危重患者肠内营养的选择及应用佛山市中医院张年.ppt

危重患者肠内营养的 选择及应用 佛山市中医院 张年,营养支持现状,临床医务人员未充分认识营养支持重要性 营养支持的制剂、手段、方法不足 长期能量摄入不足与能量过剩并存 片面强调肠外营养 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注 肠内营养支持存在误区 肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆,肠外-肠内营养的变迁,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养支持适应症,不能或不愿进食，且胃肠道功能存在 脓毒症和MODS、 创伤、外科手术 急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭 急慢性胰腺炎 心功能不全 昏迷、颅脑损伤,肠内营养输入途径,口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口（内镜或手术） 空肠造口（内镜或手术）,选择途径取决于： 根据患者的胃功能情况、误吸风险程度、预期管饲时间及患者综合情况而定,肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内营养治疗的途径 (1),经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径 (2),经皮内镜下空肠造瘘术 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内镜下胃造瘘术 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,肠内营养制剂的分类及选择,一、整蛋白型肠内营养制剂 指完整型蛋白质、脂肪、碳水化合物等宏量营养素组成的平衡配方。 1、配方型：含膳食纤维、不含膳食纤维 2、食物型（工业化匀浆膳）： 举例：特流（管饲流质） 优点：价格便宜、肠道耐受性较好,整蛋白型肠内营养配方的特征,二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 蛋白质预消化为短肽或氨基酸作为氮源 特点： 1、无渣、多属低脂配方 2、无须消化 3、口感差 4、渗透压高、易发生腹泻 举例：肠内营养粉（维沃、氨基酸型） 标准配制：80.4克（1袋）溶于250温水中配成300毫升溶液，热卡：300千卡,氨基酸（短肽）型肠内营养产品,Elental 爱伦多 Vivonex 维沃 Pepti 2000 百普素,游离氨基酸 短肽+游离氨基酸,氨基酸（短肽）型肠内营养的特点,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,三、疾病适用型肠内营养制剂（1） 糖尿病适用型:低血糖指数，高膳食纤 维配方，如瑞代、益力佳 肺病适用型：高脂肪、低糖配方 肿瘤适用型：高脂肪、低糖配方， 如瑞能,三、疾病适用型肠内营养制剂（2）,肝病适用型：高支链氨基酸配方 免疫增强配方：加入特殊营养素 肾病适用型：必需氨基酸配方 其他 举例： 1、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无渣配方） 中华医学会肠外肠内营养学分会编著.临床技术操作规范.肠外肠内营养学分册.北京:人民军医出版社,2008.8-10,本院现有肠内营养制剂简介,我院部分肠内营养制剂图片,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,肠内营养制剂评价的主要参数,1）能量密度： 2）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能量大于15%，标准制剂的蛋白质能量低于15%。 3）蛋白质来源：包括整蛋白质、蛋白质水解物和氨基酸。 4）投给途径：管饲和口服。,肠内营养配方评价的次要参数,1）渗透压。 2）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低脂肪型。 3）脂肪来源，包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。 4）膳食纤维含量。 5）乳糖含量。 6）电解质、矿物质及维生素含量。 7）剂型、价格等。,肠内营养并发症的预防及处理,胃肠道并发症 腹泻 恶心、呕吐 便秘 机械性并发症 吸入 喂养管相关 导管阻塞 代谢性并发症,腹泻是EN最常见的并发症,发生率为2%63,有无抗生素相关性腹泻 有无感染性腹泻 回顾患者EN配方,考虑！,吸入,肺部吸入是一个极其严重且可能危及生命的并发症，发生率为1%4%。 症状：呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、烦躁和发绀。 发热是由于少量配方吸入后引起吸入性肺炎的晚期症状。,意识水平降低； 恶心反射减低； 神经损害； 食管括约肌无力； 胃肠道反流； 仰卧体位； 使用大管径喂养管； 大量胃残留,吸入 危险因素！,管饲的输注方法,推注: 重力: 营养泵输注:,传统输注方式增加并发症发生率,肠内营养应用输注泵可显著降低并发症发生率,100位经PEG进行肠内营养的患者随机分为两组,2009 ASPEN/SCCM 要点,对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级） 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级） 应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）,2009 ASPEN/SCCM 要点,如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级） 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级）,2009 ASPEN/SCCM 要点,研究显示以下措施能够降低误吸风险： 对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30 - 45（C 级） 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D 级） 对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物 如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管