《神经系统检查》PPT课件-2.ppt

神 经 系 统 检查,协和医院神经内科 黎钢,临 床 场 景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？ 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？,本堂课的目的,讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。 每一项检查的临床意义。,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,注意事项： 病人合作，耐心细致 全面、系统、重点突出 从头到脚、从前到后、从近端到远端 对称部位比较,神经查体的格式,意识状态和高级皮质功能 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,一. 意识状态和高级皮质功能检查,清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力,1.清醒度:对刺激的反应能力 （1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。 （2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。 （3）昏迷（coma）:不能唤醒。 1） 浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。 2） 中昏迷：抑制达皮层下水平。 3） 深昏迷：反射消失，生命体征改变。 抑制达脑干水平。,2. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2004年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,Brocas 失语 (运动性失语） 不能表达，可以理解 Wernickes 失语 (感觉性失语) 可以表达，不能理解 混合性失语 不能表达，不能理解,失 语 症 类 型,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,二. 颅 神 经,记忆名称： 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷走副舌下,脑神经检查,1、嗅神经（Olfactory nerve） (1)首先要明确病人有无鼻部疾患,注意鼻道是否通畅。 (2)闭目 (3)用无刺激性气味的物品。 (4)检查法:令病人闭目,检查者左手手指压住病人右侧鼻孔,右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下,让病人说出物品的名称。 两侧比较,2、视神经（Optic nerve） （1）视力 视力表 指数：从1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离 眼前手动：从1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动 光感,脑神经检查,2、视神经（Optic nerve） 2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查: 精确视野检查用视野计 手试法检查：检查者与病人相距60CM，面对面、眼对眼,查右眼时令病人用手掩盖左眼,右眼注视检查者左眼,检查者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方自周围向中央移动,直至患者看到后告知，与检查者正常的比较。 以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边缘是:颞侧90。、鼻侧60。、上方60。、下方70。由于各人脸形不同:眉弓、鼻脊、颧骨高低不一,角度可有轻度差异。 （,脑神经检查,3）.眼底检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),3、动眼、滑车及外展神经（Oculomotor，Trochlear and Abducens nerves） （1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？ （2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。 （3）瞳孔及反射 瞳孔大小（正常直径约34mm）、形状、位置及对称？,光反射：直接/间接 调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。,脑神经检查,眼球运动：复视和眼球震颤 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,4、三叉神经（trigeminal nerve） （1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。 痛觉：尖针。 触觉：棉花纤维条。 温度觉：冷热水试管。,脑神经检查,4、三叉神经（trigeminal nerve） （2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。,（3）反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。 下颌反射（mandibular reflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。,脑神经检查,5、面神经（facial nerve） （1）看病人面部两侧是否对称:两侧额纹是否对称、眼裂是否等大,两侧鼻唇沟深浅、口角是否对称。 (2)上面部表情肌运动检查： 1)皱额2)蹙眉3)闭眼 (3)下面部表情肌运动检查 1)示齿一一令病人咧咀露齿, 看两侧口角是否对称。 2)噘唇一一令病人做吹口哨动作, 看两侧口唇喊起是否对称。 3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起, 看有无一侧口角漏气, 还可用两手轻轻按压颊部,看是否漏气。,脑神经检查,周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？,中枢性和周围性面瘫,（2）味觉 （舌前23）：用棉棒蘸有味溶液酸、甜、苦、咸涂在患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完一侧或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。,6、位听神经（acoustic nerve） （1）蜗神经： Rinne试验：比较骨导和气导。 Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。,（2）前庭神经：转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。,脑神经检查,7、舌咽及迷走神经（glossopharyngeal and vagus nerves）：,（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。 （3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。,（1）运动： 声音嘶哑？ 张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？ 说“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？,脑神经检查,（4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。 。,8、副神经（accessory nerve） （1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。 (2)试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。,脑神经检查,第十二对一一舌下神经Hypoglossal Nerve （舌肌运动）： (1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜, (2) 注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变：舌肌纤颤,锥体束传导,脊髓前脚细胞,内囊,锥体交叉,大脑运动前回 锥体细胞,肌肉,交叉,脑干运动核,头面部肌肉,三、运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌肉形态和营养,2. 肌张力(muscular tension),运动系统(motor system)检查,肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力 肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变 (如多发性神经病脊髓前角灰质炎) 小脑病变 肌源性病变等,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2. 肌张力(muscular tension),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高,指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等 上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(1) 肌力六级记录法,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,肩: 外展内收 肘: 屈伸 腕: 屈伸 指: 屈伸 髋: 屈伸外展内收,膝: 屈伸 踝: 背屈跖屈 趾: 背屈跖屈 颈: 前屈后伸 躯干: 仰卧位俯卧位抬头&肩, 观察腹肌脊旁肌收缩力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(2) 肌群肌力测定,上肢平伸试验 双上肢平举, 手心向 下轻瘫侧上肢逐渐下 垂和旋前(掌心向外),Barre分指试验 相对分开双手五指 并伸直轻瘫侧手指 逐渐并拢屈曲,小指征 双上肢平举, 手心向下, 轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson征 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验 仰卧位, 双膝髋关节 屈曲成直角, 轻瘫侧 小腿逐渐下落,(3) 轻瘫 检查法,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,运动系统(motor system)检查,4. 不自主运动,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,5、共济运动：各肌的协调动作。 （1）指鼻试验（finger-to-nose test）：嘱患者伸出食指，先触碰检查者在其面前约50cm处平伸的食指端，然后屈曲并前旋前臂触碰鼻尖。,运动系统检查,（2）跟膝胫试验（heel-knee test） （3）快复轮替试验 （4）反跳试验 （5）起坐试验 （6）Romberg征,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(6) 闭目难立 (Romberg)征,运动系统(motor system)检查,6. 姿势&步态异常,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态,慌张步态,跨阈步态,四、感觉系统(sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,浅感觉传导路,深感觉传导路,延髓,脊髓,感觉传导,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止。正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm,躯干: 67cm,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照,图形觉,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品形状名称, 两手比较,感觉平面,感觉障碍的表现形式,感觉减退： 感觉消失： 感觉过敏：轻微刺激引起剧烈疼痛 感觉过度：刺激阈增高且反应时间延长 感觉倒错：对刺激产生错误感觉 疼痛：局限性疼痛 放射痛：疼痛延神经干扩大 扩散痛：疼痛扩大相邻神经干 牵涉痛：内脏病变致相应节段体表疼痛,感觉障碍的表现形式,分布类型（定位） 皮层型 内囊（丘脑）型 脑干型 脊髓型 横断、半切、髓内型 神经根（干）型 末梢型,五. 反射系统检查,检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,腱反射敲击手法,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角 检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),反射中心C67, 经桡神经传导患者上臂外展, 肘部半屈, 检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,(3) 桡反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(knee jerk),反射中心L24, 经股神经传导患者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 与大腿成直角卧位: 用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120, 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,反射中心S12, 胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现 髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底, 跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神经传导腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指&中指夹住患者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)检查,深反射强度表达,- 消失或未引出 + 减弱 + 正常 + 活跃 + 亢进 + 阵孪,2.浅反射 Superficial Reflexe,角膜反射 腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12 提睾反射 cremasteric reflex L1,2,浅反射 Superficial Reflexe,跖反射 plantar reflex S1,2 肛门反射 anal reflex S3,4,经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,3. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),(2) Babinski等位征,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变,(3) 强握反射,(4) 脊髓自主反射,脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,病理反射阳性:临 床 意 义,锥体束受损的重要体征（锥体束征）,昏迷、深睡、用大量镇静药后,一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）,瘫痪 随意运动功能的丧失,病变部位 瘫痪类型 大脑皮层 单瘫 内囊 偏瘫 脑干 交叉瘫 脊髓横断 截瘫 前角或神经干 单瘫,5,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征, 图3-2) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验,4.脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试