《妊娠高血压的诊治》PPT课件.ppt

2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,1,妊娠高血压的诊治,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,2,诊 治 现 状,目前对妊娠合并高血压尚无统一的 诊断和治疗指南。 其具有发生母婴严重并发症的高危 险性。 大部分用于治疗高血压的药物对胎儿 的安全性尚缺乏临床试验的评估。 一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,3,流 行 病 学,妊娠期特有的疾病 我国发病率9.4%，国外7%12% 70%与妊娠有关 常见的严重危害母婴健康的妊娠 合并症，居孕妇死亡原因的第二位 孕妇可发生脑血管意外、多器官功能衰竭及DIC等并发症 胎儿及新生儿发病与致残的主要原因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,4,概 念 与 病 因,妊高征（PIH）是一种多发生于妊娠20周以后的以高血压、蛋白尿、水肿为特征的多脏器功能受损的综合征。 首次报道距今已100余年，至今仍严重威胁着母婴的安全与健康。关于其发病原因及病理变化学说颇多，但至今尚无定论。,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,5,概 念 与 病 因,妊娠期高血压 BP140/90mmHg 妊娠20周后首次出现产后12周恢复正常 尿蛋白（-） 产后方可确诊,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,6,概 念 与 病 因,定 义 收缩压（SBP）140mmHg 或舒张压（DBP）90mmHg 与孕前或妊娠期头三个月血压水平比较其SBP升高超过25mmHg或DBP升高超过15mmHg DBP均110mmHg,或一次的DBP120mmHg， 称为妊娠合并严重高血压,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,7,概 念 与 病 因,妊高征可能的机理：由于某些遗传因素导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性的免疫减弱和排斥反应的增强，从而引起胎盘缺血和代谢障碍，表现为胎盘源性细胞毒性因子增加，并进而造成血管内皮损伤，血管活性物质平衡失调，导致全身小动脉痉挛，最终发生妊高征。,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,8,概 念 与 病 因,子宫-胎盘缺血学说： 本学说最早由Young(1918)提出 ，认为多胎妊娠，羊水过多，初产妇，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫张力增高影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使血压升高。,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,9,概 念 与 病 因,血管内皮细胞损伤学说： 是目前普遍承认的妊高征发生的重要中心环节。血管内皮细胞损伤的结果是，造成血管内皮细胞的联接破坏，使血管内蛋白和液体的外渗；激活凝血系统造成DIC，并释放血管活性因子；增加血管收缩因子的生成与释放，减少血管舒张因子的生成与释放，使血管活性因子失衡并致收缩血管的因子占有优势。（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、前列腺素、血栓素B2、一氧化氮、内皮素-1等）,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,10,概 念 与 病 因,免疫学说： 妊娠可视为成功的半同种移植，正常妊娠的维持有赖于母儿间免疫平衡的建立与稳定。当母体与胎儿之间的免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应而导致妊高征的发生。 有学者研究发现在妊高征时，螺旋小动脉存在着类似移植排斥免疫反应的现象，呈现出排异反应典型的血管炎症改变，加之诸多免疫因子参与妊高征的事实，说明妊高征与母体免疫反应异常有关。,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,11,概念与病因,遗传学说： 流行病学的调查表明，妊高征有明显的遗传倾向，但其遗传方式目前尚不明了。随着遗传学和分子生物学的进展，使我们对妊高征有了更深入的认识，但妊高征的遗传背景相当复杂，还有很多的工作要做。,概 念 与 病 因,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,12,治 疗,治疗的目的和原则 争取母体可完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,13,妊娠期高血压的非药物防治,体 位 疗 法 体位疗法可使疗效增强，对妊娠期高血压疾病的具体方法为绝对卧床休息，左侧卧位，且有五大优点： 1、有较好的利尿作用侧卧24小时能利尿1350-2700毫升。 2、能减轻子宫对主动脉髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注。 3、能降低对下腔静脉的压迫，使回心血量增加，增加脏器的血流量，如肾、脑、胎盘等，故能改善胎盘功能。 4、能纠正子宫右旋，有助于纠正子宫胎盘缺氧 5、能减少升压物质血管紧张素的生成。,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,14,妊娠期高血压的非药物防治,饮食疗法 适当限制热量,防止过食。因为1.肥胖是妊娠高血压疾病的危险因素，发病率高。2.卧床休息后热量需求减少。3.过多热量负荷加重病情。 适当减少食盐而不过度限盐 对限盐有不同主张，欧美各国不限盐，因其日进盐量仅5-7g，中国与日本则限制食盐。因两国习惯较欧美进盐量高2-3倍（15-20g）。过度限盐反而有害，可致食欲下降离子紊乱，一天以5-6g左右为宜。如进盐过多，可使钠在血管壁滁留，增加血管壁对升压物质血管紧张素的敏感性。 高蛋白饮食 日给蛋白质80-100g最好摄取良质蛋白，动物蛋白占1/2为好,因为妊娠期高血压疾病有蛋白尿，且常伴低蛋白血症。但对肾功能不全者除外。,妊娠期高血压的非药物防治,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,15,妊娠期高血压的非药物防治,适当限制脂肪 因妊娠期高血压疾病常伴脂质代谢障碍，胆固醇及甘油三脂增加，摄入量每日应小于60g并以植物脂肪为主，它含不饱和脂肪酸较多。 补充多种维生素矿物质 有报道妊娠高血压疾病时缺少维生素B1、B6另外，体内脂质过氧化物增多，抗过氧化物如维生素E等减少，致使TXA2增多，PGI2减少，导致平衡失调，而诱发妊娠期高血压疾病。故应补充维生素B1、B6、C、E等。其次，应注意补充钙剂。,妊娠期高血压的非药物防治,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,16,轻 度 高 血 压,尽可能不使用或停用降血压药物，观察血压 变化，尤其在妊娠前20周。 慢性高血压患者应尽可能强调非药物治疗。 孕前存在靶器官损害使用几种降压药物的患者，根据妊娠期间血压水平，原则应用尽 可能少的药物种类和剂量。,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,17,对于何时开始进行高血压的药物治疗，存在不同意见。有人认为当血压140-179/90-109mmHg时，一般不需降压药物治疗，而且即便降压治疗，也不能改善围产期的结果。过早的降压治疗虽可以降低孕妇的并发症，但增加了围产期胎儿的危险性。有研究者主张当舒张压100mmHg或收缩压170mmHg或低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病等，应开始药物降压始疗。 对于先兆子痫、子痫，一般主张DBP110mmHg应静脉降压治疗。美国国家高血压教育计划工作组则提出当DBP105mmHg时开始应静脉降压。但无论血压水平如何，在妊娠早期（妊娠三个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。,治 疗 时 机,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,18,重 度 高 血 压,最大程度降低母亲的患病率和死亡率。 降压药物的选择应主要取决于临床医生对药物的熟悉程度和经验。 因为妊娠期高血压的治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双方的安全。因此，抗高血压药物的选择、药物治疗的时机要权衡两者双方的利弊。由于伦理等多方面因素，迄今，妊娠高血压药物治疗的大规模、可靠的循证医学依据不多。尽管一些权威机提供了的一些可用于妊娠高血压的药物，但大都是借鉴动物实验间接资料或不全面的临床资料。,重 度 高 血 压,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,19,临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量,经验治疗,阶梯治疗,循证医学,个体化治疗,属于群体治疗，不能指导个体用药,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,20,医生就是药。 没有安全的药物 只有安全的医师 因此，妊娠高血压的降压用药仍是一个尚未完全解决的问题。所以，临床医生应在治疗中严密观察，慎之又慎。,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,21,降 压 治 疗,降压药可使血压下降，但同时也降低重要器官的血流灌注，特别是子宫胎盘血流量 ，对胎儿有一定危害，因此，必须合理应用。 选择降压药的原则: 1.不影响心脏排血量 2.不影响肾血流量 3.不影响胎盘灌注 4.对胎儿无害,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,22,降压治疗,1. 硫酸镁常作为首选药 硫酸镁的作用机制： 有中枢性镇痛作用，能降低中枢神经兴奋性， 控制子痫抽搐。 作用于周围血管使血管扩张，降低血压。 作用于神经肌肉交接处，抑制运动神经末梢，释放乙酰胆碱，乙酰胆碱释放减少，从而阻断神经和肌肉的传导，并减弱运动终板对该介质的敏感性，使骨骼肌松弛。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,23,降压治疗,2. 中枢性降压药 如甲基多巴，曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜2受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。 甲基多巴是妊娠期常用的降压药物，也是惟一长期随访至儿童期，并证明是安全的药物。使用方法为每天口服3次，每次250毫克。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,24,降压治疗,3. 受体抑制剂 哌唑嗪：它能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻力血管，降低后负荷。用法：0.5-2.0mg三次日服。因临床应用积累较少，故应慎用。 酚妥拉明：它能作用于神经细胞突触处，阻断交感神经的去甲肾上腺素对血 管的紧张作用，使小动脉扩张，降低血压，减轻心脏后负荷。用法：5%葡萄糖100ml+酚妥拉明10mg静脉滴注，以0.1mg/分速度滴入，每日可用10-30mg。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,25,降压治疗,4. 受体抑制剂 临床试验中，阿替洛尔用于妊娠三个月内的高血压患者，可致胎儿宫内生长迟缓，但未见发生严重的胎儿畸形。 有学者经过12个月的随访，婴儿副作用与对照组相比无明显差异。对受体阻滞剂中的其它药物，尚无妊娠早期治疗的资料。而在妊娠晚期应用美托洛尔， 氧烯洛尔，未见伴有胎儿异常。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,26,降压治疗,4. 受体抑制剂 妊娠晚期应用相对比较安全 有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖和心动过缓的可能 拉贝洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,27,降压治疗,5. 钙通道抑制剂（CCB）： 是在产科领域中越来越受欢迎的降压药 抑制平滑肌细胞收缩，降压效果显著 对胎儿不良反应少 心痛定、拜心痛、氨氯地平等 抑制钙离子跨膜内流，松弛血管平滑肌 ，扩张冠脉及全身小动脉，降低外周阻力，使血压下降。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,28,降压治疗,5.钙通道抑制剂（CCB）： 有关在妊娠早期（三个月内）使用CCB是否增加胎儿畸形危险性，目前仍有争议。一项临床观察结果显示在妊娠三个月内使用硝苯地平（37例）、地尔硫卓（27例）和维拉帕米（76例）出现胎儿缺陷分别为5% 、13.8%和1.3%。 另一项前瞻性、多中心队列研究，78例妊娠早期用硝苯地平或维拉帕米，未增加胎儿异常的危险性。另一对照研究中，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治疗均比较安全。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,29,降压治疗,6. 直接扩张血管药物 肼屈嗪，系最理想的降压药，可阻断-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加，从而改善肾血流量及子宫胎盘灌注量。降压作用快，舒张压下降较明显。用法：肼12.5-25mg+5%糖250-500ml静滴，从每分钟20滴起直至舒张压降至90-100mmHg为宜，以免影响胎盘血流量。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,30,降压治疗,6. 直接扩张血管药物 硝普钠：它属紧急情况下使用的降压药，有速效、强效=短效之称。既能扩张阻力血管，又能扩张容量血管，不影响子宫收缩。静脉注入2分钟后即可产生明显效果。停药5分钟后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷，常用于治疗高血压危象，伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+5%葡萄糖500毫升静注。用药注意：必须现用现配切要避光，一般用黑布或黑纸将滴流瓶几胶管罩上，以免药物受光线照射产生氰化物导致中毒。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,31,少数重度妊高征患者血压很高，经上述药物治疗未能控制者，可在严密观察下使用本药。使血压迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后，可迅速透过胎盘进入胎儿循环，而且胎儿血内浓度比母体高，故当患者血压下降，症状改善后，应尽快结束分娩，有利母婴安全。 。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注，连续24小时后，可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时，为母体安全而采用。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,32,降压治疗,7. 血管紧张素转化酶抑制剂： 动物试验有致畸作用 临床应用胎儿肾功能受损 禁用于妊娠妇女 能抑制血管紧张素1转化为紧张素2，故而扩张小动脉，降低体循环阻力，是治疗心衰时最有效的扩血管药物。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,33,降压治疗,ACEI药物在扩张血管的同时尚能降低胎盘灌注量，国外观察该药能致胎儿畸形，、羊水过少、胎儿生长受限、以及胎死宫内，应慎用。 国外一项临床研究发现妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。 这些严重不良反应与ACEI影响胎儿发育（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长及其持续抑制肾素-血管紧张素系统而导致肾小管功能不全有关。因此，妊娠期绝对禁用ACEI。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,34,降压治疗,8. 血管紧张素II受体拮抗剂 （ABR）： ARB与ACEI作用机制相近，尽管目前没有在妊娠期使用这类药物的临床资料，但应被列为妊娠禁用的降压药物。,降 压 治 疗,2019/6/15,河南科技大学第一附属医院,35,降压治疗,9.利尿治疗 对于利尿剂是否能用于妊娠高血压，争议很大。有临床试验发现妊娠早期使用利尿剂，可以影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴儿死亡病例报道，这些可能与容量缩减有关。 但也有临床试验并不支持这一结论。认为利尿剂，对