。卡介苗的局部反应 不能热敷。 对较重的全身反应，可采取对症治疗，如有高热、头 痛，可适当给予退热药。,加重反应的特征,强度加大 频率增加 与疫苗的批次相关 达一定程度可转化成不良反应,引起加重反应的主要原因,群发性红肿、疼痛和甲醛含量，无菌 淋巴结肿大与疫苗保护剂、疫苗质量 群发性儿童高烧和疫苗聚合体,异 常 反 应 的 特 点,异常反应: 在预防接种时有时会出现一些和预期的目的相违的无过失反应，这些反应具有伤害性，不可预见性，被称为异常反应。 异常反应有以下特点： 与制品的种类有一定联系，但只发生于个别人（与受种者体质有关）； 反应性质、临床表现与一般反应不同； 反应程度比较严重，必须及时就医诊治。,不属于预防接种异常反应的情况,因疫苗质量不合格给受种者造成的损害； 因疫苗本身特性引起的接种后一般反应； 因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害； 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病； 受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重； 因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。,预防接种不良反应的分类,预防接种不良反应大体上可分为： 非特异性反应 精神性反应 生物学特异反应 过敏性反应 免疫缺陷所致的严重反应 原因不明的反应等,非 特 异 性 反 应,(1)局部化脓性感染 由于疫苗分装或安额破裂而使疫苗污染致病菌，或者是由于注射器材、接种局部消毒不严而引起。典型的症状有接种局部的红、肿、热、痛，严重的引起脓肿。 处理方法：主要采用抗炎症治疗。 (2)全身化脓性感染 多数是由于不安全注射引起，有高热、昏迷和败血症等一系列症状。如果不及时抢救，往往造成死亡。 处理方法：住院抢救治疗。 (3)无菌性脓肿 多数是由于接种含吸附剂疫苗引起，或因注射部位不正确，或因注射过浅、剂量过大、疫苗使用前末充分摇匀所致。于注射后23周在局部出现硬结、肿胀疼痛，持续数周至数月不愈。轻者局部有波动，或从针眼流出粉色或带有血丝稀薄脓液，重者溃破，经久不愈。 处理方法：轻者用湿毛巾热敷促进吸收。若已形成脓肿，末破溃前切忌切开排脓，可用注射器抽脓，以防止经久难愈合。如脓肿已破溃，或发生潜行性脓肿而有空腔，则需切开排脓，必要时扩创将坏死组织剔除。有继发感染时，应用抗生素治疗。 此类非特异性反应是医疗事故/质量事故引起的不良反应,常见的精神性反应及处置方法,晕噘 是指被接种者在接种时，由于精神过度紧张和恐惧心理，而造成暂时性脑贫血引起的短时间失去知觉和行动能力的现象，俗称晕针。在空腹、过度疲劳、接种场所空气污浊、气候闷热等情况下，易发生晕撅。晕瘚还多发生于精神脆弱的儿童和妇女。临床表现多样，轻者有心慌、恶心、面色苍白、手足发冷、发麻、全身出汗等，经过短时间休息即可恢复正常。严重者，面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗、四肢发冷、心跳缓慢、脉搏无力、血压略有下降，并失去知觉。数十秒钟至数分钟即可恢复清醒，一般可完全恢复或有l一2天头晕、无力。 处理方法：保持安静和空气新鲜，轻者平卧，头部放低，松解衣扣，注意保暖，口服温开水或温糖水； 一般短时即可恢复。严重者可皮下注射1：1000肾上腺素或给予安钠加(苯钾酸钠咖啡因)中枢神经兴奋剂。经过处置后，在35分钟内仍不见好转者，应立即送附近医疗单位抢救治疗。,常 见 的 精 神 性 反 应,急性精神反应 是一种与精神因素或身体素质有关的急性反应，在疫苗接种中偶可见到。常见的有癔症和急性休克性精神反应。这类反应并非是疫苗直接所引起，而是精神或心理因素所致,也称为心因性反应。在临床表现上既不同于过敏性休克，也不同于晕厥。焦虑和恐惧是主要诱因。这类病人的最大特点是主诉症状和客观检查体征不符，而且意识并不丧失。各种症状常在患者注意力转移或进入睡眠状态后明显减轻，预后良好。有植物神经系统紊乱、癫痫、脑病和颅内损伤史者尤易发生。,癔 症 主 要 临 床 表 现,反应类型 主要临床表现 自主神经系统紊 头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、 乱 出冷汗、肢冷、抽搐、阵发性腹痛等。 运动障碍 阵发性抽搐、下肢活动不便，四肢强直。 感觉障碍 肢麻、肢痛、喉头异物感 视觉障碍 视觉模糊、一过性复视 精神障碍 翻滚、嚎叫、哭闹 其 它 嗜睡(阵发性),群 发 性 癔 症 的 特 点,（1）急性群体发病：有明显的精神诱发， 焦虑和恐惧是主要诱因。多数起病急骤，可有发作性和持续性两种临床经过。有“传染性”。 （2）暗示性强：在他人的语言，动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并可相互影响，诱发症状。 （3）发作短暂：绝大多数病人症状持续时间较短。一般运动障碍520分钟，精神、感觉障碍1030分钟。植物神经系统紊乱可达1小时或更长。 （4）反复发作：患者症状可反复发作，表现可以完全一样，发作次数210次不等，少数发作次数更多。 （5）主观症状与客观检查不符，无阳性体征。 （6）女性、年长儿居多，发病者均属同一区域，处同一环境，同一年龄组在同一时间发作，并受同一种精神刺激引起。 （7）预后良好。,安徽泗县甲肝事件分析,头天发给接种通知。 害怕 发给疫苗学生排队等候3060分钟。产生焦虑 在教室集中注射。加重焦虑恐惧 出现异常反应未做心理疏导，出现多例类似病例 诊断错误，未按心因性反应处理，集中给予抗炎治疗 家长的询问，出现死亡病例，增加学生的恐惧 媒体过度报道起到推波助澜的作用 有关领导过度关注，全体受种者体检，造成全民恐慌，加重病情。,消 癔 原 则 及 治 疗,上海市精神卫生中心教授 杜亚松 提出消癔原则： 一了解：让病人了解癔征。 两同样：发病，无病同样治疗。 三隔离： 家长与孩子， 重症与轻症， 孩子与孩子。 四治疗： 心理， 环境， 暗示， 药物。 治疗 （1）一般不需特殊治疗，无须特别关注。如果病人在丧失知觉时可用棉球蘸少许氨水置于鼻前，促其苏醒。 （2）可酌情给予镇静剂，如地西泮（安定）成人每次2.55mg，儿童每次0.10.2mg/kg。 （3）暗示治疗收效最佳，心病心医。如注射生理盐水和给维生素的同时给予结合心理暗示；也可用物理治疗，如针刺人中，印堂，合谷等穴位或应用电针治疗。 （4）尽可能在门诊治疗，尽快予以治愈。 关键 医生 家长,过 敏 性 反 应,过敏性反应隶属于超敏反应，在预防接种异常反应中过敏反应最常见。它是受同一种抗原（致敏原）再次刺激后出现的一种免疫病理反应。可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命。 超敏反应有四型 型: IgE介导型 型: 补体依赖型 型: 免疫复合物型 型: 细胞介导型、迟发型 免疫接种的过敏反应大多属于型、型超敏反应。,过 敏 性 休 克,临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。,过敏性休克的处置,如病人已失去知觉,应取平卧,放低头部,保持呼吸道畅通。 记录心率,呼吸频率和血压。 开始进行心肺复苏。 在接种疫苗的另侧肢体深层肌肉注射一半剂量的千分之一的肾上腺素。病情较轻者可皮下注射。 在疫苗注射部位的周围注射另一半肾上腺素。 注意保持病人体温，恢复知觉后，给予输氧。 记录生命体症,记录给药名称及剂量,送医院治疗。,肾 上 腺 素 剂 量,1/1000的肾上腺素剂量为0.01毫升/公斤体重 肌肉注射（轻症皮下注射） 如体重不详也可按以下剂量注射 2岁以下 0.0625毫升 25岁 0.125毫升 611岁 0.25毫升 11岁以上 0.5毫升 成人 0.51毫升,过敏休克的预防及处置要点,加强接种前的讯问，排除禁忌症。 加强接种工作人员的培训，掌握急救知识。接种点应备有急救包。 一般说，反应越严重症状出现越迅速。 危及生命的过敏反应一般在接种后10分钟内开始发生。 疫苗接种后应在接种点观察2030分钟。 一旦出现过敏性休克立即抢救。越及时预后越好。 病人恢复知觉后立即送医院治疗。 注意晕厥和过敏休克的区别。处置方法的不同。 轻微的过敏反应如皮肤瘙痒，丘疹等要加强观察，有时症状在最初出现812小时后会复发并加重，造成休克。 治疗方案： 补液抗休克 抗过敏 纠酸 对症治疗。,不伴过敏性休克的过敏反应,主要有如下几种 过敏性皮疹 血管性水肿 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 局部过敏性反应(Arthus反应),过 敏 性 皮 疹,发病机制： 型超敏反应 临床表现： 接种疫苗后无其它原因而出现的皮疹。 荨麻疹：最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先在皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。 麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后37天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。 大疱型多形红斑：接种疫苗后68小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。 治疗： 口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次2550mg,儿童每次0.51mg/kg ,每日23次。氯苯那敏(扑尔敏)，成人每次4mg,儿童每次0.10.2mg/kg,每次23次。异丙嗪，成人每次12.525mg；儿童每次1mg/kg,每日23次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞特)治疗。,血 管 性 水 肿,发病机制： 型超敏反应 临床表现： （1）注射疫苗后不久或最迟于12天内产生。 （2）注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。 （3）水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。 （4）如无其他症状，一般不会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。 治疗： （1）用干净毛巾热敷。 （2）抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人2550mg/次，每天23次；儿童每次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，预后良好。,过敏性紫癜、血小板减少性紫癜 及肾病综合征,发病机制： 型超敏反应引起的血管炎症 临床表现： （1）皮肤紫癜一般在接种疫苗后17天发生紫癜。多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。 （2）血小板减少性紫癜一般在疫苗接种后两周发生。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。血小板减少多在50109/L以下。 （3）关节、肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。,过敏性紫癜、血小板减少性紫癜 及一过性过敏性肾病综合征的治疗,（1）给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。血小板减少性紫癜适当限制活动，避免外伤。 （2）采用抗炎治疗。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天1mg/kg， 泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。 （3）免疫抑制剂量等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1.5mg/kg，泼尼松1.52mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。 （4）甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天530mg/kg（总量不超过1g），成人每天0.51g/kg,每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。,格林巴利综合征与流感流脑疫苗,发病率低 百万分之一左右 属型超敏反应 肌体产生抗神经组织抗体 临床症状主要表现为运动障碍 治疗 免疫抑制 肌体锻炼 格林巴利综合征患者可因注射疫苗而使病情加重,巨噬细胞肌筋膜炎与佐剂,无菌性脓疡 不易吸收的颗粒性物质引起 发生原因 佐剂颗粒偏大，注射前未充分混匀，特异性过敏体质 处置原则 免疫抑制配合激素抗炎治疗 不宜切开排脓，可用