稿：小儿咳嗽诊治进展,WYETH广州.ppt

1,儿童咳嗽的诊治进展,上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 陆 权 2005年12月,2,要点提示,概述 儿童咳嗽诊治研究大事记 咳嗽与咳嗽反射 慢性咳嗽概念和常见病因 鼻后滴流征 哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC 胃食管反流（GER）和 GERD 非典型微生物感染与慢性咳嗽 急性咳嗽的恰当治疗 慢性咳嗽诊断思路及其治疗,3,概 述 -儿童咳嗽诊治研究,4,咳嗽诊治研究的大事记,1977 发表了有关咳嗽的详细综述 Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 引入系统诊断程序的概念 神经解剖学诊断程序 强调肺外病因的重要性 咳嗽的研究走进现代水平,5,咳嗽诊治研究的大事记,1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视 咳嗽是美国患者就诊的首位原因 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元 该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国 美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会(CTS) 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性,6,咳嗽诊治研究的大事记,2005年11月第10届APSR年会 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程,中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2006年 咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST 发表 1998年以来咳嗽研究已经取得进展 一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义,7,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点1 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,8,重视儿科慢性咳嗽的诊治,背景 儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异 儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处 一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生,9,咳嗽和咳嗽反射,10,咳 嗽 反 射,咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜 传入神经 舌咽神经、迷走神经 咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分布 传出神经 脊神经：第35颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门） 效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌,11,咳 嗽 感 受 器,快速适应刺激感受器 机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢 化学感受器 对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无 持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等 耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽,12,有效咳嗽的性质,始于深吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩，声门开放 这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压 声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流,13,有效咳嗽的性质,胸内压可达40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85，足可将气管内异物/粘液排出 产生胸内能量 125 焦耳,14,咳嗽的有利影响,防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,15,咳嗽的有害影响,胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常 胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛 面颈部小静脉出血 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁 肺部感染扩散和出血灶活动,16,慢性咳嗽定义和常见病因,17,急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽,Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加 Shann 计算1个健康儿每年可发生58次呼吸道感染，每次历时79日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右 Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939.,18,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽 2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周 Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周，而38周作为一个重叠期（overlap period）,Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311. Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481-492. Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346,19,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上2 Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周3 Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周4,1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81. 2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6. 3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8. 4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.,2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周,20,慢性咳嗽病因,鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽 儿童23，成人41，老年人48 哮喘分别占32、24、18 胃食道返流则占15、21、20,21,慢性咳嗽与喘息相关性疾病,喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等,22,哮喘定义,哮喘是一种慢性气道炎症性疾患 由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中 性粒细胞及气道上皮细胞等） 慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发 作的喘息、气促、胸闷、咳嗽 具广泛的、多变的可逆性气流受阻,23,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma,CVA,我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准 咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，临床无感染征象或经较长时间 抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规（试行）. 中华儿科杂志,2004,42:100-106.,24,过敏性咳嗽 Atopic cough, AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念 过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验往往阴性,25,嗜酸细胞性支气管炎 Eosinophilic bronchitis，EB,表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVA EB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发试验阴性 无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效 EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,26,鼻后滴流综合征（PNDS）,主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别 为33%和52% 腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,27,PNDS的发病机理,Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6. 马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8. Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.,28,胃食管反流（GER） 胃食管反流病（GERD）,GER在婴儿中是非常正常的情况 健康婴儿GER发生率大约为40-65% 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解 在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD） GERD引起儿童咳嗽的发病率为15% GRED将影响儿童生长发育,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,29,GERD-慢性咳嗽,返流和返流病 返流是正常的胃肠道活动 返流病（GERD）是返流引起症状和并发症（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等） 远端食道-气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主要作用 近端食道返流的微量吸入 并不主要,30,精神性咳嗽-慢性咳嗽,特点 睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多见，常发生在上呼吸道感染后 治疗 心里暗示治疗；“增援方案”（reinforced suggestion）以弱化胸部肌肉活动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈,31,支气管扩张与慢性咳嗽,成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4%，儿童发病率缺乏统计 支气管扩张的病因 百日咳 反复误吸 囊性纤维化 吸入有害化学气体等,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,肺结核 纤毛不动综合征 异物吸入,32,非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘,20世纪90年代已有作者认为反复或长期CP感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联，有些患儿则表现持续性咳嗽 Emre （Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727- 732） Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275） Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286）,33,MP、CP感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲CAP病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6） 我院0204年间CP感染调查中，咳嗽为首要症状， 喘息发生率28.7，05岁组更高达32.6 非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因 Blasi MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重 哮喘患儿 要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止,34,慢性咳嗽的诊断思路,35,慢性咳嗽解剖学诊断程序,Richard Irwin（1981年）根据咳嗽反射解剖机制，列出诊断程序。1990年又作了修正 病史、体检、胸部X线片（咳嗽8周，必须摄片） 肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能 支气管激发试验、过敏原、LgE测定 日夜峰流速监测 Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.,36,慢性咳嗽解剖学诊断程序 -Richard Irwin,耳鼻喉科和咽喉镜检查 鼻窦X线摄片/CT检查 食道钡餐和24小时食道下端PH值监测 纤支镜、痰细胞学和心脏检查,37,儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）,VFSS：透视吞咽检查 FEES：内窥镜吞咽检查 EMGL：清早胃灌洗物检查 PNS：鼻拭子检查 NPA：鼻咽液检查 CBC：全血检查 CRP：C反应蛋白,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,38,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,小儿慢性咳嗽的感染因素突出 经验性治疗前应首先区分 感染性病因 非感染性病因 病史和查体有帮助 胸部X线正侧位摄片应列为常规 结合胸透排除气管支气管异物,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.,39,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,年龄是诊断的重要线索,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710. 任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：717-719.,40,年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索,PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,41,哮喘的诊断,咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显 运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重 既往存在过敏性疾病史 过敏性鼻炎 湿疹 荨麻疹 6岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应 抗炎治疗效果有助诊断,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,42,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查 影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查。鼻窦平片或CT 肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS 变应性试验 食管钡餐和（或）24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反应,43,GERD的诊断,婴儿GERD引起的其它症状 呼吸暂停 心动过缓 背痛 喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸 咳嗽大多发生在进餐后 24小时PH食道检测的诊断敏感性最高,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,44,支气管扩张的诊断,支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断 咳嗽是支气管扩张的主要症状 97%的患儿可仅表现咳嗽 其它症状包括 咯血 呼吸困难 高分辨率的胸腔CT是最佳影响检查技术 敏感性和特异性达100%,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喘息 低体重,45,儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗,46,急性咳嗽同样需要恰当治疗,咳嗽是ARTIs最常见症状之一 上呼吸道感染 普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎 下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、细支气管炎,“The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHO,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,47,急性咳嗽的治疗,儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治疗 对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展 WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童ARI症状，并且无严重不良反应,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,48,急性咳嗽的治疗- 普通感冒咳嗽的缓解,右美沙芬 作用于咳嗽中枢 毒副作用小 适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况 第一代抗组胺药 +减充血剂 不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳 糖浆 润滑咽喉部黏膜，减少干咳 不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,49,惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂,周敏, 等. 中国新药与临床杂志. 2005;.24(9):693-6.,50,快速缓解咳嗽,惠菲宁治疗后6小时即有30以上患者咳嗽症状得到缓解,咳嗽缓解患者比例（%）*,咳嗽缓解：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 30%,P0.53,51,惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88，明显优于对照组,高效镇咳,P=0.72,P=0.01,有效率（%）*,有效率：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 60%,52,惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生,安全耐受,P=0.91,药物相关不良反应(%),53,惠菲宁 VS. 复方磷酸可待因,右美沙芬 N-甲基-D-天冬氨酸受体、Sigma受体,兼具中枢和外周镇咳 长期应用无成瘾性,可待因 阿片受体,中枢镇咳 长期应用有成瘾性,美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志 2005;24(9):693-5.,安全镇咳,54,引起慢性咳嗽 常见疾病的治疗原则,55,哮喘的治疗,吸入糖皮质激素是最佳治疗方法 治疗时间6-8周 最近的研究显示，虽然治疗初始的1-2年糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗的儿童身长正常,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,56,CVA的治疗,使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987. 有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松1mg/kg日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽可得以缓解,57,CVA的治疗,Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，治疗疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. .,58,过敏性咳嗽和 嗜酸细胞性细支气管炎的治疗,过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效 EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素,59,PNDS的治疗 - 慢性鼻窦炎治疗,主要疗法 避免过敏物质接触 鼻吸入糖皮质激素 免疫治疗 抗生素应用存在争议？ 抗生素周 新型大环内酯类天？,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗,60,GERD的治疗 减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子,改变儿童生活习惯 抬高床头位 避免被动吸烟 药物治疗有效率80 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑） 手术治疗 仅应用于顽固病症,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喂食较稀薄的食物 高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前23小时不进食,61,支气管扩张的治疗,基本治疗 物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等） 抗生素 成人吸入糖皮质激素有益，但在儿童中的疗效尚需观察 高热量摄入 局部支扩可考虑手术,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,62,百日咳致慢性咳嗽的治疗,抗生素 感染8天内给予红霉素（不能应用大环内酯类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 ）可以有效控制病情 抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIG）对严重病例有较好疗效 肾上腺皮质激素 尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐 6个月以下婴儿限用 百日咳疫苗 无细胞免疫（aP）,杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：712-714. Richard S. Irwin，et al. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom, A Consensus Panel Report of the American College of Chest