体温、脉搏的观察护理07年.ppt

,成都医学院护理学院 赵婉莉,第九章 生命体征的评估与护理 Assessing and Nursing of Vital Signs,体温(temperature) 脉搏(Pulse) 呼吸(respiration) 血压(blood pressure),2019/7/15,2,生命体征(Vital Signs),本讲主要内容 main contents of the lecture,第一节 体温的评估及护理 一、正常体温及其生理变化 二、异常体温的评估与护理 三、测量体温的技术 第一节 脉搏的评估及护理 一、正常脉搏及其生理变化 二、异常脉搏的评估,第一节 体温的评估及护理,学习目标 learning objective 掌握体温的正常范围 掌握异常体温的观察与护理 熟悉发热程度的区分及临床常见的4种热型 熟悉体温计的消毒与检查 了解体温的形成、调节与生理性变化 了解正确测量病人体温的基本方法与注意事项,体温的形成 物质代谢过程伴随的能量代谢 产热与散热 产热：化学方式 散热：辐射、传导、对流、蒸发 体温调节 自主性调节 行为性调节 正常体温及其生理变化,正常体温及其生理变化,2019/7/15,5,2019/7/15,6,产热装置,散热装置,温度感受装置 （反馈检测器）,下丘脑体温调节中枢,深部温度 受控对象,干扰,体温,体温调节自动控制示意图,调定点,复习体温调节,成人正常体温平均值及正常范围,部位 平均温度 正常范围 口温 37.0 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0,体温的生理变化（一）,昼夜 周期性波动，清晨26时最低，午后28时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化,体温的生理变化（二）,性别 女性稍高于男性（0.3） 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温轻度升高（0.20.3） 运动 剧烈活动可增加产热 环境、沐浴 饮食、药物,体温过高（发热） 概念、原因、分期及表现、 热型、伴随症状、护理 体温过低/体温不升 概念、原因、分级、表现、护理,异常体温的评估与护理,2019/7/15,10,1.概念：又称发热（fever， pyrexia） 指任何原因引起产热过多、散热减少而使体温升高超过正常范围。 判断标准: 腋温37,口温37.5 2.原因： 感染性发热、非感染性发热,2019/7/15,11,体温过高（hyperthermia）,发热程度的分级（以口腔温度为例）,分度 温度范围 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 以上,1.体温上升期 特点：产热大于散热 2.高热持续期 特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡 3.退热期 特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平,2019/7/15,13,发热过程的分期与特点,皮肤苍白、 干燥无汗、 畏寒、寒战、 疲乏无力,皮肤灼热 面色潮红 口唇干燥 P、R 头痛、头晕 食欲减退 全身不适 软弱无力,常见热型（common fever type),热型：体温曲线的形态 1. 稽留热 (Continued fever) 2. 弛张热 (remittent fever) 3. 间歇热 (intermittent fever) 4. 不规则热 (irregular fever),稽留热（continued fever）,定义：体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。 临床意义：见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,2019/7/15,15,弛张热（remittent fever）,定义：体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。 临床意义：多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,2019/7/15,16,间歇热（intermittent fever）,定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作,即高热期和无热期交替出现。 临床意义：见于疟疾等。,2019/7/15,17,不规则热（irregular fever）,定义：发热无一定规律，持续时间不定。 临床意义：多见于流行性感冒，癌性发热等。,2019/7/15,18,伴随症状,寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝脾肿大,结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,决定于引起发热的原发疾病,发热的护理措施,降温：首选物理降温，30分钟后测温并记录 病情观察：VS、病情、治疗、营养、尿量 补充营养和水分：三高（热量、蛋白、Vit)流质或半流质，饮水3000ml/日 促进患者舒适：休息、口腔与皮肤护理 心理护理,&,降低体温,首选： 物理降温 必要时： 药物降温,定义: 各种原因引起的产热减少或散热增 加导致体温低于正常范围称体温过低。 判断标准： 体温低于35 ，称为体温不升,2019/7/15,22,体温过低(hypothermia),体温过低的原因,散热过多 寒冷环境中暴露过久、大量饮酒 产热减少 重度营养不良、极度衰竭 体温调节中枢受损 颅脑外伤、麻醉药/镇静药中毒、败血症,分度 温度范围 (华氏) 轻度： 3235 （89.695.0） 中度： 3032 （86.089.6） 重度： 30 （86.0） 致死温度： 2325 （73.477.0）,24,体温过低的临床分级 Classification of hypothermia,体温过低的临床表现,发抖 皮肤苍白、冰冷 Bp、P 、R 躁动不安 嗜睡意识紊乱昏迷,体温过低的护理措施,维持环境温度在2224 保暖：盖被、衣服、热水袋 监测VS：T（q1h）、P、R、Bp 病因治疗 健康教育,监测目的 （Purpose of taking temperature） 1.测量、记录病人体温，判断是否正常。 2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。,2019/7/15,27,体温监测技术,水银体温计 mercury hermometer,2019/7/15,28,电子体温计 electronic thermometer,可弃式体温计 disposable thermometer,体温计的主要种类 types of thermometer,体温计的消毒与检查,消毒目的：防治医院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的 消毒作用时间而定,2019/7/15,29,体温计的检查,2019/7/15,30,目的：保证测量的准确性 方法：水银柱甩至35以 下，在已40以下的 水中测试 时间：3min后取出检视 标准：误差在0.2以上不能 使用,测量体温的方法,操作前准备 评估患者、四备（护士、用物、患者、环境） 操作步骤 注意事项 健康教育 操作后评价,1)洗手，体温计准备。 2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 3)测腋温准备及部位，测10分钟。 4)测口温将水银端斜放于患者舌下，测3分钟。 5)测肛温要用涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，测3分钟。 6)读取体温数，消毒体温计。,2019/7/15,32,操作要点 key points of practice,1.告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 2. 根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。,2019/7/15,33,指导病人 patient education,2019/7/15,34,口温测量(oral temperature) *,肛温测量 (rectal temperature)*,腋温测量(axillary temperature),体温测量的不同部位及方法示意,体温测量的注意事项（一）,测量体温前，清点体温计数量，并检查体温计 注意各部位测温的禁忌与注意点 1.口温测量禁忌：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者 2.腋温测量禁忌：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者 3.肛温测量禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者,体温测量的注意事项（二）,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外 发现体温与病情不符时，应予复测 患者不慎咬破体温计时，及时处理：清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物 传染病患者体温计专用，以防交叉感染,第二节 脉搏的观察与护理,学习目标 learning objectives 掌握脉搏的正常范围及脉搏的评估内容 掌握异常脉搏的判断 熟悉脉博短绌与间歇脉的概念 了解脉搏的形成、正常脉搏的生理变化,心脏窦房结自律细胞 心脏收缩 左心室射血 主动脉压力升高 管壁 扩张（心脏舒张 脉管壁弹性回缩） 这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现 周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,38,脉搏的形成 （forming of pulse）,脉搏的评估内容,1. 脉率 2. 脉律 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的弹性,脉 率,定义:脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常值:正常成人在安静状态下脉率为 60100次分 脉搏与呼吸的比例：4-5 : 1,2019/7/15,40,脉 律,脉律：脉搏的节律性 正常脉律：跳动均匀规则,间隔时间相等,2019/7/15,41,脉率异常,心动过速（速脉） 1.成人脉率 100 次/分 2.见于：发热、甲亢、心衰、血容量不足 3.一般：体温每升高1成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓（缓脉） 1.成人脉率 60 次/分 2.见于：颅内压 、 房室传导阻滞、 甲状腺功能减退、 阻塞性黄疸,脉律异常（一）,1.间歇脉和提早搏动(期前收缩) 概念：指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 二联律：每1次正常搏动后跟一次期前收缩 三联律：每2次正常搏动后跟一次期前收缩 临床意义：见于各种器质性心脏病,脉律异常（二）,2.脉搏短绌 定义：单位时间内脉率少于心率。 特点：心率完全不规则、心率快慢不一、 心音强弱不等。 临床意义：见于心房纤颤,2019/7/15,44,脉搏强弱异常（一）,1.洪脉：脉搏强而大 见于：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 2. 细脉：脉搏弱而小 见于：心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 3. 交替脉：节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于：高血压性心脏病、冠心病,2019/7/15,45,脉搏强弱异常（二）,4. 水冲脉： 脉搏骤起骤降，急促有力，脉压差增大所致 见于：主动脉瓣关闭不全、甲亢 5. 重搏脉： 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏 波，但较第一波