我国肝癌早诊早治研究现状_3509.doc

我国肝癌早诊早治研究现状【摘要】 21世纪分子生物学研究的深入发展，为中国癌症预防和控制规划纲要（20042010）的实施，以及卫生部肝癌高发区早诊早治示范点的设立创造了良好条件。在以往30余年肿瘤三级预防取得初步成效的基础上，对肝癌高危人群加强监测，尽早予以规范化抗病毒、免疫、基因及分子靶向治疗等初见成效。从大量的临床实践中认识到，对恶性程度高、进展迅速却又十分隐匿的原发性肝细胞癌（简称肝癌），必须以预防为主，从源头上阻断肝癌的发生和发展。从而形成一个针对性强，低毒高效的肝癌早防早治新方案，可望使肝癌的发病和发展得到更为有效的控制。 【关键词】 原发性肝细胞癌；早期诊断；早期治疗；p53基因；分子靶向治疗 2007年初国家卫生部为落实中国癌症预防与控制规划纲要的工作目标，在江苏省启东市和广西壮族自治区扶绥县设立肝癌早诊早治示范点。我国肝病工作者早在20世纪70年代就深入肝癌高发区开展调查研究和普查、普治工作。“三级预防”的概念早已被人们普遍接受。“一级预防”即针对病毒、黄曲霉毒素、亚硝胺等可疑致癌因素，采取“改水、防霉、防肝炎”七字方针，对提高群众健康水平起到一定积极作用。“二级预防”即“三早”：早期发现、早期诊断、早期治疗。我国通过对自然人群或高危人群普查，发现了一批毫无自觉症状的亚临床肝癌，使我国肝癌诊疗水平跃居世界前列1。 21世纪分子生物学研究的进展，人类基因组和蛋白质组学研究的揭示，肝癌细胞相关基因表达谱“分子分型”已不断明确。它使人们得以知悉普遍存在的不同个体肿瘤患者之间的差异，其核心是癌的“生物学行为”不同，有些特性的获得早在肝癌起始的原发瘤阶段就已形成2。这就要求我们采用更为积极、主动、导向、高效的方法，改变原有肝癌防治研究的格局，寻找能有效干预微小肝癌生物学特性，综合防治其发生发展的新途径、新方法。 1 “肝炎肝癌”阻断和抗病毒治疗 我国是一个肝炎大国，目前有约1.3亿乙型肝炎病毒携带者和4000万丙型肝炎病毒感染者。随着对病毒学研究的不断深入，人们充分认识到持续病毒复制是慢性肝病病情进展的主要因素，发现基线hbv-dna水平与肝硬化、肝癌及慢性肝病所致死亡呈显著正相关。治疗所致的hbv-dna下降幅度可代表组织学用于评价疗效和疾病活动性，持续抑制hbv-dna（使病毒载量104拷贝/ml）,可延缓乙肝患者病情进展，降低肝癌发生的危险性3。近来欧美国家、亚太地区和我国都相继出台了慢性乙型肝炎防治指南，均强调高病毒载量（hbv-dna水平105拷贝/ml），并且丙氨酸氨基转氨酶（alt）2uln的hbeag阳性患者应接受抗病毒治疗4。 乙型肝炎病毒（hbv）主要为血源性播散，已有hbv感染的母亲可通过胎盘直接传给婴儿（垂直传播）。对这些新生婴儿的乙肝疫苗接种已成为我国的一项政策，江苏省启东市肝癌早诊早治示范点采取乙肝疫苗接种阻断hbv母婴传播等综合性防治措施，已发现35岁以下年龄组人群肝癌发病率显著下降，尤以男性更为明显5。台湾学者也报道疫苗接种后的人群中肝癌发病率和病死率的下降6，充分说明肝癌是可以预防的。丙肝基因工程技术已能完成其重组抗原的制备，但丙型肝炎能诱导中和抗体的抗原表位是“高变区”。要求生产能诱导抗体产生的疫苗抗原必须具备“广谱性”，故丙肝疫苗目前一直未能面市，其研发还有很长的路要走。目前主要是控制传播途径，保护易感人群7。 研究证实人类乙肝病毒对肝细胞有亲嗜性，肿瘤病毒的dna可整合到宿主细胞dna链上，造成基因失活、缺失或突变、癌变。且hbv、hcv与肝癌关系有联合效应，双重感染者其危险性高于单独感染者。并已观察到在接受核苷类似物或干扰素治疗的乙肝或丙肝患者中，肝癌发病率有较显著下降8。 干扰素是一种细胞因子，它并不直接杀灭或抑制病毒，而是作用于靶细胞的受体，激活细胞抗病毒和免疫调节作用。它是治疗慢性乙肝或丙肝的首选药物，可有效抑制或清除病毒，从而阻断肝硬化或肝癌发生9。普通干扰素半衰期短，仅4小时，需每隔1天就注射1次，当体内干扰素剂量不足时病毒又重新复制，不能持久地抑制病毒。新型长效干扰素peg ifn2b的半衰期达40小时，在体内可持续作用168小时，刚好满足1周1次给药，可望提高hbeag和hbsag血清转换率。唯长效干扰素作用时间长，白细胞或血小板下降率高于普通干扰素，需定期监测及时加以纠正10。 核苷类似物主要通过抑制病毒dna逆转录酶，最终抑制病毒dna的复制。拉米夫定是最早应用的抗hbv核苷类似物，近年新一代核苷类似物替比夫定与之相比有更好的治疗应答。包括hbv-dna基线下降、hbeag转阴率、alt复常率及原发治疗更低的失败率和耐药率等11。 我国自然人群丙型肝炎抗体阳性率平均为3.2。丙型肝炎与乙型肝炎临床表现不一，40病例转氨酶在2 uln(80 u/l)以下，但引起肝硬化、肝癌的比例并不低12。目前丙肝经典的治疗是使用干扰素，可使40 左右患者一过性血清转氨酶下降、肝组织炎症减轻、hcv-rna转阴等。但停药后易发生反弹，将干扰素治疗由6个月延长至12个月，持续应答率可增加1倍13。选择干扰素/利巴韦林联合治疗可增效，目前已成为治疗丙肝的金标准。利巴韦林是一种具有广谱抗病毒作用的合成核苷类似物，单用可使40%的慢性丙肝患者血清alt降至正常，但对hcv-rna无影响14。 在hbv或hcv相关的肝硬化或肝癌患者中，部分存在不同程度脾肿大、脾功能亢进等，并导致粒细胞或血小板减少症。行脾切除或部分脾动脉栓塞术后，再行抗病毒或肝动脉栓塞化疗是安全有效的15。 2 免疫治疗和免疫栓塞 一般肿瘤发生大多经过“正常增生不典型增生原位癌浸润癌”等阶段。我国肝癌发病则多经“病毒性肝炎-肝硬化-肝癌”途径。目前诊断主要有血清学、影像学两大手段：血清学主要依靠甲胎蛋白（afp）、-谷氨酰移换酶（ggt-）等肝癌标记从阴转阳、从低至高等动态变化；后者则根据肝内结节或占位性病变从无到有、从小增大等作综合判断16。但往往良恶性肝病之间存在不少重叠或交叉，要进一步确诊尚有一定困难。通常观察对象中既包括肝癌高危人群、癌前期等，亦包括尚未能明确诊断的微小肝癌、小肝癌等。这段病程长短不一，短者数周，长者数月甚至数年。在这一时间段尽早予以免疫治疗，可积极、主动、高效地阻抑肝癌的发生和发展，达到事半功倍的效果。 免疫治疗按所用抗原、抗体还是致敏淋巴细胞，可分为主动、被动或过继免疫三大类。而主动免疫按是采用肿瘤瘤苗还是其它非特异性抗原，分为特异性和非特异性主动免疫二大类。临床以非特异性主动免疫最为常用，近代基因工程技术的发展已能提供大剂量高纯度的各种生物反应调节剂（brm），特别是各种白细胞介素（il）、干扰素（ifn）及集落刺激因子（csf）等。加上胸腺肽1（t1）等免疫制剂的研究进展，使免疫疗法在肝癌综合防治中的作用明显提高。 在慢性肝病长期随访过程中，常见afp低浓度持续阳性（简称afp低持阳）患者：即afp反复波动或进行性增高，但尚未达400 g/ml，并持续阳性时间达2个月以上；或影像检查发现肝内直径小于1 cm小结节，定性诊断或定位细针穿刺活检均有很大困难。对上述对象尽早开展免疫治疗，改变即将或已经开始癌变的新生肿瘤与宿主免疫状态之间的比势，可以达到有效阻断或逆转的目的。20世纪70年代干扰素的免疫调节及抗病毒、抗增殖及抗肿瘤作用逐渐被人们所认识。李秀兰等17研究和临床随诊已证实干扰素预防肝硬化和肝癌的有效性和安全性。t1通过促进cd3+、cd4+、cd8+细胞增生，增强nk细胞功能，增强il-2、ifn、ifn等细胞因子亲和力表达等。促进不同的t细胞亚群成熟，从而发挥抗肿瘤、抗病毒、提高机体免疫等作用。李小诗等18研究表明，t1可抑制肿瘤细胞凋亡基因bcl-2，从而直接抑制人肝癌细胞增殖，且呈剂量-时间依赖性。 肿瘤新生血管丰富而不规则，缺乏肌层、弹力纤维层及神经调节，又缺乏单核巨噬细胞和淋巴系统对异物的有效清除。根据以上特点将t1与具高度黏滞性的超液化碘油充分混合，超选择插管至肝内行免疫栓塞，治疗afp低持阳患者，我院至今已有近10例afp明显下降或持续转阴。具体方法：第1周t1 1.6 mg ih qd4,第2周超选择性肝动脉造影后行免疫栓塞t1 3.2 mg +碘油（lp）6 ml ia，第3周后t1 1.6 mg ih每周2次持续0.5年。术后2周摄lpct还可发挥早期定位诊断的作用，所发现微小肝癌直径最小仅0.30.5 cm19。实验和临床还证实，t1、inf等联合应用有增效作用20。 3 肿瘤抑制基因和分子靶向治疗 近代细胞遗传学和分子生物学研究表明，肿瘤的发生发展是多因素、多基因、多阶段演变的复杂过程。细胞在增殖、分化和凋亡过程中受正负两类调控信号的影响。癌基因调控的正性信号促使细胞进入增殖周期抑制其分化；而抑癌基因调控的负性信号则抑制其增殖，并促使其成熟分化。不同癌基因的激活，抑癌基因的突变、失活或缺失，均可使其编码蛋白改变，从而导致肿瘤的发生21。 基因治疗以改变细胞遗传物质（dna）为基础，既要求以矫正、置换、添加等方式使病理性基因复常，又不涉及原基因组，不会引起遗传学改变，从而达到安全有效22。p53基因是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的基因，包括肝癌在内的人类常见肿瘤均可检测到p53基因的突变。有意义的是野生型p53基因对属于癌前病变的dna损伤，就可直接或通过调控其他途径进行修复使其复常。对无法修复的细胞可诱导其进入冬眠状态或发生凋亡，预防细胞癌变，从而为肝癌的一级预防开创了新途径23。 我国研制开发的重组人p53基因腺病毒注射液（今又生）已获食品药品管理局批准，作为世界上第一个基因治疗药物正式上市。国内报道采用瘤内注射联合tace治疗中晚期肝癌，治疗后生活质量（karnofsky评分）、半年生存率及总有效率均较对照组显著提高24。但该药随机对照临床试验中，病例选择多以头颈部鳞癌为主，即使有肝癌或其它消化系统肿瘤，又多为放化疗失败或无法手术的晚期病例。对肝癌综合治疗中增效作用及一级预防肝癌阻断应用价值等，均有待组织多中心临床研究加以证实。 肿瘤在亚临床阶段就存在分子生物学的异常，在这个阶段应用分子靶向治疗，可以看作是早期治疗和晚期预防的交汇。肿瘤靶向治疗指针对细胞受体，关键基因和调控分子为靶点，以求纠正其病理过程的一种全新治疗方法。包括抑制细胞因子，生长因子或血管生成信号传导通路，以及针对肿瘤新生血管的分子靶向治疗药物。这类药物多为人工合成的小分子化合物，作用位点各不相同，具有非细胞毒性和靶向性的特点。主要对细胞起调节作用和稳定作用，不会产生肿瘤耐药，与放化疗合用有增效作用25。 2005年美国食品药品管理局（fda）批准的多靶点激酶抑制剂索拉菲尼（sorafenib），既针对表皮生长因子受体（egfr），又针对血管内皮生长因子（vegf），是一种选择性抑制肿瘤细胞增殖和阻断肿瘤血管生成的口服新型分子靶向治疗药物。不仅在晚期肾癌的临床试验中显示出良好的效果和安全性，在治疗晚期肝癌的全球多中心随机对照临床试验中（sharp），患者总体生存和症状进展时间明显延长，也显示出较好的疗效和耐受性26。一项针对亚太地区肝癌的多中心期临床试验正在进行中，有待全面评价该药在临床应用中的前景27。我们期待针对早期肝癌预防和阻断可行性研究的临床试验能尽早开展。 对祖国医药研究发现，以参一胶囊（从人参中提取的有效单体）为代表的很多中药均具有抗肿瘤新生血管的作用，抑制肿瘤组织血管内皮生长因子表达，从而发挥出扶正抗癌，放化疗增效及提高综合治疗效果的作用28。【参考文献】 1 汤钊猷，主编. 现代肿瘤学m.第2版 上海：上海医科大学出版社，2000：735-7402 曹 亚 肿瘤分子生物学研究进展j 国外医学生理病理科学与临床分册, 2005, 25(1): 1-4.3 庄 辉 加强慢性乙型肝炎的抗病毒治疗j 中华实验和临床病毒学杂志. 2007, 21(2):101-1024 陈 志，贾继东 2007年美国肝病学会慢性乙型肝炎防治指南推荐介绍j 临床肝胆病杂志，2007, 23(2):83-875 chen jg, zhu j, parkin dm, et altrends in the incidence of cancer in qidong, china, 1978-2002j int j cancer, 2006，119(6): 1447-14546 ark ak global control of primary hepatocellular carcinoma with hepatitis b vaccine: the contributions of research in taiwanj cancer epidemiology biomarkers prevention，2003,12(1): 2-37 吴亚松丙肝的治疗进展j国外医学病毒学分册，2003，10(6):186-1898 周岳进，陈成伟，许雪延 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