《护理查房路平》PPT课件.ppt

急性心肌梗死的护理,内一科 路平,病历介绍 钟小铃，女，53岁。以“血压升高2年 ，胸闷、胸痛伴恶心呕吐16小时”之主诉入院。2年前无明显诱因出现头晕，血压为180/95mmHg，未予任何处理。3月10日下午9点突然出现胸闷、胸痛伴 恶心、呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上、后背部放射，无黑矇，晕厥等现象，持续性胸闷胸痛。前往西安医学院附属医院就诊，查心肌酶谱未见明显异常，未予处理。期间胸闷胸痛反复发作，每次持续几十分钟后稍减轻。于11日中午前来我院，急诊心电图示：急性前间壁心肌梗塞ST-T改变。即以“冠心病、急性前间壁心肌梗塞”收入我科。发病来，精神差，夜休差，二便正常。否认 “糖尿病、慢性支气管炎”病史 。,入院查体：T36.4，P85次/分，R23次/分,BP150/80mmHg，神志清，步入病房，自动体位，查体合作。口唇无发绀，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线外0. 5 cm 处，未触及震颤及异常波动，心界向左下扩大，心率85次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图V1-V4ST段抬高大于0.1mv ，T波双相。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心功能级 高血压3级 极高危。,1、入院后给予硝酸甘油及门冬氨酸钾镁改善冠脉循环，阿司匹林肠溶片300mg氯比格雷300mg嚼服，2.动态观察心电图、心肌酶 酶及肌钙蛋白变化情况。书面通知病危，告知患者 家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失 常等并发症而猝死 。3、急诊PTCA。 术后第1天，患者精神状况良好，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、咳嗽、咳痰、食纳及睡眠可，足背动脉搏动良好。加压绷带拆除后，穿刺部位未见出血，术后7天出院。,一、名词解释： 急性心肌梗死：冠状动脉供血急剧减少 或中断，使相应心肌严重持久地缺血导致心 肌坏死。 二、流行病学： 本病好发与男性，冬春两季发病较多， 北方地区较南方地区多。,心 冠 状 动 脉,冠状动脉示意图,三、临床表现： 1、先兆：起病前数日至数周有前驱症状。 2、症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 休克 心律失常 心力衰竭 3、体征,心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度 增大。心律多增快，也可减慢；心律不齐 ；心尖部第一心音减弱，第4心音及奔马律 血压：早期升高，后期降低。 其他：当伴有心律失常、休克、心力衰竭 时，可出现相应症状。,4、并发症： 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂：少见 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,四、实验室检查及其他 1、心电图：有其特征性改变及动态改变。 特征性改变：ST抬高，病理性Q波，T倒置。 动态演变： 抬高的ST段在数日至数周内逐渐回到基线 水平,T波倒置加深呈冠状T，逐渐变浅、平坦、部分可恢复直立，Q大多永久存在。,2、超声心动图：了解各壁运动情况、评估梗 死面积。 3、实验室检查： 血液检查（血常规） 生化检查： 血清心肌酶（CK）、CK同工酶 天门冬氨酸基转移酶 心肌肌钙蛋白,五、诊断要点,： 典型的临床表现、特征心电图改变、血清心肌酶 检查，三项具备两项即可确诊。 1.突然出现持续性剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持续3分钟以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。 （突然出现胸闷、胸痛伴恶心呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持续性胸闷、胸痛） 2.心电图可出现典型演变。 （ST-T改变，科内心电图示：V1-V4 ST段抬高大于0.1mv，T波双向） 3.血清酶学动态改变。,治疗原则,六、治疗要点： 一般治疗：休息、吸氧、监测 解除疼痛 再灌注心肌：溶栓疗法、急诊PTCA 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其它疗法：抗凝疗法、受体阻滞剂、极化 液疗法,治疗原则,1.入监护室，行心电图，血压，呼吸等监测 2.解除病人的疼痛，硝酸甘油组液体顺利泵入 3.做术前准备，行急诊冠脉PCI术,该病人的入院治疗,急诊PTCA术前护理(一),1、会阴部备皮。 2、利多卡因、抗生素皮试，碘过敏试验。 3、双侧足背动脉标记。 4、左侧留置针。 5、安定 10mg 术前30分钟肌注。 6、绷带 2 卷、创可贴2张。 7、嘱家属准备3条毛巾，一袋盐。 8、病员服、腕带、大小便器、中单。,急诊PTCA术前护理（二）,1、心理护理 病人心肌梗死多存在胸痛伴濒 死感，多数患者有焦虑、恐惧心理，要抓 紧时间讲解介入手术的简单原理及手术优 越性，使患者相信手术，让病人心中有 数，配合手术，从而建立良好的护患关系 和交流渠道，消除恐惧心理，使之愉快地 接受治疗,急诊PTCA术前护理（三）,2、术前准备 要争分夺秒，常规对手术区备 皮，做抗生素及碘过敏试验，术前验血和 遵医嘱使用药物等。,急诊PTCA术前护理（四）,3、训练有效咳嗽及床上排便 训练平卧位有 效咳嗽动作，以便术中必要时咳嗽动作， 利于造影剂从冠状动脉排出。训练床上排 便，以适应术后卧床需要。 4、建立左侧静脉通道，特别是使用微量泵患 者。,急诊PTCA术后护理（一）,1、病人回病区后，持续心电监测24小时， 密切观察心率、心率变化，观察穿刺部位 有无渗血;若出现足背动脉搏动减弱或消 失，或皮温异常，应及时报告医师处理， 以免下肢供血不足，引起坏死。 2、术后4小时拔管，绝对卧床休息24小时， 术 肢制动,急诊PTCA术后护理（二）,3、继续严密监测生命体征变化，如发现异常 及时配合医生处理。 （1）神志 （2）血压 （3）体温 （4）脉搏和呼吸,急诊PTCA术后护理（三）,4、护理记录 5、观察足背动脉及鞘管留置部位 6、术后4小时内总入量应达到800ml，尿量 达8001500ml 7、病人返回病房应嘱适当进食、饮水 8、若出现腹痛、应警惕有无腹膜后出血征象 9、皮下注射肝素钠时，注射部位应位于脐下 偏左或偏右,术后护理（四）,10、术后给予易消化的食物，少食用奶制品 豆制品 11、保暖、卧位舒适，做好生活护理 12、24小时后拆除加压胶布及纱布，确定无 出血、渗血等情况，方可下床活动 13、每日测体温4次，遵医嘱给予抗生素三天,术后护理（五）,14、阿司匹林300mg /次、1次/日，连服3月 后改为100 mg /次、1次/日，长期服用；氯 吡格雷75mg /次，2次/日，连服2周后改为 75mg /次，1次/日，至少服1年；低分子肝素 钙5000u皮下注射2次/日，连用7日,术后康复第一阶段,时间：第1d 能量消耗：12METs 生活料理：绝对卧床，在护理人员帮助下 进食 步行活动与锻炼：穿刺部位加压包扎12 h，被动活动关节，大肌群 娱乐：病情稳定后允许听收音机 宣传教育：介绍CCU，解除顾虑 其他：46h拔出鞘管，下肢制动12h 注意事项：多饮水,术后康复第二阶段,时间：第2d 能量消耗：12METs 生活料理：在床上自己进食，在护理人员 帮助下洗脸，梳头，擦浴，刷 牙 步行活动与锻炼：主动活动对侧肢体，穿 刺侧制动12h后可床边用马桶 娱乐：允许看报 宣传教育：介绍心肌梗塞及心脏康复程序 其他：开始脱离CCU监护 注意事项：每次活动后应休息1530min,术后康复第三阶段,时间：第3d 能量消耗：23METs 生活料理：可在床上坐13h，在床边擦洗 步行活动与锻炼：可下床站立，走到盥洗室，病房内走动2050m 娱乐：允许会客谈话 宣传教育：介绍心脏解剖及冠心病发病机理 其他：有条件应作心电遥测监护 注意事项：每次活动后应休息1530min,术后康复第四阶段,时间：第4d 能量消耗：34METs 生活料理：椅上自己进餐，可在椅上坐13 h，在他人帮助下擦身，穿脱衣服 步行活动与锻炼：允许在走廊内慢行75100m 娱乐：允许看书报杂志 宣传教育：介绍冠心病易患因素（高血压、吸烟等） 其他：教会患者作脉率自测 注意事项：各种活动都要在可耐受的情况下进行,术后康复第五阶段,时间：第5d 能量消耗：45METs 生活料理： 可在椅上坐24h，自己擦身、穿脱衣服 步行活动与锻炼：慢走200350m或踏车5075w（上午），下午可上、下一层楼 娱乐：允许看电视 宣传教育：讲解药物，饮食，运动与监测、性生活 其他：亚极量运动试验 注意事项：各种活动的时间应控制在1530min,术后康复第六阶段,时间：第67d 能量消耗：57METs 生活料理： 继续前术活动，可稍强于原来的强度的活动 步行活动与锻炼：步行400500m，每日2次，可上下2层楼 宣传教育：讲解随访事项，心理咨询及注意事项 注意事项：准备出院,急性心梗护理计划（一）,（一）疼痛 1、绝对卧床休息。保持环境安静，限制探视。 2、吸氧，流量2-4升/分。 3、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心 绞痛的诱发因素，保持情绪稳定。 4、遵医嘱给予止痛剂、扩管药物。 5、建立静脉通路，给予溶栓治疗或急诊PTCA。,急性心梗护理计划（二）,（二）潜在并发症：心脏骤停 1、持续心电监护，观察心率、心律、心电图变化。 2、监测电解质及酸碱平衡状况。 3、准备好抢救药物和抢救设备。 4、如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,急性心梗护理计划（三）,（三）潜在并发症：心律失常 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼 吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,急性心梗护理计划（四）,（四）潜在并发症：心力衰竭 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 2、严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 3、根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 4、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 5、准确记录24h液体出入量,急性心梗护理计划（五）,（五）活动无耐力 1、指导病人进行康复训练。 2、第1-3d：绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动，加强生活护理。 3、第3-6d：卧床休息，可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐，床上静坐，床边使用座便器。 4、第2周：由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步 行、病室内行走、室外走廊散步。 5、第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。,急性心梗护理计划（五）,6、第4周：病情稳定，体力增加后，可考虑出院。 7、保证病人充足的睡眠。 8、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动 前给 予硝酸甘油药预防发作。 9、康复训练时必须在医务人员监测下进行。 10 、指导患者逐渐增加活动量，避免重体力劳动，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳 。,急性心梗护理计划（六）,（六）有便秘的危险 1、指导患者进食清淡易消化，含纤维丰富的食物。 2、向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 3、教会患者腹部按摩的方法。 4、给予心理护理，向病人解释床上排便对控制病 情的意义，病人排便时提供隐蔽条件。 5、必要时使用通便药物。,急性心梗护理计划（七）,（七）焦虑 1、耐心倾听病人主诉,向病人解释病情，消除心 理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分 休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。 3、及时缓解病人疼痛。 4、消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 5、指导病人作缓慢深呼吸。 6、创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。,急性心梗护理计划（八）,（八）自理缺陷 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱 进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地 方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即 给予答复。,急性心梗护理计划（八）,4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，并 向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床 休息时间。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生 活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或 者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或 者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,急性心梗护理计划（九）,（九）有出血的危险 1、卧床休息，右下肢伸直制动。 2、观察伤口渗血情况。 3、观察足背动脉搏动情况。 4、密切观察生命体征及病情变化，询问病人主诉。,急性心梗护理计划（十）,（十）有感染的危险 1、开窗通风，保持空气流通，病房限制陪人。 2、空气消毒，每日3次，30分/次。 3、严格执行无菌操作原则。 4、保持伤口敷料干燥，及时更换。 5、遵医嘱抗感染治疗。,急性心梗护理计划（十一）,（十一）有皮肤完整性受损的危险 1、每2-4小时翻身1次，按摩受压部位。 2、床铺平整、干燥、无渣，及时更换。 3、保持患