糖尿病基本知识资料.ppt

,黄煌,糖尿病（diabetes mellitus）,糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。,每年的11月14日是世界糖尿病日,糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病,目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人,我国患者人群居世界第二（仅次于美国）,目前中国的糖尿病发病率高达9.6%,由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素,全球糖尿病发病率增长迅速,提纲,糖尿病分型 临床表现 糖尿病的诊断 胰岛素的生理作用与分泌调节 糖尿病的治疗,糖尿病的4种临床类型,美国糖尿病学会(ADA)2005年,也称胰岛素依赖型。约占糖尿病的10%。主要特点是青少年发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。,遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫疾病。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇、风疹、 腮腺炎、巨细胞病毒） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,II型糖尿病,也称非胰岛素依赖型，约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。,胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致,临床表现,代谢紊乱症状群：“三多一少” 急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态 感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染） 慢性并发症： 大血管病变(AS、高血压） 微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病） 神经系统并发症（中枢、周围、自主神经 病变） 糖尿病足,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU(微量白蛋白尿）,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,血糖升高,渗透性利尿,多尿,中枢渗透压感受器,多饮,外周组织对GLU利用障碍,脂肪分解增强、蛋白质代谢负平衡,乏力、消瘦,体重减轻,为了补充损失的糖、维持机体活动,多食,“三多一少”,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。,表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。,糖尿病肾病,临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。 分5期： 初期：高灌注、高滤过、高球内压； 基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿； 早期肾病期：持续性微量白蛋白尿 （20200ug/min）； 临床肾病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退； 尿毒症期 肾衰(美国25),糖尿病眼病,主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。 视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：,糖尿病性视网膜病变,1、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。 2、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。,糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。 分2类6级： 非增殖性 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增殖性 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 视网膜脱离，失明,神经病变, 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重） 运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。 自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。, 糖尿病中枢神经病变 1.糖尿病脊髓病变 ： 糖尿病性侧索硬化、糖尿病性后侧索变性、糖尿病性共济失调、糖尿病性肌萎缩 2.糖尿病脑部病变： 糖尿病脑病、 糖尿病脑血管病,神经病变,神经病变的病因和发病机理,一. 血管障碍及血液流变学的变化 二.代谢紊乱： 1.多元醇代谢通路活性增高 2.蛋白非酶糖化终产物的形成 3.蛋白激酶C通路激活 三神经营养因子减少 四. 血管活性物质减少,各种感染,高血糖组织糖G+菌生长。 抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经 病变,下肢供血 不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒等临床表现。多发生于1型糖尿病，在部分患者可能为首发症状。也可见于2型糖尿病和妊娠糖尿病。,诱因:有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应激情况，其中感染是最常见和主要的诱因。,DKA病理生理,1.酸中毒 2.严重失水 3水、电解质紊乱 4组织缺氧 5.周围循环衰竭和肾功能障碍 6.中枢神经功能障碍,DKA临床表现,初期:只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现。,中期：进一步发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴明显，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味（丙酮）。 部分患者可有腹痛，酷似急腹症（又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎），应予鉴别。失水严重则出现尿量减少，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢厥冷。,后期：中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷。,DKA防治,1.补液 2.胰岛素治疗 3.纠正电解质及酸碱平衡失调 4.处理诱发病和防治并发症（休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现） 5.护理,糖尿病非酮症高渗性昏迷,糖尿病高渗性昏迷 特点是血糖显著增高，血渗透压增高，脱水和进行性意识障碍，而无明显的酮症酸中毒。 多发生于5070岁的中老年人，约2/3患者发病前无糖尿病史，或为轻症2型糖尿病。,诱因 感染，手术、外伤等应激情况，服利尿剂、糖皮质激素，血液或腹膜透析，糖摄入过多，如大量静脉输葡萄糖、过多饮用含糖饮料等。,临床表现,高渗昏迷起病缓慢，常先有多尿、多饮、疲乏，随后出现脱水症状并逐渐加重，患者皮肤粘膜干燥，少弹性，血压下降，眼压降低。 由于渗透压升高，导致脑水肿，出现中枢性高热，嗜睡、定向力障碍、幻觉、淡漠，局灶性癫痫、偏瘫或单瘫、失语等神经系统症状，最后陷入昏迷。,治 疗,糖尿病高渗性昏迷死亡率高达40%70%，须早期诊断及时治疗，以降低死亡率。 补液：高渗昏迷时患者失水超过体重的12%，故应积极补液。如患者无周围循环衰竭表现，可鼻饲清水并同时静脉输注生理盐水；若患者出现休克，肠道补液吸收差，须静脉补液。 在治疗最初的812小时内，补液总量约40006000毫升。 当血糖降至250mg/dl（14mmol/l）后，改输5%葡萄糖溶液。,治 疗,2胰岛素治疗：也应用小剂量胰岛素治疗，每小时每公斤体重0.1U。高渗昏迷时胰岛素需要量通常少于DKA。如果胰岛素剂量过大，血糖下降太快太低，也可诱发脑水肿，增加死亡率。 纠正电解质紊乱：在补液过程中注意补钾，其原则同DKA治疗。 去除诱发因素。,临床表现,代谢紊乱症状群：“三多一少” 急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态 感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染） 慢性并发症： 大血管病变(AS、高血压） 微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病） 神经系统并发症（中枢、周围、自主神经 病变） 糖尿病足,诊断,2、随机血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L) 或空腹血浆葡萄(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L) 或OGTT2小时血浆葡萄200mg/dL(11.1mmol/L) 注意：每种检查必须重复一次以确诊,OGTT（oral glucose tolerance test)即口服葡萄糖耐量试验,1、典型的糖尿病症状,胰腺(外、内分泌),Exocrine (out),Endocrine (in),胰腺、胰岛结构,胰岛,A细胞：20%， 胰高血糖素,细胞：75%， 胰岛素,D细胞：5%， 生长抑素,D1细胞：血管活性肠肽,F细胞：胰多肽,胰岛素的作用,胰岛素 (insulin),半衰期：56分钟,由胰岛细胞分泌,结合形式,游离形式,动态平衡,1. 结构,51个氨基酸组成的小分子蛋白：A链 (21)、B链(30),2. 活性,由无活性的前胰岛素原、胰岛素原水解而成,胰岛素原,31肽,胰岛素,胰岛素受体及其信号转导,胰岛素受体（IR）为酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受体 胰岛素与IR结合导致受体的PTK激活。 PTK通过胰岛素受体底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多条信号转导通路 1、促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）转位到膜上 2、使无活性的糖原合酶转为激活的形式 3、使基因表达增强，蛋白质合成增加、促进细胞的增殖等,胰岛素受体及其信号转导示意图,P: 磷酸残基 TPK: 酪氨酸激酶 IRS-1:胰岛素受体底物-1,（TPK）,GLUT,体,胰岛素的生理作用,全面促进物质合成代谢,糖代谢,1. 调节物质代谢,全面促进物质合成,肝、肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖,糖原的合成、储存,糖异生、肝糖释放,葡萄糖转变为脂肪酸,降低血糖,胰岛素缺乏：血糖 出现糖尿,减少血糖来源,增加血糖去路,蛋白质代谢,蛋白质合成,蛋白质分解，抑制氨基酸异生为糖,脂肪代谢,肝合成脂肪酸,葡萄糖转变为脂肪酸,脂肪动员和分解,胰岛素缺乏：酮血症 酸中毒,促进合成,影响电解质平衡,激活Na+-K+-ATP酶，促进K+进入细胞 降低血钾,协同效应,生长激素和胰岛素协同促生长,2. 调节能量平衡,提高代谢率,细胞水平发挥代谢调节作用；整体水平参与机体摄食平衡的调节,胰岛素的分泌调节,主要受血糖浓度调节,血糖,血糖 胰岛素；反之减少,氨基酸、脂肪,血氨基酸(精氨酸、赖氨酸),血脂肪酸、酮体,胰岛素,激素的调节,神经调节,1.促进胰岛素分泌,2.抑制胰岛素分泌,GH、TH、皮质醇、胰高血糖素等,肾上腺素、去甲肾上腺素、生长抑素,1.迷走神经,2.交感神经,M受体-促进胰岛素分泌,2受体-抑制胰岛素分泌,糖尿病的治疗,强调：早期治疗，长期治疗，综合治疗， 治疗措施个体化。 目标：纠正代谢紊乱，防治并发症， 延长寿命，降低死亡率， 保证生活质量. 国际糖尿病联盟提出的5个要点： 饮食控制，运动疗法，血糖检测， 药物治疗，糖尿病教育。,口服降血糖药,磺酰脲类 双胍类 胰岛素增敏剂 葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素,胰岛素按结构和来源分类,（1）动物胰岛素：从猪和牛的胰腺提取。 （2）半合成人胰岛素： 猪，第30位丙氨酸人，苏氨酸。 （3）生物合成胰岛素： 重组人胰岛素 人胰岛素类似物,I型糖尿病（胰岛素依赖型）的治疗,胰岛素泵,胰岛素注射笔,一、磺酰脲类,第一代：已弃用 甲磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：作用较一代强，副作用轻、少 降糖强弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、 格列齐特、格列喹酮 第三代：具有胰外作用 格列美脲（glimepiride）,药理作用,1、降糖作用：促进胰岛素分泌， 减轻胰岛素抵抗（格列美脲） 2、抗利尿作用：促进血管增压素分泌 （氯磺丙脲，格列苯脲） 3、抑制血小板、抗凝作用：格列齐特,格列美脲（glimepiride）,具有胰外作用，既促进Ins分泌又能增加Ins敏感性； 促Ins分泌具有血糖依赖性，即血糖高时其作用增强，血糖低时其作用则减弱，不会导致长时间的高Ins水平，较低的低血糖发生率,作用机制,电压依赖的 Ca2+通道开放,Ca2+,直接阻断ATP敏感K+通道，促进Ins分泌； 增加Ins与受体的亲和力，抑制胰高血糖素分泌； 促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。,-40 mV,胰岛素释放,胰腺细胞,K+,胰高糖素,临床应用与不良反应,临床应用： 2型糖尿病患者：胰岛功能至少尚存30%，单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病，胰岛功能完全丧失者无效 胰岛素耐受糖尿病患者,不良反应： 1、胃肠道反应 2、持久性低血糖。较严重的不良反应。新型磺酰脲类较少引起低血糖。,二、双胍类（biguanides）,作用机制： 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生 促进组织对葡萄糖的摄取利用, 降低糖尿病人血糖水平，对正常人无明显降血糖作用。,临床应用与不良反应,临床应用： 2型糖尿病肥胖型经饮食控制无效者。 因能降低甘油三酯及胆固醇，并能减轻体重，因而特别适用于肥胖者（首选）。,不良反应： 消化道：食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻 乳酸酸中毒： 可危及生命。以苯乙双胍的发生率高。二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,三、胰岛素增敏药 （insulin action enhancers）,噻唑烷二酮衍生物（thiazolidinediones，TZD） ： 罗格列酮, 环格列酮,曲格列酮 吡格