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文档简介

不良事件报告制度及流程,定 义,指在护理过程中，未预料或不希望发生的事件，即在住院期间由于护理不周，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件，通畅称为护理差错或护理事故。,常见护理差错事故原因分析,1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等等。,阑尾标本,2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。 3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤等等。 4）极少部分人玩忽职守。,我国护理差错事故管理现状,差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的医院工作制度和医院工作人员职责的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。,对我国护理差错事故管理方法的改进,改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。,改进安全管理质量评价标准,安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。,登记制度,1,2,一般不良事件：当事人口头报告护士长，采取措施，24-48H填报护理不良事件上报表上报护理部。,严重不良事件：立即报告护士长、科主任、护理部及总值班，积极采取措施，当事人在6H内填报护理不良事件上报表，护理部进行调查核实。,处置与报告,3,4,结果分析：不良事件上报后，护理部组织相关人员定期对上报的案例进行谈话、分析讨论，制定整改措施，组织学习。,发生不良事件的科室及个人，如有隐瞒，护理部视情节轻重予以处理。,5,奖励措施：主动上报的个人，科室质检予以加分，主动上报的科室，护理部质检予以加分，科护士长在护士长手册予以加分。,护理差错事故的预防措施,1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。 2）抓好专业训练，提高护理人员的业务水平，要加强基本功的训练，全体护理人员都应不断学习，提高业务水平。,3）落实各项规章制度，使各项工作规范化，操作程序化。,4）抓好易发生差错事故的关键环节，预防为主。易发生护理差错事故的薄弱点主要有以下几个方面： 人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员；,时间方面：快下班时；节假日；收容多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止差错发生。
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