论北京市临床麻醉质量管理规范

北京市卫生局文件：北京市卫生局关于印发北京市临床麻醉质量管理规范试行的通知（京卫医字(2007) 250号）各区县卫生局，各医疗机构:为建立和完善北京市临床麻醉质量控制和改进体系，规范 麻醉医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，我局组织临床 麻醉专业专家制定了北京市临床麻醉质量管理规范(试行)， 现印发给你们，请遵照执行。执行过程中出现的问题及建议， 请及时向市卫生局反馈。 主题词:卫生临床麻醉A规范A通知北京市卫生局办公室2007年11月19日印发 共印 北京市临床麻醉质量管理规范(试行第一部分麻醉科基本条件一、麻醉科设置标准(一)麻醉科为独立的临床科室。承担临床麻醉、体外循环和麻醉后重症监测治疗，参与院内急救等医疗任务。(二)开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作，应 由麻醉科主治医师或以上职称者负责承担。(三)各医院可根据实际情况设立临床麻醉专业、麻醉重症监测治疗专业、体外循环专业等亚专业。二、麻醉科人员配备(一)麻醉科应配备主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。(二)手术室内麻醉：手术台数与麻醉科医师比例不少于 1: 2;手术台数与从事麻醉辅助工作的护士比例不少于4-5: 1。 连台或长时间手术较多，麻醉科应酌情增加医师和护士的数量。(三)手术室外麻醉(包括由麻醉科医师进行的内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等) :每个实际岗位至少配备麻醉科主治医师或以上职称医师和护士各1人。(四)麻醉科医师在手术台旁连续工作时间每日不能超过7 小时。(五)麻醉后恢复室：配备主治医师1人。护士配备比例为观察床:护士1: 0.5 - 1。麻醉重症监测治疗室配备麻醉科医师和护士。医师的配备应满足三级医师查房和值班的需求，护士配备参见卫生部有关ICU护理人员的配备标准。(六)体外循环：每台体外循环机需配备麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1 - 2人。(七)承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员1 - 2人。(八)开展血液回收的医疗机构，应配备取得血液回收专项培训的技师或护士。三、麻醉科技术人员资质要求(一)从事临床麻醉工作的医生具有医师执业证书 ；护士应具有有效的中华人民共和国护师执业证书 ；医技人 员应具有专业技术资格证书。(二)独立从事临床麻醉工作的医师，必须取得麻醉科主治医师资格。(三)麻醉科主任应由高级职称的麻醉科医师担任。四、基本设备和抢救药品要求(一)基本设备和急救药品:每个手术问、麻醉场所必须配备以下设备、器材和药品：1.麻醉机：1台/手术台。2.监护仪：1台/手术台，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。3.机械或电动吸引器。4.气管插管器具:喉镜、牙垫、合适的气管导管、导丝、听诊器、通气道和喉罩等。5.氧气及吸氧装置。6.简易人工呼吸器。7.急救药品：升压药物、降压药物、阿托品、利多卡因、胶琪明、皮质类固醇激素、静脉输液液体等。8.建立静脉通路的器具和一次性耗材。9.应急照明设施。(二)每个麻醉区域必须配备除颤器，固定位置存放，满足临床抢救需要。(三)其他设备：开展大手术和全麻较多的医疗机构，应配备满足在手术问、麻醉场所移动使用的设备：1.有创或无创血流动力学监测仪。2.呼吸功能监测仪。3.吸入气体浓度监测仪(氧气、呼气未二氧化碳、氧化亚氮、即如麻醉药)。4.麻醉深度监护仪。5.体温监测设备及保温设施。6.困难气道处理设备(纤维光导支气管镜等)。7.神经肌肉功能监测仪。8.血液回收机。9.床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功能检测仪、渗透压检测仪等。10.备用麻醉机和监护仪。11.备用氧气瓶。 第二部分临床麻醉工作要求 一、临床麻醉工作(一)麻醉前访视、会诊及讨论1.麻醉科接到手术通知单后，由麻醉科的指定人员根据手术类别、麻醉难易程度、病人身体状况、麻醉科医师的技术水 平及业务能力予以合理安排，并向科主任报告麻醉安排情况。2.麻醉科医师应于术前访视病人，依据病历资料、既往史、全面体格检查结果，评估病人对麻醉和手术的承受力，按照ASA (美国麻醉医师学会)病人基本状态分级标准对患者进行评估， 分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，提出麻醉前用药、选择麻醉方式，拟定麻醉方案。3.麻醉科医师应详细地、实事求是向病人或家属告之拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、 可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施。指导病人 如何配合麻醉，并告知禁食、水的时间。麻醉知情同意书由病人或被委托人签字后存入病历。4.下达术前用药医嘱。5.麻醉科医师在术前访视病人时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。对术前准备不充分或需进行补充或复查 必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，完善 术前准备。6.为了病人的安全，麻醉科医师有责任与手术医师共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与死亡率的手术，麻醉科医师应向上级医师或 科主任汇报，建议延期手术。7.对择期疑难病例，手术科室应提前3日请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。会诊应由麻醉科主治医师或其以上职称的 医师按时完成，明确提出会诊意见和建议。8.对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医务科(处)报告，必要时由医务科(处)组织 有关科室共同进行术前讨论。9.麻醉科每天召开晨会或术前病例讨论会，对特殊疑难危重病人进行讨论，由科主任、专科组长确定最终麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。10.接到急诊病人手术通知后，麻醉科医师应尽快访视病人，了解病情，确定麻醉方案，并与病人家属谈话，签署麻醉 知情同意书。紧急情况下，应先抢救病人，再通知家属。特殊 疑难危重病例应及时向上级医师和科主任报告。(二)临床麻醉实施、管理与记录1.临床麻醉实行主治医师负责制，责任落实到人。2.麻醉科医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况，检查纳石灰的有效性，必 要时进行更换。病人入室应核对姓名和疾病的诊断、手术部位、 手术方式等基本情况。在开放静脉输液(需要行基础麻醉的儿科病人除外)，监测生命体征后，按既定麻醉方案施行麻醉。3.麻醉期间麻醉科医师要密切观察病人生命体征变化与手术进展情况，及时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。遇有 困难或意外应及时向上级医师报告，不得擅自离开工作岗位。4.对于术中出血较多且适合血液回收的病人，应积极开展术野血液回收。5.麻醉科医师必须全面、详尽、客观、准确、及时地填写麻醉记录单，记录病人生命体征变化、术中输液、输血及各种 用药情况、主要手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间 及处理措施等，书写麻醉小结。6.麻醉结束后，麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或lCU，并做好交接班工作。对于病情 不稳定的患者，转运中要监测无创血氧饱和度、血压和呼吸变 化，必要时应吸氧和辅助呼吸，携带急救用具和药品。(三)麻醉后随访1.麻醉科医师在术后24小时内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或麻醉随访记录单。2.对有麻醉并发症的病人，应继续随访，并参加有关的病例讨论和处理，直至病人出院。(四)麻醉并发症及意外的处理和报告麻醉中发生医疗差错、麻醉意外或严重并发症，应积极组织抢救，并立即向上级医师和科主任汇报，及时向医务处(科) 或/和主管院长汇报。并在术后写出书面报告。二、麻醉后恢复室(PACU)和麻醉重症监测治疗室工作1.按照PACU的标准收治麻醉后病人。2.由经过lCU专业培训的护士对患者实行监测和护理。发现异常情况应及时报告麻醉科医师。3.对于病人特殊病情变化应及时请相关科室会诊，预防麻醉和手术后并发症。4.病人达到PACU规定的出室标准后，由护士将病人送回病房。危重病人则需由麻醉科医师和护士一同转送lCU监测治疗。5.麻醉重症监测治疗室的工作要求详见卫生部医院管理评价指南有关lcu的规定。三、体外循环工作(一)根据手术安排和患者的具体情况作好体外循环的准备。(二)与手术医师合作完成体外循环操作。(三)体外循环中严密观察体外循环机的运转，及时调整参数，保证良好的组织血液灌注。(四)做好体外循环机的维护。 第三部分质量评估的主要内容一、麻醉科有质量控制管理组织，有专(兼)职人员负责此项工作。定期或不定期组织讨论，持续改进医疗质量。二、麻醉科有完善的管理制度，并装订成册，固定放置，便于员工查阅和执行。主要管理制度如下:(一)各级各类人员岗位职责。(二)科室工作制度:包括首诊负责制度、三级医师查房制度、术前会诊与讨论制度、死亡和重症病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、患者知情告知制度、特殊情况报告制度、麻醉前器械检查制度、科室工作监督管理制度等。(三)麻醉科院内感染管理制度。(四) 人员准入和培训制度。(五)药械准入制度。(六)新技术和新项目准入制度(七)医疗设备维修保养制度。(八)麻醉药品管理制度。(九)信息化管理制度。(十)突发事件应急预案：包括医疗事故争议、麻醉意外、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的应对预案。三、不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师必须在上级医师的指导下开展相应的工作。四、麻醉科护士主要从事药物和器械的管理和准备、资料登记保存、麻醉恢复室和麻醉后重症监测治疗室护理等工作。技师主要从事器械设备的准备和维护工作。五、麻醉科使用的药品、器械、物品、耗材必须由医院的相关管理部门统一采购和配备。严格效期管理。规定一次性使用的产品严格禁止重复使用。六、麻醉科储存的麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立 专用账册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符。七、麻醉科的抢救药品、器具要实行专柜保存，定期检查。八、麻醉科的医疗设备应由专业技术人员定期检查、维修，保证其安全使用。各种床旁检验业务由检验科负责，开展室内质控，参加室问质评。九、医院感染管理和医疗废物的管理