老年冠心病的血脂干预.ppt

老年冠心病的血脂干预,中国医科大学附属第一医院 胡 健,中国己进入老龄化国家,1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口10 2006超过60岁的人数占总人口11, 中国老龄事业发展十一五规划 ,美国 数据来源于1/1/1997 到12/31/2000的35个医疗计划中679,299例患者资料 英国 数据来源于1/1/1998 到12/31/2001的400个医疗机构中787,039 例患者资料,(%)高危患者,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄 (岁),100,80,60,40,20,0,* 高危 = 有冠心病、中风、TIA（短暂性脑缺血发作）、PAD（周围血管疾患）、糖尿病或高血压等病史,各年龄阶段的高危患者,来源: Decision Sciences Global Outcomes Research,Framingham研究 -开启心血管疾病多重危险因素管理的新纪元,1962,1970,1977,1996,1948年,吸烟增加CVD危险,高血压增加中风危险,甘油三酯、LDL和HDL对CVD具有不同影响,糖尿病是心血管疾病的危险因素,60年代“戒烟热”,70年代“降压热”,80年代“降脂热”,开启血糖管理的新时代,1969年 高血压增加冠心病危险,8-13年随访期间冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，1972-1986,中国人胆固醇与冠心病的关系,Chen Z et al. BMJ 1991;303:276-82.,n=9021; 冠心病死亡=43；Chi2 for trend=8.35, P0.01,总胆固醇 (mmol/L),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,4.63(180),危险度,来源: Decision Sciences Global Outcomes Research,0,20,40,60,80,100,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄,高危人群中 他汀类药物的应用(%),美国 数据来源于1/1/1997 到12/31/2000的35个医疗计划中679,299例患者资料 英国 数据来源于1/1/1998 到12/31/2001的400个医疗机构中787,039 例患者资料,各年龄阶段高危人群中他汀类药物的应用,* 高危 = 有冠心病、中风、TIA（短暂性脑缺血发作）、PAD（周围血管疾患）、糖尿病或高血压等病史,实际临床应用中的结果,他汀在老年患者急性心肌梗死后的二级预防 一个分级的疗效评价 方法：对1997年2002年加拿大三个省区（魁北克、蒙特利尔和英属哥伦比亚）处方数据库中5种他汀使用数据进行回顾性队列分析。 入组对象：18637例65岁以上，在首次急性心梗后存活出院，并在出院后90天之内开始他汀治疗者。 一级复合终点：急性心梗再发和全因死亡。二级终点为全因死亡。 统计方法：每种他汀的校正相对危险度均以阿托伐他汀为参照，采用Cox比例风险回归分析法确定。,Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194,他汀在老年AMI后的二级预防效果,结果： 老年患者他汀使用剂量普遍不高 各类他汀心血管事件发生率相似,Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194,中国第二次血脂治疗现状调研结果 中国大部分高危/极高危患者未能达标,LDL 70mg/dl,#,* 基线LDL: 100mg/dl, LDL=30%为达标目标值,（采用2004年ATP的危险分层）,Yangfeng Wu et al. The second multi-center survey of dyslipidemia management in China: goal attainment rate and related factors. Chin J Cardio 2007;35(5):420-427,所有患者均采用他汀治疗,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,2007年中国成人血脂异常防治指南推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极,老年人血脂异常防治现状,对5000名在社区居住的65岁老年人进行的随访研究 资料显示：19891990年中仅有4.5%有调脂治疗适应证的男性和5.9%的女性使用了调脂药物，到19951996年也仅分别上升到8.1%和10.0%。 对老年人的血脂异常存在明显的治疗不足现象，而且达标以后即停药的现象非常普遍。,解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期,每种他汀类药物降低1 mmol/L LDL-C 时， 使1年心血管事件减少的数量,主要冠脉事件,50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,主要血管事件,LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL),LDL-C降低 mmol/L (mg/dL),50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,23%,21%,Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78,他汀类药物的类效应!,CARE：普伐他汀二级预防效益显著,胆固醇与复发事件试验（CARE）是第一项证实普伐他汀有益于冠心病二级预防的大规模随机双盲研究,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性MI/CHD 死亡,CHD 死亡,全因 死亡,*与安慰剂相比. P=0.003.,%,%*,%*,%*,%,%,%,对象: 4,159名男性或女性 年龄: 21-75岁 基线 TC: 209 mg/dL 基线 LDL-C: 139 mg/dL 为期: 5 年 治疗:普伐他汀40 mg/d,Sacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623. Pfeffer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.,CARE(老年亚组)：有效降低老年患者冠心病事件,冠心病事件: 65岁以下人群主要CHD事件发生率下降19%，而65岁人群下降32%。,Circulation 2002; April 9, 105(14): 1735 - 1743,CHD死亡: 65岁以下人群CHD死亡率下降11%，而65岁人群下降45%。,LIPID：普伐他汀二级预防效益显著,缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（LIPID）再一次证实普伐他汀有益于二级预防,对象: 9,014人 (83% 男性, 17% 女性) 年龄: 55-67岁 基线 TC: 218 mg/dL 基线 LDL-C: 150 mg/dL 为期: 6 年 治疗: 普伐他汀40 mg/d,LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.,LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益,Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7,LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益,Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7,PPP：普伐他汀减少冠心病事件效益显著,19 786例患者随访5年（随访总量102 559人-年） 累计2 194例发生主要终点事件（冠心病死亡/ 非致死心梗） 累计3 717例发生重要终点事件（主要终点 / CABG / PTCA）,Prospective Pravastatin Pooling (PPP),Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900,PPP：普伐他汀减少冠心病事件亚组分析,Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900,Prospective Pravastatin Pooling (PPP),他汀类药物-减少老年患者的冠心病事件,他汀有益于胆固醇不高的心肌梗死后老年患者二级预防（CARE） 他汀低胆固醇不高的心肌梗死后患者总死亡率（LIPID） 他汀减少老年不稳定心绞痛患者的心血管病事件发生率（LIPID）,。.,科克（Cork）,莱顿（Leiden）,格拉斯哥（Glasgow）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,普伐他汀在高危老年人群中的前瞻性研究 （PROspective Study of Pravastatin in the elderly at Risk, PROSPER）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER：第一个专门评价老年人使用他汀类药物效益的试验,研究背景：心血管疾病是70岁以上老年人群病残和死亡的首要原因 研究目的：评价在已患心血管疾病或有心血管疾病危险因素的老年人群中，普伐他汀40mg/d是否能够降低心脑血管病事件的发生率,主要研究终点 冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性中风,总胆固醇水平为155348 mg/dL（49 mmol/L） 患有心血管疾病（冠状 / 脑 / 外周动脉）或 是心血管疾病高危患者（吸烟 / 高血压 / 糖尿病） 认知功能正常,随机、双盲、安慰剂对照的临床试验 5804 例 7082 岁的男性（48%）和女性（52%）老年患者,平均随访时间 3.2 年,普伐他汀40 mg/d （N=2891）,安慰剂 （N=2913）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER：研究设计,PROSPER结果：主要研究终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,冠心病死亡或非致死性心梗,年,0,5,10,15,0,1,2,3,安慰剂组 事件 = 356/2913 (12.2%),普伐他汀组 事件 = 292/2891 (10.1%),19% RRR P = 0.006,冠心病死亡,年,普伐他汀组 事件 = 94/2891 (3.3%),0,2,4,6,0,1,2,3,安慰剂组 事件= 122/2913 (4.2%),24% RRR P = 0.043,事件发生率%,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER结果：冠心病研究终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER: 亚组分析,心血管疾病病史（有或无） 性别 （男或女） 吸烟（吸与不吸） 高血压病史（有或无） 基线 LDL-C水平（4.11 mmol/L）,在预先确定的亚组中，冠心病相关研究终点- 冠心病死亡和非致死性心肌梗死的疗效一致。,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER: 总结,70岁以上老年应用普伐他汀能获益且安全性良好； 在3.2年随访期间，普伐他汀治疗使主要研究终点事件降低15%； 普伐他汀显著减少冠心病事件19%，降低冠心病死亡率24%； 无一例横纹肌溶解病例发生。,Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。,1985-2006年发表的老年人与他汀治疗相关的众多文献,老年人病理生理特点，突显“安全” 的重要性,老年人有不同程度肝肾等多器官功能衰退； 老年人常患有多种疾病及服用多种药物，易因药物相互 作用发生不良反应； 老年人对药物的耐受性差，易发生药物不良反应； 一旦发生不良反应，易导致多脏器损害，甚至危及生命。,0,25,50,75,100,2,4,8,药物种数,相互作用的 可能性 %,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,高龄和多种药物同时治疗： 潜在的药物相互作用,药物相互作用的预示因子 年龄 75岁的患者中47% 同时服用 5 种药物 疾病的严重程度 慢性疾病,选择性进入肝细胞的他汀类药物,脂溶性他汀类,水溶性他汀类,其他细胞,肝细胞,转运蛋白,细胞内,脂质层,细胞内,细胞内,细胞内,脂质层,脂质层,渡部 由香等：Prog. Med. 18(5) : 939, 1998,脂质层,转运蛋白-OATP（有机阴离子转运多肽）,水溶性他汀抑制肝内胆固醇合成选择性更高,105,10-2,10-1,100,101,102,103,104,log ratios:,3.3,-0.14 *,3.3,0.54 *,肝细胞,成纤维细胞,IC 50(nM) (log),*P0.001 vs. 瑞舒伐他汀,McTagg