剖宫产瘢痕部位妊娠--曲丽霞(2015).ppt

剖宫产瘢痕妊娠 Caesarean scar pregnancy, CSP,三门峡市中心医院 曲丽霞,剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。,随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。 1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。,严重危害女性的身心健康，甚至危及生命,流行病学,迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关。,病因,形态缺陷 剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影” 功能缺陷 剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。,病理机制,内生型（I型）-整体朝向宫腔生长，有继续妊娠 的可能 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症 外生型（II型）-朝向膀胱及腹腔生长 孕早期即发生出血甚至子宫破裂,临床分型,中期妊娠,晚期妊娠,剖宫产瘢痕妊娠的诊断,病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后 年限及患者年龄无关。 超声检查：是主要诊断依据。确定孕囊位置、肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。 由于超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的诊断并非特别困难。,诊断,CSP超声显像特点： 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 周边血流丰富。,辅助检查,型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。,辅助检查,型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。,型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。,IV型：绒毛退变型 特点：子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分界较清。杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱。,血-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 波动范围较大，可达10万mIu/ml以上 临床上血-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断 主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果,MRI -无损伤性 优点：清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构 缺点：检查费昂贵、不够方便,目前宫、腹腔镜手术多用来治疗CSP，而不是用于诊断CSP,辅助检查,一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠 故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断,剖宫产瘢痕妊娠的治疗,治疗原则 及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血 根据患者年龄、病情、超声显像、血-hCG水平以及对生育的要求等，制定个体化治疗方案。 治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。,药物保守治疗： 杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。 手术治疗： 清除胚胎组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。,CSP的保守性药物治疗： 适用于无明显出血、无子宫破裂的患者。,CSP的药物治疗可用于以下三个方面 单用药物达到治愈目的； 手术前期采用药物治疗,以减少术中出血； 作为手术治疗后血hCG值下降缓慢者的补充治疗。,给药方式 口服给药：米非司酮 静脉或肌肉注射：MTX 子宫动脉栓塞（UAE）给药：MTX 孕囊穿刺给药：MTX 、氯化钾,超声穿刺给药,UAE给药,保守性药物治疗-氨甲喋呤(MTX)的应用,MTX适应症,生命体征稳定 孕周8周 胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度2mm 血-HCG5000mIu/ml,全身用药：剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复1次，血-hCG下降50，停药观察。 局部用药：剂量为550mg不等，以1620号穿刺针行囊内或包块内注射。,行MTX治疗者，应密切随访血HCG HCG监测是治疗成功与否重要预测因子 选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性 尚需进一步的研究与探讨！,保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）,UAE：一种新的微创诊断治疗手段,适应症： 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。 用于预防大出血发生：血-HCG5000mIu/ml患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。,CSP手术治疗 可直接进行 在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供 减少的情况下进行,CSP手术治疗-清宫术,CSP确诊后直接行清宫术常导致阴道大出血、子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故不提倡直接行清宫术。 适应症：清宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后CSP患者治疗。,在药物治疗后或UAE后，是否行清宫手术应依据： 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌 如行清宫手术应在超声或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术,CSP手术治疗-腹腔镜手术,腹腔镜手术适应症： 适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除。,腹腔镜手术特点： 安全、有效、疗效确切。 具有腹腔镜手术的微创优点。 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕处妊娠的风险。 可保留患者生育功能。,腹腔镜手术的术式,腹腔镜瘢痕切除修补术,去除病灶、修复缺陷 保留子宫、微创,腹腔镜子宫动脉主干阻断+瘢痕切除修补术,同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问题，是目前最具优势的治疗方案,CSP手术治疗-宫腔镜手术,宫腔镜手术适应症： 患者一般情况稳定，妊娠囊突向宫腔3厘米，行病灶清除 术前血HCG值较高，可行MTX化疗 超声检查血供丰富，术前可先行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 宫腔镜下疤痕处妊娠电切,CSP手术治疗-经阴道手术,适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。 经阴道手术特点： 止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切。 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口妊娠风险。 具有阴式手术的微创优点。 无需昂贵设备，便于在基层医院推广。,CSP手术治疗-经腹手术,适应症：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者；或无条件行宫、腹腔镜的医疗机构。 手术方式：可选用病灶清除及子宫修补术或者子宫次全切除术、子宫全切除术。,子宫切除术适应症： 接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及采取其他保守方法 经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者 可作为CSP治疗的最后选择,CSP治疗效果评价,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG 血-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或清宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天） 药物保守治疗需时间长（56188天）,三维彩色多普勒图像系统 诊断CSP 定量评价子宫疤痕处新生血管状态 对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改变具有重要的意义,预防,降低剖宫产率 CSP的早诊断 有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要