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腔静脉滤器应用中的几个问题 沈阳医学院沈洲医院血管外科 沈 焕,腔静脉滤器的临床应用价值 临床上确实需要腔静脉滤器吗？,1868年，法国Trousseau 首先提出过滤血栓装置以防止肺栓塞风险的原始概念。 1960年代后期，Greenfield 提出现代滤器的概念。于1967年发表了第一篇文章正式报道了永久性滤器的使用 1980年后，经皮植入技术的发展使得滤器使用越来越广泛。并随着临床病例数的不断增加，文献报道增多，适应症也在增加。同时技术的创新及临床应用的经验积累使得滤器不断的进行更新换代。 Trousseau A. Phlegmatia alba dolens: clinique me dicale de lHo tel-Dieu de Paris. Paris, France: J.B. Baille re et Fils, 1868; 652695 Greenfield LJ, Michna BA. Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena cava filter. Surgery 1988;104:706-12,滤器的起源,流行病学资料,VTE的2个表现形式DVT 和PE ，紧密相关 几乎50%的DVT可发生PE 其中多数为无症状PE 10%为致死性PE，所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于下肢深静脉。多数血管检查使用超声诊断出的下肢急性DVT阳性率只有20%。,流行病学资料,因此不是“临床上没有看到很多VTE ， VTE不常见” 而是VTE常见，只是没有被发现而已！,流行病学资料,DVT发病率逐年增高 西方国家总人群DVT年发生率约1 PE的发生率为0.5 住院患者DVT发病率为25% PE是院内死亡最常见原因 PE死亡人数乳腺癌+艾滋病死亡人数,流行病学资料,美国VTE年发病率104117/100 000 每年新增DVT的人数是700,000人 每年新增PE的人数是275000人 每年因PE死亡达50000例,流行病学资料,法国每年新发PE超过10万例 英国每年新发PE约6.5万例 意大利每年新发PE约6万 澳大利亚新南威尔士州 DVT年发生率 60/100，000 PE年发生率 45/100，000,各种手术围手术期DVT发生率,腹部大手术 38% 周围血管和心血管手术 7% 前列腺手术 38% 骨科择期手术 50% 急性髋关节手术 70% 妇科手术 10% ICU 70%,手术时间和下肢DVT的关系,手术1小时 DVT发生率20% 手术2小时 DVT发生率46.7% 手术3小时 DVT发生率62.5%,内科住院病人发生DVT危险性,一般内科病人 1026% 卒中 5161% 心肌梗死 1628% 充血性心衰 2040% 内科重症监护 1942%,肿瘤和妊娠病人发生DVT危险性,肿瘤病人发生VTE是正常人的7倍 20%的肿瘤病人同时伴有VTE 15%的肿瘤病人在治疗期间发生VTE 妊娠与产后期发生VTE的文献性比正常高414倍，发生率为1.7/1000 其中50%发生在妊娠期 另外50%发生在产后6周内,发生DVT的男女性别比为1.2:1 DVT合并PE，进行了抗凝治疗，PE复发的可能性为30% 症状性DVT发展为基于CTA的无症状PE的可能性为41% 肿瘤患者发展为有症状的PE的可能性为10%,美国平均住院费用,PE 12595 DVT 9337 MI 9643 卒中 6367 DVT长期治疗的附加费用最初治疗费用的75%,DVT后综合症PTS,单纯抗凝的病人血管通畅率为 12% 静脉瓣膜正常率为 59% 五年内发生PTS占 1/3 应用导管局部溶栓、同期血管腔内成形 血管通畅率为 72% 静脉瓣膜正常率为 89%,应用导管局部溶栓、同期血管腔内成形 需在滤器的保护下进行！,我院1991-2000年收治的DVT病例,共收治DVT病人 954例 没有应用下腔静脉滤器 出现症状性PE 112例 占11.7% 出现致死性PE 21例 占2.2% 症状性下腔静脉完全阻塞 19例 2.0% DVT复发 63例 占6.6%,我院2001-2010年收治的DVT病例,共收治DVT病人 1035例 应用下腔静脉滤器192例（近端DVT） 18.5% 出现症状性PE 39例 3.8% 致死性PE 0例 症状性滤器移位、断裂、穿孔 0例 症状性下腔静脉完全阻塞23例 2.2% DVT复发 56例 5.4%,创伤患者IVCF的使用,University of Florida前瞻性比较性研究 108 例创伤患者使用 IVCF 0 PE 216 例没有使用IVCF 13 PE, 9 fatal 结论: 在高风险的创伤患者预防性放置腔静脉滤器可显著降低PE发病率及死亡率,高危患者IVCF的使用,在欧洲多中心进行的临床试验 400例病例入组，随机进行滤器+抗凝或单纯抗凝（200.vs.200） 术后12天的新PE发生率：滤器组2例，单纯抗凝组9例（1.1%.vs.4.8% OR 0.22，0.08-0.95) 在高危的患者中使用滤器可以有效预防PE，尤其是致死性PE的发生,创伤患者人群中的状况,Malley和Ross对1316例创伤病人的研究随诊中发现一年内PE发生率为2.3%。 Coon对于1976例死于创伤病人尸检研究发现14.3%的病人有PE表现。 Geerts对重大创伤716例住院病人进行了下肢静脉造影，发现349例（48.7%）的患者发生了DVT，63例（8.7%）发生了PE。,相关的临床资料及数据,在美国-无预防的PE发生率,相关的临床资料及数据,在美国-无预防的致死性PE发生率,在高危的患者中使用滤器可以有效预防PE，尤其是致死性PE的发生！,VTE的危险因素,使用下腔静脉滤器的绝对指征,病人有血栓栓塞性疾病并且： 抗凝治疗禁忌 抗凝治疗无效 抗凝治疗出现并发症 尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生PE,使用下腔静脉滤器相对指征,VTE伴有下腔静脉附壁血栓 心肺储备不足 抗凝依从性差，如无法进行规律抗凝 抗凝治疗并发症出现的风险高，如严重贫血 慢性、复发性PE 髂股静脉血栓进行溶栓和取栓治疗 制动能力差，如有精神疾患,使用下腔静脉滤器预防性指征,烧伤 外伤 恶性肿瘤 髋关节骨折 臀部/膝部手术 减肥手术,使用下腔静脉滤器禁忌症,不能纠正的严重的凝血功能障碍； 菌血症或未治疗的感染患者； 儿童,Michigan大学的VTE危险因素划分,年龄超过40岁 长期的固定和瘫痪病史 既往静脉血栓病史 恶性肿瘤 大手术 肥胖 静脉曲张 充血性心力衰竭,Michigan大学的VTE危险因素划分,心肌梗死 休克 严重骨折 炎性肠炎 肾病综合症 使用雌激素 股静脉置管 高凝状态,Michigan大学的VTE危险因素分级,低 常规小手术 年龄40岁 无危险因素 中 年龄40-60岁且无其他危险因素 年龄40岁，大手术，且无其他危险因素 小手术且有其他危险因素,Michigan大学的VTE危险因素分级,高 年龄60岁且行大手术，无其他危险因素 年龄40-60岁且行大手术，有其他危险因素 心梗，有内科疾病合并其他危险因素 极高 年龄40岁，行大手术，有血栓，恶性肿瘤，血 液高凝状态病史 较大的下肢骨科手术 髂骨骨折 中风 复合外伤脊髓伤,VTE的危险因素（ Wells）,低危：年龄40岁，手术持续时间60分钟。则远侧DVT发生率10%40%，近侧DVT发生率2%8%，症状性PE 1%8%，致命性PE 0.1%0.4%。 高危：年龄40岁，手术时间60分钟，先前有DVT或肺栓塞，肿瘤，选择性髋、膝关节成形术，人工髋、膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。远侧DVT发生率40%80%，近侧DVT10% 20%，症状性PE 5%10%，致命性PE 1%5%。,腔静脉滤器的并发症,下腔静脉滤器的并发症,早期 - 穿刺部位血肿 腔静脉滤器释放后未打开：将影响其拦截血栓的效果 误放 入路静脉血栓：6-42%，有症状的为2% 下腔静脉血栓形成 移位或脱落 倾斜：VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角15，可以明显影响 VCF对血栓的拦截效果， PE复发:2.65.8%,其中1%为致死性PE 空气栓塞 腔静脉破口,下腔静脉滤器的并发症,晚期 腔静脉血栓 纤维化 移位 穿孔 破裂 CV 皱褶/钢丝缠绕 PE复发 静脉炎综合症,一.滤器释放后未打开,可能放在血栓中 -主要由于在植入前未充分造影，没有明确腔静脉血栓的高度而误放入血栓中所致。 如果是新鲜血栓，则滤器会慢慢打开，放入血栓中的滤器一般不会漂移。 如何避免：植入前必需行腔静脉造影，造影的目的如下：,明确腔静脉的解剖形态及通畅情况； 标记肾静脉分支水平 定位血栓的最高位点 确定滤器释放位置并用锥体位置进行标记 确定腔静脉直径在放置滤器的位点小于或等于最大滤器充许的直径（35mm),一.滤器释放后未打开,如何处理? 如果没有移位的风险则无需取出。 需要再植入第二个滤器，第二个滤器如可能应放在第一个滤器之上。 如果发生移位的风险，则需要取出（如有可能可以经颈静脉用抓捕器取出，严重者需手术取出）,可能放在腔静脉的侧支内（特别是经颈静脉放置时）,一.滤器释放后未打开,如何避免：在导丝进入后，“J”顶端到达髂总静脉分支处以避免进入IVC外。,其它未明原因者,-往往由于导丝经颈静脉进入后误入腔静脉侧支导致。,可能被止血阀皮环束住,-如果按照植入说明进行操作时，滤器从不会接触到止血阀。经分析及现场模拟最终确定只有在非正常操作情况下才会导致此结果。,二.滤器推送过程中的困难,滤器在弹筒及导鞘中推送困难,-往往由于没有正确连接所致。,预置滤器的弹筒插入托架内，一定要听到“咔“声即表示已安装好。 顺时针拧紧装有滤器的托架与导鞘。,-有些肥胖的患者，由于在腹股沟处弯曲角度的影响，可使导鞘弯曲，造成推送困难。,下腔静脉滤器并发症发病率,PE复发 5% 有症状的滤器完全阻塞 5% 有症状的穿刺你部位血肿 2% 滤器移位 1% 医源性滤器断裂 1% 穿孔 1% DVT复发 20%,下腔静脉滤器的血栓发生率,总发生率 18.6% 血栓阻塞25% 52.3% 血栓阻塞50% 18.9% 血栓阻塞75% 18.0% 血栓完全阻塞 2.0%,滤器内血栓来源？,滤器扑捉到的栓子？ 下腔静脉滤器本身作为人体内异物诱发？ 可能来自远端静脉血栓的蔓延？,下腔静脉滤器的血栓发生率,下腔静脉滤器内血栓多数无临床症状 滤器内症状血栓为18.3% 抗凝与非抗凝对发生滤器内血栓或继发PE无统计学差异,下腔静脉滤器的并发症,*Complete thrombosis,*Thrombosis with partial recanalization,滤器类型 PE复发率 IVC 血栓,下腔静脉滤器的并发症,下腔静脉的变异,应用滤器造影时需要注意下腔静脉的变异 发生率约为4.6 - 15.5%,下腔静脉的变异,主动脉后左肾静脉 0.8 - 2.4% 环主动脉左肾静脉 1.5 - 8.7% 单侧延续 0.6% 下腔静脉 移行 0.2 - 0.5% 双下腔静脉 0.2 - 3% 左侧下腔静脉 0.3%,双下腔静脉,下腔静脉可改变大小,Quiet respiration Valsalva maneuver Birds Nest Filter,下腔静脉的变异,主动脉后左肾静脉,性腺静脉,主动脉中的滤器,腔静脉滤器的选择,永久性腔静脉滤器？ 临时性腔静脉滤器？ 可选择性滤器？,腔静脉滤器的选择,永久性腔静脉滤器的问题 植入后需要抗凝治疗至少3个月 植入后可能造成血栓形成和腔静脉阻塞 滤器长期滞留体内可能出现并发症,腔静脉滤器的选择,临时性腔静脉滤器和可选择性腔静脉滤器临床应用的数量已占全部腔静脉滤器应用总量的3/5 临时性腔静脉滤器的问题 绝大多数临时性腔静脉滤器在人体内停留时间短，一般仅为3-4周。滤器取出后再发PE亦是临床安全隐患 一些临时性或选择性腔静脉滤器因血管壁的内皮增生或血栓形成而无法取出 腔静脉滤器的取出或转换需要额外回收导管，增加费用。,常用的永久性滤器,哪个是最好的下腔静脉滤器？,理想的滤器,1、生物相容性良好，无促凝血作用； 2、良好的滤过效果，放置后不再发生PE； 3、与下腔静脉壁固定牢固； 4、磁共振检查安全； 5、易穿刺，输送器截面小，释放机制简单易操控； 6、可回收； 7、不损伤下腔静脉，不移位； 8、费用低。,VTE的预防措施,1、基本预防 早期活动，减少手术损伤 2、药物预防 抗凝 3、物理预防 足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜,翟仁友教授1995年在我国中华放射杂志第一次报道3例腔静脉滤器的临床应用。 从1995年至2007年全国共有172篇报道滤器文章。报告滤器应用4175个。 目前我国每年腔静脉滤器临床应用约为10，000个,应用数量越来越多,目前在美国腔静脉滤器使用趋势：在所有PE风险的患者中使用IVCF比率增加；临时/可选择性滤器的比率在增加；手术后及创伤后预防的比率在增加。 美国国家医疗中心数据库内资料表明，近年来15%的DVT病人被植入滤器. 全美滤器应用