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吞咽障碍康复护理 广东省人民医院康复医学科 李绣球,主要内容,吞咽机制 吞咽障碍评估 吞咽训练 吞咽障碍康复护理,概 述,脑卒中吞咽障碍的发生率51-73% 吸入性肺炎增加,增加脑卒中死亡率 营养不良、脱水、窒息 住院时间和费用增加,吞咽机制,在口腔阶段 口准备阶段：食物经过咀嚼与口水混和 唇与颊联合 舌腭连接形成 口自主阶段：舌将食物团推进至食物进入咽部 舌变形挤压 舌腭连接打开 整 个口腔期需时一秒,吞咽机制,在咽喉阶段：食团经口咽部至食道括约肌 当食物经过咽部前弓，吞咽反射便 会被引发，食物团便因此进入咽部 呼吸会暂时停止 四个动作会在咽喉发生 软 腭上升及阻挡鼻咽 咽喉上升及声襞紧闭 会厌收缩，关闭喉入口 上食道括约肌会松弛及张开, 当 括约肌松弛后，食物便由咽部进入食道 整个阶段需时大约一秒,吞咽机制,在食道阶段，当食物经过上食道括约肌进入食道后，食道期便开始进行。食道 是一条直管由咽部连至胃部，全长约 10 寸。 食物经过管壁的收缩及扩张把食物 推进胃部，称为蠕动作用。整个不随意动作需时八至二十秒,吞咽障碍定义,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全 有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水 分的进食困难,临床评估吞咽障碍的目的,提供吞咽困难的解剖和生理学依据,确定吞咽困难是否存在,确定患者有关误吸的危险因素,是否需要改变营养方式,为进一步检查和治疗提供依据,治疗管理流程,入院进第一口食物/水之前 主管医生/护士筛选,简单筛选实验,任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱 饮用一定量的水时发生咳嗽 限时饮水实验有阳性表现,评估的方法,目前国际通用的评估方法主要有： 床旁评估：洼田氏饮水试验是经典的床旁评估法 （另：才腾1999年提出的饮水试验7级评价法简单易行） 电视透视检查：被认为是诊断吞咽障碍的金标准,吞咽功能评估,以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照 观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌窝 中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨,喉的发声 反复唾液吞咽试验,吞咽功能评估,饮水试验: 方法在5秒钟内将30ml水一次喝完 标准 无呛咳属于正常； 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者属于可疑； 分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者属于异常 意义: 作为能否进行吞咽造影检查的筛选,吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS）,吞咽障碍诊断的金标准 把钡粉 (显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，按前述方法让患者食入。 通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，食物越过勺会厌皱襞落入气管等,所需用品: 造影液 (20-76%泛影匍胺)、钡粉、米粉 方法与目的: 用碘水或调制米粉成糊状，在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况,吞咽功能分级：,级： 完全胃管进食 级：口腔和胃管混合进食 级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应 等方法 级：完全口腔进食,康复训练目的,减少吸入性肺炎 的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的 能力及安全性,增加进食乐趣,康复训练-感官刺激,热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌 肉,口腔吞咽肌活动训练,患者坐位或半坐卧位 鼓腮10-20次 咀嚼10-20次 冷刺激软腭、舌根，然后嘱患者做吞咽动作或协助吞咽5-10次 餐前训练,舌运动,舌向前、左、右、上、下各个方向的主动训练。 或用纱布包住患者舌头，用力向各个方面被动运动。 10-20次，餐前。,咳嗽练习,张口，深吸气（腹式） 呼气时做咳嗽动作5-10次,进食训练（1）,时机： 患者5秒内有吞咽动作，如喉结活动。 吞咽反射较敏感。 可试行进食训练。,进食训练（2）,病人坐位或半坐卧位，头转向健侧。 健侧滴入1-2滴温开水，吞下顺利。 用小汤匙把1-2ml的糊状食物放于口腔健侧。 嘱病人用健侧带患侧把食物送到口咽部，低头，加大食道；仰头，慢慢吞下。,进食训练（3）,转头到患侧，缩小梨状窦，封闭声带，免食物积于梨状窦。 无不适时逐渐增加喂食量。,综合训练,其他训练内容 肌力训练 排痰法的指导 电刺激治疗的应用 上肢的助食功能训练 辅助具的选择与使用 食物的调配 进食前后口腔卫生的保持,工作方式 各部门密切配合，通力合作 医师 言语治疗师 物理治疗师 作业治疗师 护士 营养师 陪人或家人的协助与监护等,吞咽障碍康复护理,轻中度吞咽障碍护理： 提倡早期进行分期摄食训练 口腔期吞咽障碍：注意食物的选择 咽期吞咽障碍：进食方法和体位 吞咽策略运用：转头策略、点头样吞咽,吞咽障碍康复护理,重度吞咽障碍护理 留置胃管，鼻饲饮食护理 经皮内镜胃造瘘术 心理护理和健康教育,拔胃管指征,经喉内窥镜观察或吞咽造影检查无误咽 或当病人插着胃管每餐能吞下约 200ml（每次鼻饲量）以上的流质 连续2天无不适 可拔除胃管,食物的形态及选择,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等 固体：饼干、坚果等,避免的食物,干的脆碎的食物：如烤面包、饼干 难嚼的/坚硬的食物如大块肉、花生 带骨头的食物 混合浓度的食物如将饭与汤/水混合 热的稀的食物,进食时注意事项,一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量 正常人约为 20ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加 进食后用水冲去咽喉积聚物 兼顾食物的色、香、味及温度等, 感官刺激： 如 味道、 粘性 空吞咽与交互吞咽 每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全 部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽,喂食安全预防,昏迷患者禁忌以口进食 严重认知障碍患者暂停经口进食 进食时密切监视，做好病情观察 告知病人及家属，有误咽及肺部感染的危险 缓慢地进食 注意松动/掉落的牙齿 避免说话、大笑、或其它干扰 在病人困倦、意识丧失、疲乏、或不合作时不要喂食 在哽咽/咳嗽时停止喂食并且允许时间休息 药片磨