《新生儿复苏氧疗》PPT课件.ppt

新生儿氧疗及其监测,NICU用的最多的药物（气体药物） 历史 性状、规格-气体，21100 适应症-缺氧/低氧 作用机制-纠正细胞无氧代谢 药代动力学（氧的代谢）-与Hb的质和量有关 用法用量（用氧方式和氧浓度选择）-气道给予/混氧仪 不良反应监测（检测指标和方法）-氧分压/氧饱和度等 毒副作用- 氧中毒（不易监测） 注意事项（小结）,氧 疗,目 标,把氧气作为一种药物 新生儿自身特点决定了容易发生缺氧（氧的储备少） 低氧（缺氧）/高氧都会对新生儿和早产儿造成严重损害 氧波动（缺氧高氧缺氧）对机体造成更大的伤害 严密的氧疗监测是防止缺氧和/或高氧损伤的重要手段 容许性低氧血症是新的用氧策略 目前对高氧损伤的理解和监测还十分有限 最佳的氧疗策略目前还不是很清楚（或缺乏证据）,氧疗的历史,世界上最早发现氧气的是我国唐朝的炼丹家：马和 1774 J. Priestly发现的 “脱燃素空气 ” 1776 A. L. Lavoisier 把这一重要气体定名 氧气 1800 Bonnaire 给早产的“紫绀婴儿” 氧气成功获救 1907 A. Lane 发明鼻导管供氧 1919 L. Hill 发明氧气面帐 1920 氧疗成为 “患病新生儿”的常规治疗,氧疗的历史,1948 美国政府：吸入纯氧即便是长时间 吸氧也不会造成损害 1952 ROP流行，10,000婴儿因ROP致盲 1954高氧是ROP的首要原因规定吸入氧浓度不能高于40ROP下降,氧疗的历史,1970新生儿病死率、后遗症率增加趋势，因为 FiO2 不超过40% 避免医疗纠纷的考虑？ 认为FiO2 而不是PaO2 引起致盲 大部分死于RDS/PPHN,怎样最好的定义低氧/高氧血症？,低 PaO2 30mmHg 影响或危及生命/生长发育 肺动脉不易扩张 更易发生氧饱和度下降 低PaO2 影响心输出量,高 PaO2 80mm Hg ROP发生概率 氧饱和度 94%与ROP, CLD有关 100% O2 与氧化应激有关,氧疗的历史,2010.8 氧气是生命个体或单个细胞存活不可或缺的物质之一 （空气和水） 高等生物（人类）对低氧或无氧的耐受度更低 缺氧或无氧造成的机体损害十分常见 氧疗是现代医学最重要的治疗药物和手段 如同其他药物一样不恰当的用氧同样造成机体不同程度的损害甚至死亡,氧气性状、规格,生产 天然存在的：海平面，20.947（体积分数） 人工合成的：0（无氧）100（纯氧），高压氧，氧吧 特性：两个氧原子结合形成氧气，是一种无色无嗅无味的双原子气体，化学式为O2，英文：oxygen，清朝以前叫：养气 储存：天蓝色钢瓶,氧,气体在体内的运输,大气,肺,循环,血液,组织,氧气,二氧化碳,氧的运输与体内代谢,外呼吸 氧气从空气中到血液 血液中氧的运送 从血液到细胞内 内呼吸 氧消耗,气体在体内的运输,氧的输送量血氧含量心输出量,Hb SatO2,CO,心率心搏量,前负荷心肌收缩力后负荷,血液,肺,循环,氧含量,血氧含量 （CaO2） 动脉血氧含量=与血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中的氧 CaO2 = (1.34 x 血红蛋白 x SaO2) + (0.0031 x PaO2) 每克血红蛋白携带1.34ml氧； 每mmHg PaO2可溶解0.0031ml/dl 正常动脉血氧含量约20ml O2/dL,氧分压,氧气交换的原动力 组织氧合取决于血液和组织间氧分压差 胎儿Hb到成年Hb的过度 自然过渡 NICU住院期间的反复输血治疗,SaO295%，SvO275%,血氧含量溶解的氧量,氧容量,氧饱和度（Oxygen saturation，SO2）,SO2 100%,影响因素：氧分压,定 义,氧传输（DO2） 包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量 DO2 (mL/min) = Q x CaO2 新生儿心输出量为250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl时， DO2为50ml/min。 氧消耗（VO2） 动静脉血氧含量差 VO2 = Q x (CaO2 - CvO2),氧疗的作用机制,改善组织缺氧，减少对高通气的需要 减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗 纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能 纠正无氧代谢所致的酸中毒 减少缺氧对细胞膜的损伤,氧疗指征（适应症）,所有缺氧的患儿（见下张幻灯片） 缺氧的原因不一，治疗也会有差异 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%者,血液性缺氧,O2,组织性缺氧,O2,O2,O2,O2,供氧过程,利用氧,1,1,低张性缺氧,循环性缺氧,中枢神经系统,Hb,1,1,给氧原则,“按需”给氧：是否缺氧？缺氧程度？ 按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧 如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度 吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压,氧疗目标,给氧原则,胎儿新生儿过度 低氧到高氧的过程，生后吸入空气（21）就是高氧 宫内胎盘（脐静脉）替代肺功能，存在脐静脉脐动脉（静脉血）氧分压梯度（主要由于胎儿Hb特性决定） 生后第一次呼吸开始肺开始工作，取代胎盘功能，胎儿Hb向成人型Hb转化，形成肺泡肺静脉血氧分压梯度(与脐静脉脐动脉氧分压梯度类似) 生后动脉血氧分压逐渐增高 新生儿尤其是早产儿肺不成熟和胎儿Hb的特性或宫内窘迫使其更易发生缺氧，此时氧疗从21开始就已很高 (sometimes, all I need is the air that I breathe and a blender,有时候，我所需要的仅仅是我正常吸入的空气而已或者混氧仪),21还是100氧？,21% 或 100% 的氧的临床试验 纯氧 生后第一次呼吸明显延迟 建立正常规律呼吸时间延迟 复苏时间也会显著延长 出生时氧疗和之后的淋巴细胞白血病相关 为什么不是22100之间任何一氧浓度？,胎儿-新生儿血气过渡,氧分压,氧饱和度,二氧化碳分压,pH,脐动脉,脐静脉,新生儿生后 1小时动脉血,新生儿生后 24小时动脉血,15,25,53,7.26,30,60,60,65,40,7.35,90,98,35-45,7.3-7.4,35-45,7.3-7.4,出生前后氧饱和度的转化,已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度95，近1小时可达到导管后血氧饱和度 95。,胎儿新生儿过度,氧疗,氧 解 离 曲 线,4%,46 mmHg,给氧原则,美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新 对足月儿复苏时： 如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%氧 但是，有研究显示用低于100%氧复苏也可以成功 如果开始复苏时使用低于100%的氧，如在90秒内无改善，则应增加至100%氧 如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气,给氧原则,对于100次/分，则需改善通气策略，用100%氧 如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害,氧疗及呼吸支持方式（途径）,鼻导管 面罩 头罩 双侧鼻塞 持续气道正压 机械通气 体外膜肺 高压氧舱,氧疗及呼吸支持方式,头罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧（需要混氧仪） 用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，1020分钟后根据PaO2或TcSO2调整 如需长时间吸入高浓度氧（40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用机械通气辅助呼吸 鼻导管给氧，氧流量一般为0.5-1.5L/min左右，不要超过3L/min 头罩给氧，氧流量一般6-8L/min，不要低于6L/min，防止CO2被再次吸入,氧流量（LPM） 箱内氧浓度 2 0.250.30 4 0.290.35 6 0.33-0.41 8 0.370.52 10 0.450.75 12 0.650.95,箱式吸氧,氧疗及呼吸支持方式(途径),鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP） 最重要的无创通气模式 早期应用可减少机械通气的需求 及早撤机过渡到nCPAP可以减少呼吸机相关感染和损伤 压力46cmH2O，流量68L/min 要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入,氧疗及呼吸支持方式(途径),机械通气 当临床上表现重度呼吸窘迫 吸入氧浓度（FiO2） 0.4时， PaO260mmHg 有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气,停止氧疗指针和步骤（停药）,当病情好转 足月儿PaO2 80mmHg或/和TcSO2调97%，应及时降低FiO2。 早产儿PaO2 70mmHg或/和TcSO2调95%时，应及时降低FiO2。 当FiO20.6时，可按10梯度递减 当FiO20.6时，按5梯度递减 当FiO20.3时，按1-3梯度递减,氧疗的监测血气分析,对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性 动脉血气监测 被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准,只有取动脉血标本测血气,才能正确分析新生儿的氧合状况,监测PaO2 也是唯一能避免高氧血症和减少早产儿视网膜病危险的方法 但由于间歇采样本，不能反映氧含量波动,氧疗的监测,脐动脉插管监测PaO2: 主要用于极低出生体重儿, 或用于吸氧时间长或病情重的患儿。 外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2:插管或穿刺部位包括桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等 足跟毛细血管穿刺采血监测PaO2: 仅可对血p及PCO2给予提示,但不准确,且对评估PO2无作用。故勿频繁重复此项既不精确、又没多大作用的检查,氧疗的监测,误差 气泡-采样时有气泡可影响准确性，如果气泡量大于血样本量的1-2%就可以导致误差，PO2升高和PCO2降低。可以通过轻轻摇动排除气泡和迅速检测来降低此干扰 肝素可以影响p和PCO2，因此需保持肝素的最低量，或者使用干肝素 塑料注射器气体可以向塑料中弥散，导致结果误差，但如果样本在15分钟内检测，或将样本保存冰桶，这种误差可以忽略,氧疗的监测氧分压,目标动脉氧分压：50 -80 mmHg 正常出生1小时内的新生儿和早产儿，其PaO2 50-60 mmHg，24小时后大于70 mmHg 一般来说，PaO2 5080mmHg足以维持机体代谢需要 对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2 维持在4050mmHg也是可以接受的,氧疗的监测,经皮血气监测PO2 (cPO2) 经皮血气监测除可监测PO2外,尚可监测PCO2可作为氧饱和度监测的补充 检测时感应器局部皮肤温度可达43.5 至44.0C,有时会烫伤皮肤 近10年来己被脉搏血氧饱和度计取代,氧疗的监测氧饱和度,脉搏血氧饱和度监测(TcSO2) 根据Hb解离曲线的关系，通过测定TcSO2以间接反映PaO2, 是目前最受欢迎的监测方法 任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2监测,其误差约2%。TcSO2被称作“第五生命体征”,氧疗的监测氧饱和度,优点 无创,可以实时连续监测 监测时间短 无组织损伤 容易快速监测到缺氧 缺点 随患儿活动状态的变化而变化 受到组织水肿、光疗和局部组织灌注的影响 不易检测到高氧,氧疗的监测氧饱和度,目标脉搏氧饱和度： 88-95% 正常健康足月儿TcSO2平均为95% 在疾病新生儿88-92%是安全范围 报警范围一般设定在88-95% 当TcSO2 95%时，PaO2可能90mmHg。所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下，PaO2监测是必要的,氧疗的监测氧饱和度,多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育 研究胎龄30w早产儿，在TcSO2 91-94%和95-98%两组中， 在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异 但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64% versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30% versus 17%）、依赖氧疗的时间更长（40天 versus 18天）,氧疗的监测氧饱和度,存在通过动脉导管右向左分流（PPHN）的情况时，右上肢PaO2较下肢高，应使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度,注意事项,严格掌握氧疗指征 无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常 不必吸氧 早产儿呼吸暂停病因治疗，间断吸氧 氧疗时密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095 机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗,注意事项,如果没有氧源，90的情况下空气复苏就可以。为了救命，不要老是想着ROP的事，短时间的氧分压高是可以接受的 要按照“指南”所要求的:凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿, 应在出生后46周或矫正胎龄3234周时请掌握筛查技术的眼科医师或上级医院进行筛查,以早期发现,早期治疗,注意事项,早产儿氧治疗应掌握的原则 目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症 正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南),要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%) 根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出,注意事项,进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗 早产儿需要吸氧时,危重新生儿必须用人工呼吸器或用较高氧浓度时均需告知家属: 早产儿视网膜发育未成熟,初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生 早产儿急救必须用氧甚至较高浓度的氧就有可能引起,要取得家属的理解和同意,氧疗副作用氧中毒,氧中毒的内在因素,