蛇伤的治疗精华版黄艾平.ppt

蛇伤的治疗,湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2014,1,免责申明,2,本文仅供科普、教学、临床医学专业人员参考。 治疗蛇伤必须到正规医疗机构治疗，切不可盲目处理。 本文提供的方剂方药用法用量、增减加味必须根据病情变化。 本文提供的治疗方案、方剂方药仅代表我个人观点。如有错误之处，敬请指正。,提纲,3,蛇.毒蛇.蛇毒介绍,4,蛇的分布,蛇类: 除了南极,北极以外,广布全球,5,毒蛇,毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，头呈三角形状，有毒牙。 毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。 当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及时处理甚至可能会丧命。 毒蛇占蛇的种类的百分比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至致死的事情时有发生。,6,我国常见毒蛇,我国较常见且危害较大的毒蛇，主要有：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、烙铁头 、竹叶青 、海蛇属 。,7,竹叶青,全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。 估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10%。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。 我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、银环蛇、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 、烙铁头 、竹叶青 、海蛇属 。,8,圆斑蝰,湖南地区最常见一类毒蛇： 五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇（湖南俗称土皮蛇）、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。 毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。 毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。,9,蛇毒,蛇毒：是一种复杂的蛋白质混合物含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性。 凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%。,10,蛇毒发病机理,毒蛇大致可分成三大类 ： 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,11,蛇毒,蛇毒的主要成分：神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，因蛇种而异、甚至因地域而异。 一、神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。 神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定疗效。 神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。,12,蛇毒,二、血循毒（火毒）主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用 （一）心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。 （二）出血毒素是一种血管毒素，使血管通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。 （三）溶血毒素含有直接或间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。,13,蛇毒,14,蛇毒,蛇毒的有效成份： 1神经毒：主要作用于神经系统。 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞 发生坏死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,15,蛇毒的毒性,蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状。 被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,16,蛇毒,神经毒致伤的表现： 伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。 神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,17,蛇毒,血液毒致伤的表现： 咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头晕 、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。 但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症,18,鉴别诊断,一、无毒蛇咬伤：无毒蛇咬伤后患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经12天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。 二、蜈蚣咬伤：蜈蚣咬伤后局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，轻者无全身不适，受伤部位找不到牙痕。,19,蛇毒治疗,治疗毒蛇咬伤，祖国医学积累了丰富的临床经验。流于民间的秘方、验方也很多，现辑录我院一些临床常用方剂，中草药治疗蛇伤虽然有效，但缺乏专一性. 方剂一：川连、大黄、灵仙、灵脂、川芎、白芷、连翘、细辛、浙贝各10克， 甘草15克，蜈蚣3条(去头、足)，共研细末，每瓶装25克，备用。 方剂二：川连、川军、吴茱萸、威灵仙、五灵脂、金银花、连翘、细辛、白芷、枳壳、浙贝、甘草、川芎、雄黄(冲服)各10克，芦根12克，川足3条(去头、足)，水煎，冲酒或米醋50100毫升，分12次服；以后加白菊花、甘草各9克，水煎，冲白糖100克，连服数剂。（第一剂以水煎为好）（蛇毒为复杂的蛋白质混合物，呈弱酸性，传统用米醋做溶媒或引药在早期不恰当，毒素除尽后收敛生肌阶段用为好） （说明：方二：如果是血循毒、混合毒可加 金银花、野菊花、细辛、白茅根、生甘草 作为补充 第一天用水剂，第二、三、四天可以用米酒，第五天后可以用米醋。）,20,蛇毒治疗,方剂三：黄连、黄芩、黄柏、大黄、连翘、金银花、防风、赤芍、青木香各10克，龙胆草30克，天花粉、各15克，白芷、麦冬各12克，煎水服，每天1剂。 方剂四：雄黄、白矾各3克，白芷10克，共研细末，每天2次，每次成人服3克，小孩服15克，温开水送服，并用药粉水调匀后敷伤口周围。 方剂五：七叶一枝花、蛇总管各15克、细辛、白芷、灵仙、灵脂、吴萸、雄黄各10克，蜈蚣3条，共研为细末，内服外敷。 每次服上药15克，以白酒冲服。 方剂六：金果榄、半边莲、了刁竹各适量鲜品，捣烂敷伤口，留部分水煎服，对治疗眼镜蛇咬伤有特效。 （雄黄：As4S4 ,含As2O3 1%。明黄（雄精）：As2S2, 雌黄:As2S3，含As2O3210%, 了刁竹：徐长卿 白矾（明矾）：硫酸铝钾KAL(SO4)2。）,21,蛇毒治疗,四黄解毒汤 苦参黄连汤 雄黄五灵脂 半枝莲蛇舌花 苍术白芷 金钱草大黄,22,蛇毒治疗,方药： 四黄解毒汤（来源验方大全） 组方：黄连、黄芩、黄柏、大黄、七叶之花、半边莲、小蓟、青木香、白茅根、僵虫、蝉衣、炮山甲。 风毒偏盛：多见于神经毒症状，如呼吸肌、四肢肌肉麻痹或抽搐， 加蜈蚣、全蝎（带钩）（即止痉散）。 火毒偏盛：多见于血循毒症状，瘀点，瘀斑，出血严重。 加水牛角、生地、金银花、丹皮、赤芍（犀角地黄汤加味） 方歌 ：丹溪扫地。丹皮、犀角、赤芍、生地。 视力模糊复视者： 重用青木香 小便短赤，血尿者： 重用白茅根、小蓟。,23,蛇毒治疗,方药：苦参黄连汤 （来源普济方） 黄连、苦参、阿胶。 【功能主治】得病羸劣，服药不愈，因作肠滑，下痢脓血，日数十行，腹中绞痛，身热如火，头痛如破，其脉如涩。,24,辨证论治,内治法 不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加入解毒、利尿、通便之药，如半边莲、虎杖 、蛇舌草、 大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。,25,辨证论治,（一）风毒证（神经毒）：伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊；舌红，苔薄白，脉弦数。 辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂；风毒上扰，则头昏眼花；风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊；舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。 治法：祛风解毒，活血通络。 方药：活血驱风解毒汤加减。,26,方药：活血驱风解毒汤加减。 活血解毒汤：用于清热解毒，活血止痛，主瘀血阻滞，日久化热。 黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、连翘、枳壳、槐花,27,辨证论治,（二）火毒证（血循毒）：局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死；可见恶寒发热，口干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血；舌红，苔黄，脉弦数。 辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸；热伤津液，则口干；热盛动血，则尿血便血；舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。 治法：泻火解毒，凉血活血。 方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。,28,方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。 五味消毒汤（来源医宗金鉴） 主治：清热解毒，消散疔疮。 金银花，野菊花，蒲公英，紫花地丁，紫背天葵子。 犀角地黄汤加味（来源外台秘要） 水牛角，生地，金银花，丹皮，赤芍。（方歌：丹溪扫地）,29,辨证论治,（三）风火毒证（混合毒）：局部红肿明显，伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀班，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊；恶寒发热，大便干，小便短赤，严重者烦躁抽搐，神志模糊；舌红。苔黄，脉弦数。 辨证分析：风火之毒入侵，局部经络阻塞，气血瘀滞，则红肿疼痛，或出现水疱、血疱、瘀斑；热胜肉魔，则局部溃烂；风毒上扰则头晕眼花，视物模糊；邪正相争，则恶寒发热；热盛伤津，则大便干、小便短赤；风邪内闭，则烦躁抽搐，神志模糊；舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。 治法：清热解毒，凉血祛风。 方药：五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。,30,方剂：五虎追风散 【来源】本方出于晋男史传恩家传方 【组成】天南星2钱，明天麻2钱，全蝎（带尾）7个，僵蚕（炒）7条、蝉蜕1两(根据唐宋度量衡：1两=41.5克=10钱，1钱=4.15克，)。 【主治】破伤风。症见牙关紧闭、角弓反张者。有袪风痰、止痉搐之功. 【功效】祛风痰，止痉抽。本方为治疗破伤风初期的常用方。破伤风，属痉病中的伤痉，多由外伤中风邪所致。方中主用全蝎、僵蚕、蝉蜕三味熄风止痉的虫类药物，再加南星、天麻两味袪风化痰之品，服药后以五心汗出为佳，可使风痰清而痉搐自止，症状缓解而收功。 【方名来由】“五虎”，是谓本方用五种药物配伍，功效强猛如虎；“追风”，是言本病是由中风邪而得，方中以袪风为主，疗效迅速，好象虎逐风邪一般，使痉病得以消除。故名“五虎追风散”。 【用法】水煎服。用黄酒2两为引。服前先将朱砂面5分冲下，每服后五心出汗即有效。但出汗与否，应于第2日再服，每日1付，服完3付后，第2日用艾灸伤口。,31,辨证论治,（四）蛇毒内陷证：毒蛇咬伤后误治失治，寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难，伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势散漫；舌红绛，脉细数。 辨证分析：失治误治，蛇毒未能及时外泄，反侵入营血，内陷心包，故寒战高热，烦躁不安，甚至神昏谵语；引动肝风，则惊厥抽搐；毒邪扩散，则肿胀扩散，色变紫暗；舌红绛、脉细数为热入营血之象。 治法：解毒祛风，活血开窍。 方药：清营汤合犀角地黄汤加减，加服安宫牛黄丸。,32,方药：清营汤（来源温病条辨） 功能: 清营解毒，透热养阴的功用，清余毒。 园参、丹参、麦冬、生地黄、犀角、竹叶心、黄连、连翘、银花 等组成。,33,方1：黄连、黄芩、黄柏、大黄、七叶枝花、连翘、半边莲、细辛、了刁竹、半枝莲、 防风、赤芍、丹皮、青木香、白芷、川芎、莲心、生地、半夏、浙贝、麦冬、吴茱萸、威灵仙、五灵脂、白茅根、小蓟、芦根、丝瓜络、冬瓜囊、怀牛膝、生甘草 蜈蚣、全蝎（带钩）、蟾蜍衣、蝉衣、僵虫、炮穿山甲 雄黄 神经毒：重用蜈蚣、全蝎、蝉衣，危重者加量 蟾蜍衣 强心利尿 血循毒：加黄开口、藕节止血，加犀角地黄汤加味或安宫牛黄丸清热解毒 混合毒：重用青木香、白芷、川芎 小便短赤、血尿：重用白茅根、小蓟 方2：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、白茅根、丝络、生甘草、冰糖 做茶饮 根据病情增减加味,34,抗蛇毒血清治疗,抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种，抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切，越早应用，效果越好。 但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则效果欠佳。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0mL，视病情可以酌情增加，儿童用量与成人相等。 使用前先做过敏试验，抽抗蛇毒血清01mL，用等渗盐水19mL稀释，皮内注射0.lmL，15分钟后局部无红晕蜘蛛足者为阴性，阳性者可行脱敏注射疗法。,35,蛇毒治疗,二、胰蛋白酶注射 胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000u加05%普鲁卡因520mL，在牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在缚扎上端作套封。根据病情，每隔1224小时后重复注射1次。个别病人可出现荨麻疹等过敏反应，可用异丙嗪25mg肌肉注射。 三、其他药物 （1）可用速尿2040mg肌肉注射，或20%甘露醇250ml静脉滴注，促使体内毒素排泄。 （2）氢化可的松200400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，根据病情，每日l一2次。 （3）全身支持疗法和防治并发症的发生，补充足够的营养、维生素，维持水电解质平衡，必要时给氧，防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。,36,蛇毒治疗,四、蛇伤成药 季德胜蛇伤解毒片（南通蛇药）、南通蛇伤解毒片2、上海蛇药对常见毒蛇都有效，用法：内服外敷，首次20片，以后每46小时内服710片，病情好转后酌减，连用5天。 （季德胜蛇药：蜈蚣、蟾蜍衣、地锦草。 地锦草别名：血见愁、铁线马齿苋、小红筋草 上海蛇药：穿心莲、墨旱莲 墨旱莲别名：野葵花、烂