例肝性脑病的护.ppt

一例肝性脑病的护理查房,神内一 万欢,基 本 病 情,患者 周宝珍 女 63岁 因“精神行为异常9月，加重2天”于2010年10月25日以“痴呆原因待查”收入院。患者于今年1月“胃出血”住院治疗出院后被家人发现出现精神差，淡漠，言语及活动减少，并有晨起不知穿衣，上衣裤子反穿，记忆力下降，生活尚可自理，在当地医院治疗多次，症状有好转，而后反复出现上述症状，自2天前无明显诱因明显加重，不语，不活动，生活不能自理，有大小便失禁。入院时神志清楚，T 36.2 P 72 R 20 BP 140/80 ，表情淡漠，不语，检查不合作，四肢肌张力稍增高。10月26日起出现昏睡，难以唤醒，四肢肌张力增高，可见阵发性震颤，双肺可闻及少量湿罗音，双下肢水肿，给予告病重心电监护。10月29日上午突发出现呕血3次，总量约400ml，考虑为肝硬化至胃底食管静脉曲张破裂所致，立即给予护胃、止血、补液防休克治疗。当时患者呈浅昏迷状，皮肤黄染，球结膜水肿，于当天中午转内二科治疗。,既 往 史,胃溃疡 胃出血 乙肝,实验室和其他检查,血氨 ：102umol/L （ 正常：10-66umol/L） 血常规示HR 88g/L，PLT 58g/L，血生化示总胆红素65.9umol/L，直接胆红素35.9umol/L，白蛋白22.2g/L，肝功能不全，血气分析PH 7.48 脑电图：重度异常，可见高幅波及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波。 9月MRI示“脑白质脱髓鞘”。胃镜示“糜烂性胃炎，胃溃疡”。 头CT示“脑白质病”。肝胆脾胰及门静脉系彩超示“肝硬化，胆囊壁水肿”。,严重肝病； 精神异常,昏 睡 或 昏 迷； 肝性脑病的诱因：上消化道出血； 明显肝功能损害和血氨增高； 阵发性震颤和典型的脑电图改变。,诊 断 依 据,治 疗 要 点,一 消除诱因 （1）及时控制感染（头孢替安）及上消化道出血（护胃、止血、输悬浮红细胞和血浆） （2）避免快速和大量排钾利尿 （3） 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二 减少肠内有毒物的生成和吸收 （1） 低蛋白饮食 （2） 灌肠或导泻：生理盐水+白醋30ml 三 促进有毒物质的排泄 降氨药物：门冬氨酸鸟氨酸 盐酸精氨酸 补充支链氨基酸：肝醒 四 对症治疗 促醒：醒脑静 防治脑水肿：甘露醇,肝性脑病,概念 病因 诱因 发病机制 临床表现,Hepatic encephalopathy,肝 性 脑 病,?,概念,严重肝病,代谢紊乱,中枢神经 系统功能 失调,意识障碍 行为失常 昏迷,概 念,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能 失调,病因,一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 二、门体分流术后 三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,病 因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,诱 因,大量排钾利尿放腹水,镇静药使用不当,上消化道出血,便秘、感染,其它,低血糖,高蛋白饮食,发病机制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发 病 机 制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,发 病 机 制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,氨中毒学说 (ammonia intoxication),结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,NH3,鸟氨酸循环,尿素,（肝）,-酮戊二酸,谷氨酸,ATP,NH3,谷氨酰胺,ATP,（肝、脑、肾）,NH4+,NH3,（肾、肠）,（肺）,血浆氨的去路,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用,产生,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加,氨,氨,氨,清除能力,鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,昏迷,临 床 表 现,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,护理问题及措施,一、感知改变 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢有关。,(1)病情观察,注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化,(2)加强护理，提供感情支持,训练定向能力 尊重病人,(3)合理饮食,昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食,神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d， 以碳水化合物和植物蛋白为好。,护理问题及措施,(4)消除和避免诱因,避免应用催眠镇静药、麻醉药；,避免快速利尿和大量放腹水；,防止感染、便秘,禁止大量输液,积极预防和控制上消化道出血,禁食或限食者，注意避免发生低血糖；,(5)用药护理,精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、 呕吐、面色潮红等。 精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。,大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿,护理问题及措施,(6)昏迷病人的护理 仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 注意防压疮 尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩,护理问题及措施,二、潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能 消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数，经大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及时止血，补充血容量外，还应清除肠道积血，减少氨的产生。 脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量，生命体征，有无恶心、头痛、意识异常现象，严格控制输入量，同时，清除引起脑水肿的因素，如体位不当（头低位）、低血氧、高碳酸血症、发热等，减少脑水肿的发生。 感染：保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和呼吸道痰液，防止吸入性肺炎，压疮等发生。,护理问题及措施,三、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识,向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发因素，并避免。 使病人及家属认识疾病的严重性 指