血压的盐敏感性和盐敏感性高血压.ppt

血压的盐敏感性和盐敏感性高血压,一般概念,原发性高血压(primary hypertension) 血压升高 伴或不伴有多种心血管危险因素 主要引起心、脑、肾的损害 95%病因不明原发性高血压 5%是某种疾病的表现继发性高血压（secondary hypertension）,高血压的定义和分级,Category SBP(mmHg) DBP(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级 (轻度) 140-159 90-99 2级 (中度) 160-179 100-109 3级 (重度) 180 110 单纯收缩性高血压 140 90,人群中的血压水平呈连续性正态分布 高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高,降压目标,140/90 mmHg 糖尿病或慢性肾脏病130/80 mmHg 老年收缩期性高血压 SBP 140150 mmHg 6570DBP90 mmHg 减少心、脑血管病的发生率和死亡率,SBP下降1020mmHg或DBP下降56mmHg，35年内事件减少：脑卒中38，心脑血管病死亡率20，冠心病16，心力衰竭50,降压药物的种类,1. 利尿剂 分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周 血管阻力 盐敏感性高血压、肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人高血压 氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯 痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB 合用，肾功能不全者禁用。,2.受体阻滞剂 分类：选择性（1）、非选择性（1与2 ）和兼有受体阻滞 机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制 心率较快的中、青年或合并心绞痛者 美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛 急性心力衰竭、哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用。,3. 钙通道阻滞剂 (CCB) 分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 机制：阻滞细胞外钙离子经电压L型钙通道进入VSMC内，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应；减轻A和1肾上腺素能受体的缩血管效应；减少肾小管钠重吸收。 高钠摄入、非甾体类抗炎药物和嗜酒不影响降压疗效；抗AS；老年或合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。 硝苯地平，维拉帕米、地尔硫卓；非洛地平，氨氯地平 非二氢吡啶类不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或房室传导阻滞患者中应用。,4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 分类：巯基、羧基和磷酸基 机制：抑制周围和组织的ACE，使A生成减少；抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 限制钠盐摄入或联合利尿剂使之起效迅速，降压加强；改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白，对肥胖、糖尿病和心、肾靶器官受损者有较好的疗效。 卡托普利、雷米普利 高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。,5. 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 分类：巯基、羧基和磷酸基 机制：阻滞AT1，更充分有效地阻滞A的水钠潴留、血管收缩和重构；激活AT2。 限制钠盐摄入或联合利尿剂能明显增强疗效。 氯沙坦、替米沙坦 高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。,公元前2600年皇帝内经：“咸者，脉弦也” 盐是重要的环境因素之一,动物实验显示 食盐摄入增加时，血压明显升高,黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。,Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.,INTERSALT Study 高盐摄入与收缩压明显正相关,收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高,INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球52个中心的10079例2059岁男女，研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系。,BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28.,每日钠盐增加5-6g，收缩压升高3-6mmHg,INTERSALT 研究共入选了来自32个国家、52个人群的10074例受试者，以24小时钠排泌量评估食盐摄入量的方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系：,Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.,每日钠 盐增加 5-6g,收缩压 升高 3-6 mmHg,盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关,高盐饮食对靶器官的损害,膳食高钠盐摄入,脑血管,卒中,心血管,冠心病 心肌梗死 左心室肥大,肾血管,肾病,He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):152-9.,盐摄入量过量CHD、 CVD死亡风险均升高,Tuomilehto J, et al. Lancet 2001; 357: 848851.,*与低盐摄入组相比，p0.001,低盐摄入组,高盐摄入组,CHD死亡,CVD死亡,所有死亡,风险比,1.75 1.5 1.25 1 0.75 0.5,56%,36%,22%,*,*,*,盐摄入量与卒中死亡率正相关,来自欧洲12个国家的数据结果,He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.,荟萃分析显示 高盐饮食显著增加卒中发生风险达23%,Strazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009, Nov 24; 339: b4567.,对10项前瞻性研究的14个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果,荟萃分析显示 高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17%,Strazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009, Nov 24; 339: b4567.,对9项前瞻性研究的14个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果,血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖,高血压人群下降7/4mmHg 正常血压人群下降4/2mmHg,He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.,钠盐摄入量减少6g/d，血压降低幅度,限盐饮食：可降低心血管事件的发生风险,多中心、随机对照随访研究（HR=0.48, P=0.027) 受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组,主要终点：CVD，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。,TOHP与TOHP研究 在美国人群现有饮食中，减盐2.02.6g/d（25%30%）34 年，随访1015年，心肌梗死、脑卒中、心原性死亡减少30% 。,Cook NR.BMJ. 2007 April 28; 334(7599): 885.,中国人均食盐摄入量高达12g,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,盐摄入量：中国高于欧美 北方高于南方,Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813,中国北方男性,中国北方女性,中国南方男性,中国南方女性,英国男性,英国女性,美国男性,美国女性,巴西女性,澳大利亚女性,巴西男性,澳大利亚男性,加拿大,1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol),我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高,居民平均每日食盐慑入量为12.1克，远远超过了WHO应将一般人群每日食盐 慑入量控制在6克以下的建议,北京地区抽样调查结果,平均食盐慑入量(g),8.7,13.1,11.7,15,12,9,6,3,0,6岁 (n=164),19岁 (n=585),60岁 (n=124),钾的摄入量或钾 / 钠比值不应忽视,世界上一些所谓 “低血压人群” 膳食结构共同特点是低钠(50mmol/d)而高钾(150mmol/d)，饮食钾/钠比值3.0。 现代工业化国家以高钠而低钾加工食品为主，钠的摄入高 达100400mmol/d, 而钾摄入低至3070mmol / d，膳食钾/钠比值0.4。 INTERSALT 研究中，在校正了混杂因素后，钾的排泄量与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相关关系。,中、日、美三国 中年男性日均钠钾摄入量对比,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,ZHOU BF, et al. The INTERMAP STUDY,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素,Na摄入量,K摄入量,K/Na比 =0.15,血压的盐敏感性,人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应。为什么？,血压的盐敏感性（salt sensitivity） 相对高盐摄入能引起血压的升高，是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性。 1960年Dahl在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并具有遗传性。70年代末，Luft及Kawasaki依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性概念。,盐敏感者的人群流行病学,两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。,Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432,盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子,血压的盐敏感性判定标准 急性盐负荷 平均血压于盐水负荷后较负荷前升高及口服速尿后下降二者之和：青少年10 mmHg，成人15 mmg。 慢性盐负荷 高盐饮食时的平均动脉压较基础饮食期升高5 mmHg，和与低盐饮食期下降之和10 mmHg。,盐敏感性高血压,盐敏感性高血压 高盐摄入引起血压显著升高，而限制盐摄入可使升高的血压下降。,盐敏感的病理生理特征,钠代谢障碍 红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高；细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低；盐负荷后尿排钠反应明显延迟，钾和钙代谢异常等。 肾脏潴钠倾向 近曲肾小管钠重吸收增加，肾脏压力-尿钠曲线(pressure-natriuresis curve)右移。,盐敏感的病理生理特征,肾脏进行性损害 盐敏感性高血压患者氧自由基产生增加，而抗氧化物的含量减少。 交感神经活性增强 如盐负荷后的血浆去甲肾上腺素水平升高，心率变异性中的夜间低频成分增多等。,盐敏感的病理生理特征,长期盐的摄入过多造成交感中枢的抑制紊乱和相继外周交感神经张力增加，继而通过影响肾脏的血流动力学、肾小管对钠和水的处理，产生血压的盐敏感性。 胰岛素抵抗 盐敏感者于高盐负荷期的血浆胰岛素水平及糖负荷后的峰值血糖浓度均显著升高。盐敏感性大鼠存在有脂肪组织由胰岛素刺激的糖摄取缺陷,并伴有胰岛素抵抗现象。,盐敏感的病理生理特征,ET-1依赖性高血压 儿茶酚胺刺激的内皮素水平升高，特别是肾脏内皮素异常，包括盐敏感性高血压、黑人高血压、低肾素型高血压、肥胖和胰岛素抵抗型高血压。,盐敏感的病理生理特征,盐敏感性高血压患者24h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者；尿内皮素排泄与血压，特别是夜间血压呈负相关关系(r=-0.51)。 盐敏感性高血压患者表现有NO介导的血管舒张受损，且先于高血压，并随着年龄的增加和血压的升高而加重。,盐敏感性高血压的临床特点,盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低。 血压的昼夜差值缩小，夜间谷变浅；盐负荷后更加明显。 血压的应激反应增强。 心、脑、肾等靶器官损害出现早。 胰岛素抵抗。,盐敏感性高血压的预防及治疗,根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议: 减少钠盐 注意补充钾 减少膳食脂肪 ,限值氯化钠摄入是关键 成人每日摄入12 g氯化钠就足以满足一般人体的生理需要。 WHO建议一般人群平均每日摄盐量应控制在6 g以下。 美国建议轻中度高血压者每日摄盐量应控制在46 g。这个标准对我国高血压患者同样适合。,盐敏感者适当增加钾和钙的摄入能够减轻或预防因饮食钠摄入过多而产生的升压作用。 对少年儿童适量补充钙及钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄，并明显延缓这部分少年儿童血压随年龄的增长幅度。,盐敏感性高血压的分型,调节型盐敏感性高血压 增加盐的摄入或盐负荷血压升高，而限盐或缩容则血压降低；血浆肾素活性低，且对盐的反应迟饨；血清游离钙水平多偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降低血压。 利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物。,Salt sensitivity is mediated by cellular calcium accumulation from the extracellular space, in association with magnesium depletion and acidification.,Resnick LM, Gupta RK, DiFabio B, et al. Intracellular ionic consequences of dietary sal