《内科危重症抢救》PPT课件.ppt

内科危重症急救程序 与 常用药物的应用,广州中医药大学一附院急诊内科 叶志中,讲授提纲,内科危重症的识别 内科常见危重症 内科危重症的抢救 常用急救药物的使用,一、内科危重症的识别,大体上的感知,（一）察神志,表情 意识 言语 应答 认知 关注瞳孔,（二）望面色,贫血貌 发绀（淡暗，紫暗） 黄疸 外周血象,（三）观呼吸,呛咳 喘息（憋闷，端坐） 痰声 呼吸困难（不畅，无力） SPO2监测 （PaO2 PaCO2 PH）,（四）触四肢,皮肤温度、感觉（手足） 肌力 尤其是冷汗、厥冷，如休克、虚脱 动态血压监测,（五）询问病史/诱因（发病）,简明扼要 （引导式）,二、内科常见危重症,诊断上的认识,（一）喘息为主,上气道堵塞 如异物，咽后壁脓肿，喉头水肿 支气管哮喘急发 呼吸衰竭（I型，II型） 如痰堵，肺部感染，COPD急发 心力衰竭（急性，慢性加剧） 神经、体液因素,（二）神志异常为主,谵妄（烦躁）：急性重症感染的高热期（中毒性脑病），急性酒精中毒，中枢神经疾患（颅内感染），休克，肝性脑病早期 昏迷（嗜睡）：急性脑血管病，代谢障碍（低血糖反应，糖尿病酮症酸中毒），肺性脑病，心脏骤停，物理化学因素（中暑、电击、农药、镇静剂）,（三）厥脱为主,休克：四型休克的鉴别 虚脱：低血糖反应，体温不升,（四）胸/腹痛为主,急性胸痛：冠心病（尤其急性心梗），主A夹层瘤，气胸，其他如肺炎，胸膜炎，胸肺肿瘤 急性腹痛：急性胰腺炎，急性胃肠穿孔，急性肠梗阻，宫外孕，其他如急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性肾绞痛，急性附件炎,（五）急性出血为主,呕血（便血）：注意血色，部位。 如上消化道大出血 腹腔内出血：以低容量休克及急性 灌注不足为主要表现。 如宫外孕，肿瘤破裂 咯血（咳血）：部位,（六）急性中毒,病因明确或病因不详 酒精，农药，鼠药，药物,三、 内科危重症的抢救,应急能力的反映,（一）原则：“救死”，扶危,熟练与技巧 应急方法,（二） 程序,前提 措施,前提,迅速建立输液通道 开放/畅通气道 恰当的体位 监测/抢救器械的操作 心电监护仪，除颤仪，氧饱和度监测仪，吸痰机，呼吸机 熟悉急救药物的使用,措施,基础生命的支持 重要脏器的保护 规范治疗的实施 交流与协作 中医特色的发挥,1、基础生命的支持,呼吸的支持 （给氧，排痰，人工通气） 循环的支持 （心功能，血压稳定，水电解质） 脑功能的维护 心肺复苏技术,2、重要脏器的保护,尤其脑、心、肾、肝等重要脏器 纠正缺氧、酸碱失衡，电解质,3、规范治疗的实施,诊断明确 遵循西医的治疗规范 如急性心梗，气胸，急性胰腺炎 诊断不明确 治疗：支持、对症、细致观察 注意鉴别诊断 （寻找支持/排除依据，或会诊）,4、交流与协作,医生之间 医护之间,5、中医特色的发挥 如何突出优势？,辨证论治 扬长避短 给药方法,四、常用急救药物的使用,1、阿托品 抗胆碱能药。对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用。具有解除平滑肌的痉挛、抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快、散大瞳孔，升高眼压 主要用于：抢救有机磷农药中毒，内脏绞痛，心动过缓、阿斯综合症。 用法：一般0.5mg肌注或静注。如,有机磷农药中毒：,轻度者，肌注0.5mg1.0mg/次，23次/日 中度者，肌注或静注1mg2mg/次， 每0.52小时1次，病情好转后减量。 重度昏迷者，要早期、足量、反复使用，直至出现阿托品化。静注，2mg/次，每1530分钟1次，阿托品化后改为每3060分钟静注1mg维持。,2、氢溴酸山莨菪碱（654-2）,作用与阿托品相似或稍弱。能选择性地缓解胃肠道、胆管及泌尿道平滑肌痉挛和抑制蠕动，解除血管痉挛，改善微循环。扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱，对中枢的兴奋作用较弱。 主要用于：平滑肌痉挛；感染中毒性休克； 眩晕 用法：10 mg肌注，或10-20mg静脉滴注。,3、肾上腺素,强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对心脏1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。兴奋2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛；对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。 主要用于：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘 注意：高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、心脏性哮喘、出血性休克忌用。,4、多巴胺,可增加心肌收缩力，增加心输出量。使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张、血流量增加。对周围血管有轻度收缩作用，升高动脉血压。 主要用于：各种类型的休克，肾功能不全少尿者 用法：每分钟1g5g/kg开始。,5、多巴酚丁胺,选择性心脏1-受体兴奋，其正性肌力作用比多巴胺强，对2-受体和-受体兴奋性较弱。能增加心肌收缩力，增加心排血量，不增加心肌耗氧量。 主要用于：治疗器质性心脏病的心力衰竭，心肌梗塞所致的心源性休克,6、西地兰（毛花甙丙),能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小，作用较地高辛快。 主要用于：急性充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动、伴有心室率增快者。,7、硝酸甘油,松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。 用于心绞痛急性发作，也用于急性左心衰竭。,8、心律平（普罗帕酮）,作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用。 主要用于：室上性和室性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等 注意：心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，明显低血压者禁用。,9、胺碘酮(乙胺碘呋酮),选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与-受体阻滞剂的效应相似。 主要用于：室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症等。,10、异搏定（维拉帕米）,为钙离子拮抗剂，能选择性扩张冠状动脉，增加冠脉流量；能抑制心肌兴奋性及房室传导。 主要用于：阵发性室上性心动过速。对于房室交界区心动过速疗效也较好。 用法：5mg稀释后缓慢静注 注意：可有血压下降，房室传导阻滞及窦性心动过缓。传导阻滞及心源性休克病人禁用。心力衰竭者慎用。低血压者慎用或忌用。,11、可拉明与洛贝林,可拉明：兴奋延髓呼吸中枢，也可通过颈动脉体和主动脉体化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。 洛贝林：兴奋颈动脉体化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢，大剂量也能直接兴奋呼吸中枢。 临床用于：呼吸中枢受抑制（疾病、中毒）引起的呼吸及循环衰竭。肺心病合并呼吸衰竭及吗啡过量引起的呼吸抑制。,12、喘乐宁（沙丁胺醇）,选择性激动支气管平滑肌上的2-受体，使支气管平滑肌松弛，从而解除支气管平滑肌痉挛。而对心脏的1-受体作用较弱。 主要用于：支气管哮喘，喘息性支气管炎、肺气肿的支气管痉挛。 注意：常见有肌肉震颤（面颈部、四肢），心率增快。久用可产生耐受性，使疗效降低。心功能不全、高血压、甲亢患者慎用。,13、氨茶碱,松弛支气管平滑肌，同时有一定的强心利尿作用， 主要用于：支气管哮喘和喘息性支气管炎。 毒副作用：胃肠道刺激症状和中枢兴奋症状，心跳加快。,14、甘露醇,渗透性利尿药（脱水剂） 主要用于：脑水肿和青光眼。 静滴后1020分钟显效。,15、吗啡,镇痛，镇静，抑制呼吸。 主要用于：心源性哮喘、各种剧痛 用法：5-10mg皮下注射 注意：可致依赖性。肺原性心脏病、严重肝功能不全、支气管哮喘及颅脑损伤、低血压者禁用,16、度冷丁,作用及机理与吗啡相似 应用于各种剧痛，内脏剧烈绞痛。 用法：50-75mg皮下注射。 注意：连续应用可成瘾。可致体位性低血压。,17、安定,中枢神经抑制药，抗焦虑和抗惊厥作用 随用量的加大，临床表现可自轻度镇静催眠甚至昏迷、呼吸抑制 用法：5-10mg 肌注或缓慢静注，亦可静滴维持。,18、冬眠灵（氯丙嗪）,中枢多巴胺受体的阻断剂，镇