遵循“指导原则”提高抗菌药物合理应用水平lgh.ppt

抗菌药物合理应用,滨州市中心医院 吴金岭,根据报道，在英国抗生素应用范围：50为人类用，这其中医院20、社区80，2050为不需要用药；50为农业用，其中治疗性用药占20，用于预防或促生长占80，4080的用药是值得高度怀疑的。 我国同样存在农业用抗生素问题，且占较大的百分比，亦是主要用于预防与促进生长。例如我国出口的蟹和虾等因抗生素超标而被退回。,目前抗生素在各领域内的应用状况,卫生部医政司王羽司长2003年12月23日说，我国存在着严重的不合理用药，尤以抗菌药物的不合理使用最为突出 主要表现为 如把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等； 手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药物； 不适当的联合用药或联合使用品种过多,耐药基因的传播： 通过由肠道或呼吸道内获得的耐药基因，经细菌间的传递，进而播散导致细菌耐药性的产生。 给临床治疗带来困难： 病人花了高昂医疗费用 未能挽救生命，表现在（）菌、（）菌、结核杆菌对所用抗生素耐药。 广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，如未能及时治疗导致死亡。,抗生素滥用的后果,抗菌药物不合理应用,抗菌药物不合理应用主要表现 无指征的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等 抗菌药物的不合理使用和滥用的结果 增加了药品不良反应和药源性疾病的发生； 另造成了细菌耐药性的不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，危及广大人民群众的身体健康和生命安全。,我国抗菌药物不合理应用,每年约三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上为AG药物 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用 导致药物资源的巨大浪费 1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元,中华医院感染管理专业委员会调查(1997),住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90 WHO统计 30 美国统计 20,我国178所医院住院患者抗菌药使用率为57(发达国家为2540)，个别医院高达97；联合用药比例为41 抗菌药物占门诊的2157 75的门诊感冒患者应用抗菌药物 外科患者术前预防应用抗菌药物高达95,导致抗菌药物滥用的原因,对抗菌药物滥用导致的严重后果认识不足。 医务人员缺乏合理使用抗菌药物的能力。 缺乏有效的机制来确保合理使用抗菌药物。 患者的主动参与能力的缺乏。 某些医药公司或医药营销人员由于商业利益的考虑，夸大药物的作用和适应症。,抗菌药物合理应用,有无指征应用抗菌药物； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物应用指征,细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物的联合应用,联合用药的结果 无关、累加、协同、拮抗 联合用药的适应证 病因未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 较长期用药细菌有可能产生耐药 减少药物的毒性反应,预防性应用的基本原则,内科预防用药 用于预防1-2病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 通常不宜预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、皮质激素等。,外科手术预防用药,目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则 清洁手术：通常不需用，应用指征 清洁-污染手术：此类手术需预防用 污染手术：此类手术需预防用,清洁手术预防用药指征,手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者等高危人群,抗菌药物临床应用的管理,分级原则： 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,抗菌药物临床应用的管理,分级使用原则： 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,抗菌药物临床应用的管理,分级使用原则： 医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,抗菌药物临床应用的管理,分级使用原则： 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有中级以上级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。,抗菌药物临床应用的管理,分级使用原则： 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,抗菌药物临床应用的管理,分级使用原则： 抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床治疗效果和病原体检查与药敏结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）,天然青霉素,作用于GPC、奈瑟菌属、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）、螺旋体和放线菌 治疗GPC、奈瑟菌属、梅毒螺旋体、钩端螺旋体病、鼠咬热等的首选药物 溶血性链球菌所致急性咽扁桃体炎、急性蜂窝织炎等 肺炎链球菌肺炎 SIE：草绿色链球菌、肠球菌等 脑膜炎球菌脑膜炎 白喉、破伤风、气性坏疽、炭疽等 厌氧GPC所致口腔、盆腔感染亦可选用 普青、青霉素V适用于敏感菌所致轻中度感染,耐青霉素酶青霉素,常用品种：苯唑西林、氯唑西林 对MSS具良好抗菌作用，但对GAS、肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌等GPC的抗菌活性较青霉素为差 适用于MSS所致的感染，如BSI、脑膜炎、RTI、SSTI等,广谱青霉素类,常用品种：氨苄西林、阿莫西林 抗菌谱扩大至嗜血杆菌属、沙门菌属、E.coli等GNB，对肠球菌属和李斯特菌的作用优于青霉素 适用于敏感菌所致RTI、UTI、胆道感染及伤寒、脑膜炎等，亦可用于BSI和SIE。,抗假单胞菌青霉素类(AP Pen),常用品种：羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林 除对假单胞菌具明显抗菌活性外，对大多数GNB、GPC亦具良好作用 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致RTI、UTI、IAI、SSTI等,主要作用于GNB青霉素,美西林、匹美西林、替莫西林、福米西林 主要作用于E.coli等肠杆菌科细菌，对铜绿假单胞菌、其他GPC和拟杆菌属无抗菌活性 适用于肠杆菌科细菌所致感染,各代头孢菌素抗菌活性比较,各种头孢菌素的抗菌谱比较,第一代头孢菌素类,抗菌活性 对GPC具良好抗菌作用 对需氧GNB如大肠、肺克、奇变等 对GNB产生的内酰胺酶稳定性差 血脑屏障穿透性较差，具不同程度肾毒性 适应症 敏感菌所致的RTI、SSTI、UTI、BSI、SIE、胆道感染、骨关节感染、前列腺炎、附睾炎等 预防手术后切口感染 口服剂主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例,第二代头孢菌素,抗菌活性 对GPC活性与1st头孢相仿或略差 对GNB如E.coli、奇变等作用加强 对流感、卡他、脑膜炎球菌、淋球菌均具活性 对GNB产生的内酰胺酶稳定性增高 对肾脏毒性较轻或无肾毒性 部分品种可透过炎性脑膜至CSF中 适应症 敏感菌所致的LRTI、UTI、SSTI、BSI、脑膜炎、骨关节感染等 预防手术后伤口感染 口服剂主要适用于上述感染中的轻症病例，头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌感染,第三代头孢菌素-1,注射用品种 对GPC作用不如第一、二代头孢，但对肺链、GAS及其他链球菌属的作用显著； 对需氧GNB如E.coli、肺克、奇变等作用极强； 对流感、卡他、脑膜炎球菌、淋病球菌作用优异 对沙雷菌、肠杆菌属、不动杆菌及假单胞菌的作用不同品种之间差异较大 抗假单胞菌品种对GPC作用最差，对GNB作用与其他3rd头孢相仿，对铜绿具高度活性,第三代头孢菌素-2,对GNB产生的内酰胺酶高度稳定，但对ESBLs稳定性差 无明显肾毒性 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液 头孢地秦具生物调节作用，即免疫调节作用 适应症 严重GNB感染 对常用抗菌药耐药的MDR感染 PSSP及PRSP所致感染 口服剂主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于序贯疗法,第四代头孢菌素,抗菌活性 对金葡菌等GPC的作用较3rd头孢为强，对PRSP具抗菌活性 对AmpC酶稳定性优于3rd头孢，因此肠杆菌属、枸橼酸菌、摩根菌、普罗威登菌、沙雷菌仍对4th头孢敏感 对铜绿的活性与头孢他啶相仿或略差 无明显肾毒性 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入CSF 适应症 敏感菌所致各种严重感染的经验治疗，如ICU的严重感染、粒缺患者感染、CAP、HAP、BSI等 复杂性UTI、 Ob/Gyn 、SSTI、胆道感染、腹膜炎、GNB脑膜炎等,头霉素类,常用品种 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 抗菌活性 对GNB及GPC的活性与2nd头孢相仿 对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌具活性 对GNB产生的ESBLs稳定 适用于 腹腔、 Ob/Gyn 、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染 腹腔、盆腔手术预防用药,碳青霉烯类,超广谱抗生素：GPC（包括PRSP）、GNB、厌氧菌，但对嗜麦芽、洋葱、黄杆菌、MRS无抗菌作用 对各种内酰胺酶稳定，包括ESBLs、AmpC 适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重医院感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染 各种免疫缺陷患者感染 LRTI等严重院内感染 需氧菌及厌氧菌混合感染 多重耐药GNB感染：产ESBLs、AmpC菌株 PRSP感染 细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）,BL-BLI,抗菌谱拓宽，对产酶株及厌氧菌所致感染有效 青霉素类：AM/SB、AM/CL、TC/CL、PIP/TAZ 头孢菌素类：CPZ/SB 适应症 口服制剂适用于产酶株所致的轻度感染 注射剂适用于产酶株所致的中、重度感染，需氧菌及厌氧菌混合感染,各种酶抑制剂复方制剂的比较,几种强有力广谱抗菌药物的比较,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者 链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等GPC作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等GNB具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星 抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者 新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用 大观霉素，用于单纯性淋病的治疗 所有AG对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差,AG适应症,中、重度肠杆菌科细菌等GNB感染 中、重度铜绿假单胞菌感染 常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 链霉素可用于结核病联合疗法 新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病 大观霉素仅适用于单纯性淋病,大环内酯类-1,大环内酯类的共同特点 主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和厌氧球菌，及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等 对金葡菌等GPC具PAE 细菌对不同品种之间存在不完全交叉耐药 血药浓度较低，但组织浓度相对较高 主要经胆汁排泄，存在肝肠循环 适用于上述病原体所致的RTI、SSTI、胃肠道及泌尿生殖道感染 ADR：主要为胃肠道反应,大环内酯类-2,新大环内酯类抗菌谱拓宽 对流感、卡他和淋球菌抗菌活性增强，对不典型病原体作用也明显增强 生物利用度提高，半减期延长，每日给药次数减少 临床适应证有所扩大，尚用于流感、卡他所致LRTI，免疫缺陷者分支杆菌、弓形体等感染，HP感染 消化道症状及肝脏不良反应减少,新大环内酯类药物比较,大环内酯类适应证,红霉素等沿用大环内酯类： 作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。 军团菌病。 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者,大环内酯类适应症,大环内酯类新品种 上述适应证 阿奇霉素可用于军团菌病 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的CA-RTI 与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,氟喹诺酮类,1st：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸 2nd：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟、培氟、氧氟、环丙、洛美等 3rd：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧、司帕、替马、妥舒、格帕等 4th：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如曲伐、加替、莫西、克林、吉米、Sita等,氟喹诺酮类,适应证 泌尿生殖系统感染 呼吸道感染 伤寒沙门菌感染 志贺菌属肠道感染 腹腔、胆道感染及盆腔感染 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染 骨、关节感染 部分品种作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药,临床适应证*,新喹诺酮更适于治疗CA-RTI,新喹诺酮与内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强 新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强,喹诺酮类药物应用时均需注意,避免用于18岁以下未成年人、孕妇、乳妇(作用机制，动物毒性) 避免用于癫痫等CNS疾患者 肾功能不全者按减退程度减量用药 老年人肾功，正常剂量应用可致抽搐、精神改变等严重不良反应 注意少数患者可发生严重不良事件 抽搐、精神异常、肌腱断裂、QTc(尖端扭转室速)、光毒性,林可酰胺类,抗菌谱窄 对大多数GPC及各种厌氧菌具良好抗菌作用，但肠球菌呈耐药 细菌对本类品种呈完全交叉耐药，对本类与大环内酯类之间呈部分交叉耐药 在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿 适应症 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属及MSSA所致的各种感染 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属及MSSA所致的LRTI和SSTI；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染 不良反应发生较少，偶可引起艰难梭菌肠炎。林可霉素与克林霉素腹泻发生率分别为10%-15%和4,糖肽类,抗菌谱窄，仅对GPC起作用，但对脑膜败血黄杆菌、艰难梭菌亦具活性 适应证 MRS感染，+磷霉素或利福平用于严重感染 肠球菌、草链所致SIE，亦需联合用药 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎 疗程中需监测血药浓度及耳、肾毒性,替考拉宁(teicoplanin),对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌具良好抗菌作用，包括MRS，部分VRE 抗菌作用与万古霉素相仿，对溶血性葡萄球菌等CNS作用差于万古霉素。 半衰期长 45100h，肾功减退者更长 尿排出50，血、腹透不能清除 成人每日200400mg(3-6mg/kg/日)静或肌注 临床有效率85。 耳肾毒性较轻，局部反应少。,磷霉素,抗菌谱广 对敏感金葡菌、CNS和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌均具活性 与其他抗菌药之间无交叉耐药性及交叉过敏 体内分布广，脑膜通透性好 毒性低微，肝、肾功能不全者也可安全应用 适应症 静脉制剂与万古霉素联合治疗MRS感染，亦可用于敏感菌所致的RTI、UTI、SSTI等 口服剂适用于肠道感染或AUC,利福霉素类,主要用于抗结核治疗 亦作为联合用药用于MRS、肠球菌属感染 与红霉素联合治疗军团菌严重感染 与多西环素联合治疗布鲁菌病 与氯法齐明或氨苯砜联合治疗麻风病 预防脑膜炎球菌及流感杆菌脑膜炎 不宜单独应用,抗厌氧菌药物,几乎总有抗厌氧菌活性 甲硝唑、替硝唑 氯霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 通常有抗厌氧菌活性 头霉素类 林克酰胺类 广谱青霉素,呈现不同的抗厌氧菌活性 青霉素 氧头孢烯类 个别头孢菌素 四环素 万古霉素 大环内酯类 FQs,两性霉素B,适应症 隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病 由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病 由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病 曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等 本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物,氟康唑,念珠菌病 口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎 隐球菌病 脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经AmB+5Fc治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物 球孢子菌病 芽生菌病 组织胞浆菌病,伊曲康唑口服液及静脉注射液,口服液生物利用度达55，适用于 粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗 口咽部和食道念珠菌病的治疗 静脉注射液适用于 粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗， 治疗肺部及肺外芽生菌病； 组织胞浆菌病，包括慢性空洞性肺部疾病和非脑膜组织胞浆菌病； 不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的的肺部或肺外曲霉病 注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于UTI和CNS感染的治疗,伏立康唑适应症,治疗侵袭性曲霉病 食道念珠菌病 治疗不能耐受其他药