《糖尿病与冠心病》PPT课件.ppt

糖 尿 病,与,冠 心 病,糖尿病（DM）也称糖脂病，或称代谢综合征，和冠心病（CHD）关系密切，备受关注，且2型糖尿病防治策略 从降糖治疗变为全面防治心血管 危险因素 ，否则冠心病发生率高， 病变重，进展快，死亡率高。,流行病学现状,1. 2型糖尿病和冠心病关系： 一些大规模多中心随机双盲对照临 床研究和大系列荟萃分析结果表明： 702型DM患者死于心血管病，而其 中一半死于CHD。 2型 DM 冠心病死亡危险性较非DM 者高24倍。 2型 DM 冠心病死亡危险性与非DM者 AMI后1年内死亡危险性相同。,流行病学现状,2. DM并发CHD发生率： 国外：4245 国内：25.5-38 我院：廖志红，17.2（810例住院CHD患者有DM 7.2） 3. 男女比例： 我国DM合并CHD男女发生率分别为16.0、33.8。 其DM合并CHD发生率同性别非DM的CHD患者分别增高1.4倍、 2.5倍。,流行病学现状,DM合并CHD发生率随年龄增长，病程延长而增高。,（1）国内普查，非糖尿病者40岁以前，CHD发生率极低。 （2）黄凤兰材料：DM合并CHD者： 40岁， 发生率5.56 4049岁 发生率14.24 5059岁 发生率21.21 6069岁 发生率40.63 90岁 发生率62.5% 病程：小于5年，发生率17.14，510年者36.36，大于10年者45。,4.年龄与病程：,流行病学现状,（3）DM与CHD诊断时间： 廖志红：1/2 DM 诊断于 CHD 之前，1/4 DM 诊断于 CHD 之后，1/4是DM与CHD同时诊断，但 CHD的严重程度影响不显著。,发病机制： 高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确： （1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非DM者的AS、CHD的传统危险因素 （如高血压、吸烟等）； （2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高 以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM 已50有血管并发症）。,多数人认为，DM易患CHD可能： （1）动脉硬化（AS）脂相（“脂中毒”） （2）胰岛素抵抗 （3）合并其他CHD多危险因素：包括肥 胖、高血压等 （4）血流动力学异常 （5）非酶促糖基化反应异常 （6）高凝状态，血栓倾向,2型DM合并CHD发病机理研究进展快，简单综述如下： 1. AS脂相 2型DM脂质代谢紊乱十分常见，故称“糖脂病”，尤以TG、HDL为突出。,TG致AS形成可能原因： （1）人及动脉实验证明：TG ，特别是非脂肪细胞内TG过度积集可干扰肌肉、肝、胰岛细胞/内皮细胞等胰岛素及代谢的信号传导，引起胰岛素抵抗（IR）促致细胞凋亡，IR致高胰岛素血症和交感神经兴奋、代谢紊乱致AS。 （2）DAIS（加拿大、芬兰AS干预研究）结果表明：调/降脂治疗能显著减轻CA狭窄的进展。,TG致AS形成可能原因： （3）贝特类降低TG对2型DM者减低心血管病危险性。 （4）TG 促进血凝，增加血小板聚集，促进血栓形成，血管平滑肌细胞增殖。 （5）TG 产生小而密SLDL ，而HDL致AS和斑块不稳定。,2. DM伴肥胖 （1）肥胖和DM之间关系一直未弄清楚：可能胰岛素抵抗物质（Resistin）和瘦素(Leptin)有关？ （2）肥胖增加机体耗氧量，激活交感N和RAS，致心脏结构/功能广泛改变，致血管重塑引起AS。,3. DM伴高血压 （1）DM合并高血压至少1/3；并肾损害高血压患病率7080。 （2）DM伴高血压可致血管内皮功能障碍和管腔弹性减退，糖基化蛋白积聚血管壁致多种细胞因子释放，RAS激活，No减少，内皮素（ET1），使血管舒张能力，增殖能力致AS。,4. 糖基化与LDL氧化 （1）糖基化 定义：血糖通过与蛋白质氨基非酶促性可逆的链重排反应。 结果：使LDL在细胞内积聚，变为泡沫细胞。使LDL具有免疫原性；糖基化的LDL刺激TXA2释放和血小板聚集，血栓形成。 （2）LDL氧化 定义：糖基化过程中产生自由基攻击LDL的未饱和脂肪酸残基，产生化学链的重排。 结果：氧化LDL具有细胞毒性；具有免疫原性；使No或扩血管功能受损。,总之，危险因子协同作用致2型DM合并CHD（见图）：,宫内及婴儿期营养不良,胰岛素B细胞 血供不足,中心性肥胖 内脏性肥胖,骨骼肌血供,肾脏血供,肝脏血供不足,胰岛素原,胰岛素,胰岛素抵抗,ACE,血管紧张素原,微蛋白蛋白尿,APOE,肝脂肪酶,PAII ,高血糖状态,血压,纤维蛋白原,TC,TG,2型DM,CHD,氧化加剧糖基化或,遗传因子,临床特点 1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性： （1）心律失常发生率高且较为严重， 原因：DM致代谢紊乱； 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。 （2）心力衰竭增多、程重严重， 原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。,临床特点 1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性： （3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死， 原因： 心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放 （4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。,2、DM合并CHD者冠脉造影特点： （1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样； （2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。 （3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。 3、年龄大、病程长,糖尿病心脏病包括四个主要情况： DM并CA疾病； 糖尿病自主神经性心脏病； 糖尿病心肌病； 糖尿病心脏毛细血管病变。 但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）,鉴别诊断,DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别,项目 DM合并CHD 糖尿病心肌病,病理特征 大CA粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大， 缺血坏死 心肌纤维化 临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性HF 舒张功能性HF为主，后为混合性HF 实验室检查 CAG： 大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变 高频ECG ： （）率低 （）率高 心率变异性： 治疗 再通(药物或PTCA支架等) 控制血糖、降压，保护心肌 抗凝，控制血糖，对症、 、抗心衰等 支持疗法等,糖尿病性心肌病诊断,1. 有明确的DM史或标准 （1）糖尿病：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL) 或者OGTT（葡萄糖耐量试验） 2h血糖或随机血糖 （2）空腹血糖损害（IFG） FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且7.0mmol/L（126mg/dL） 2h的PG7.8mmol/L（140mg/dL） （3）糖耐量减退（IGT） FPG7.0mmol/L（126mg/dL） OGTT 2h PG7.8mmol /L（ 140mg/dL）且11.1mmol/L （200mg/dL）,11.1mmol/L （ 200mg/dL）,糖尿病性心肌病诊断,2. 有心脏病的三个期临床表现： （1）无症状期： 有糖尿病II型者多见，“ 三多”症状不明显，仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/A、EF、ECT；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAG（一）。,糖尿病性心肌病诊断,2. 有心脏病的三个期临床表现： （2）有症状期： 心肌病变症状有心悸、气急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。 （3）心力衰竭期： LVHF为主或全心衰竭等。 3. CAG（一） 4. 排除CHD，高心，扩张型心肌病等。,治 疗,（一）按CHD的处理原则及治疗： 主要为“ 三 抗”：抗缺血、抗凝、抗脂 1. 抗缺血 硝 酸 酯： 1879年首次用NG治疗AP，现已140多年。 作用：小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉(心外膜下的CA)；大 剂量：扩张阻力小动脉降压。 临床指征： CAD：（ACS、AP、CA痉挛，无痛性心肌缺血、AMI） CHF 控制血压（高血压急症）,硝酸脂可能有益作用： （1）扩张CA； （2）降低心脏前后负荷； （3）使血流向心内膜损区重新分布； （4）高血压急症/危象； （5）成人呼吸窘迫综合征； （6）改善心室重构； （7）抑制血小板聚集； （8）抑制白细胞粘附； （9）保护内皮细胞； （10）抑制LDL过氧化。,种类及用药途径 种类：（三种）NG、二硝酸异山梨醇酯（消心痛ISDN），单硝异山梨醇酯 （ISMN）（ISDN代谢产物） 用药途径： 舌下（NG、ISDN） 口腔喷雾（NG、ISDN） 口服（ISDN、ZSMN、NG） 静脉（NG、ISDN） 皮肤（NG、ISDN） 耐药性：SH基耗竭；RAAS反向调节；No被氧自由基灭； 预防/治疗耐药性方法：小剂量/减少次数；留空白期；含SH基ACEI、沙坦、甲硫氨酸、N乙酰半胱氨酸、卡维地洛（托氧化）,A Betaloc（片剂/胶囊） 比索洛尔（康可、博苏） 卡维地洛（达利全、洛德、金洛） Ca+A 异搏定 硝苯地平：（控释、缓释、长效） 氨氯地平（络活喜、施慧达） 非洛地平（波依定） 拉西地平（乐息平） 拜心同 地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）,2. 抗栓不溶栓 抗血小板： ASA 力抗栓 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 静脉GP IIb/IIIa 抗凝血酶： 肝素 低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素,3. 抗/降脂药物 他汀类：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀 贝特类：非诺贝特（力平之）,（二）控制血糖,要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、HbA1c76.