卡托普利血管紧张素原肾素AngⅠACEATⅡAngⅡ.ppt

模块4.1（1） 抗高血压药的药疗护理,抗慢性心功能不全药 抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药 抗高血压药,内容：,目标:,1.具有判断强心甙、抗高血压药、硝酸甘油、受体阻断药、钙拮抗药作用的能力， 2.能够正确进行防止强心甙的作用和作用机制，临床适应症，给药方法和不良反应及应用注意不良反应的宣传教育的基本能力，,1.资讯,1. 强心甙的作用：正性肌力作用、负性频率作用，负性传导作用；治疗量对心电图的影响；对血管和肾的作用；中毒量对神经系统的影响。 2. 心肌供氧与耗氧的矛盾关系（氧的供求平衡失调），抗心绞痛药物调整对氧供求关系而达到治疗效果。 3. WHO的高血压定义，高血压的病理生理。控制高血压的意义,2.决策,1. 选择强心甙的抗心衰。针对不良反应进行药疗护理。 2. 选择常用抗心绞痛药物的临床治疗心绞痛，应用时注意不良反应。及时进行药疗护理； 3. 合理选择临床常用六类抗高血压药；熟悉不良反应及应用注意。了解降压药药疗护理技能。,3.计划,1.重点阐述强心甙的作用和作用机制，临床适应症，给药方法和不良反应及应用注意；了解非强心甙类抗心衰药的种类及应用。药疗护理技能， 2. 以心肌供氧与耗氧的矛盾关系（氧的供求平衡失调）解释心绞痛的发病机理,说明抗心绞痛药物调整对氧供求关系而达到治疗效果。 3.详细讲述一线抗高血压药的治疗作用和不良反应，,4.实施,第一节 抗高血压药物概述,标准是根据临床及流行病学资料人为界定的,1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。 2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。,抗高血压药物,高血压分型 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg） 正 常 6085 90130 正常高值 8589 130139 期 9099 140159 期 100109 160179 期 110 180 高血压危象 110 200,3.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。,4.按病情分类,直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心输出量和血容量。 这些因素主要通过交感神经系统；肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。,5. 影响因素：,外界及内在不良刺激,大脑皮层功能失调,SNS兴奋,心血管中枢功能紊乱,中枢调节性物质分泌异常,血容量增加 CO 增加,RAAS兴奋,外周阻力 心收缩力 增加,离子泵功能障碍， 血管张力改变,血钠增加,心脏、血管 肥厚重构,血压升高、血管病变,心脑肾眼病变,血管内皮功能紊乱,(1)利尿降压药：氢氯噻嗪 (2）钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。 (3）血管扩张药 直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药：吡那地尔 其他：吲达帕胺、酮舍林,抗高血压药的分类,（4)RAAS抑制药 血管紧张素转化酶（ACE）抑制药： 卡托普利 血管紧张素受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米吉林,(5)交感神经抑制药 中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、 胍乙啶等。 肾上腺素受体阻断药 1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药：拉贝洛尔等。,第二节 常用的抗高血压药,一、利尿降压药（基础降压药）,第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素受体阻滞药。,1.降压作用 特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳； 使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧 位和立位血压均能降低，无体位性低血压； 长期用药无耐受性。 降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。,【药理作用】,氢 氯 噻 嗪,单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。,长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。,【临床应用】,【不良反应】,二、钙通道阻滞药,药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、 尼卡地平和维拉帕米等。 抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；对正常血压无影响. 反射性心率,心输出量,肾素活性。 适用于各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。,硝苯地平 nifedipine,【药理作用与用途】,【不良反应】 常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。 本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。,作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。 (一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。,三、肾素-血管紧张素系统抑制药,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响； 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构； 能增加肾血流量，保护肾脏； 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变； 久用不易产生耐受性。,ACEI作用特点：,口服F约 70，空腹服用增加其吸收。口服后1530min开始降压，降压维持续812 h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,卡托普利 （captopril，巯甲丙脯酸）,【体内过程】,抑制血管紧张素I 转化酶（ACE），使血管紧张素 I 转化为血管紧张素减少，降低外周阻力。,卡托普利,【药理作用】,降压机制： 抑制整体及血管局部ACE,减少Ang形成； 抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应； 减少肾脏组织中Ang的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。,1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。 ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病、急性心肌梗死的高血压病人，ACE抑制药为首选药。,【临床应用】,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死： 能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。,刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少 醛固酮分泌 ）等。 2. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味 觉及嗅觉改变。 3. 高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓 ) 。 耐受性良好，但应从小剂量开始使用。,【不良反应】,(一)-R阻断药,【药理作用】 1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低1015%，合用利尿药增加降压效果。 特点 不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用中等、缓慢、温和。,四、肾上腺素受体阻滞药,普萘洛尔 （propranolol）,作用机制 与阻断-R有关。 1.减少心输出量。(阻断心脏1-R ) 。 2.抑制肾素分泌。阻断肾脏-R，肾素分泌减少打断RAAS形成。 3.抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的2-R，减少NA释放。 4. 中枢性降压 ： 阻断血管运动中枢的-R。 5.增加前列环素（PGI2）的合成。,1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,【临床应用】,降压机制 选择阻断1受体血管扩张Bp，对2受体无阻断作用，故无反射性地心率。,（二）1受体阻断药,哌唑嗪 （prazosin）,特 点 降压作用中等偏强，不伴有反射性心率加快。 降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变，对代谢无不良影响。 不增加肾素分泌 不减少肾血流量 对正常血压无影响。 用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。严重者合用利尿药及-R阻滞药。,常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。 措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。,【不良反应及注意事项】,（三）、-R阻断药拉贝洛尔,【药理作用】 1.降压作用： 竞争性阻断1、-R，阻断作用-R大于1-R（48倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。 血管扩张：阻断1-R而降压，对2-R无作用。,拉贝洛尔,3. 适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。 i.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌壁张力。 4. 不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位性低血压等。,第三节 其他抗高血压药,一、交感神经抑制药 (一)中枢交感神经抑制药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋外周交感神经功能下降血压。,l.降压作用中等偏强，对正常或高血 压均有降压作用； 2.降压时伴有心率，心输出量，对 肾血流量无明显影响； 3.镇静、镇痛作用； 4.抑制胃肠道运动和分泌。,可乐定 （clonidine）,【作用特点】,1. 中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。 2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,【临床应用】,【不良反应】 1. 多见口干，嗜睡和便秘; 2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压上升。 3. 其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,（三）外周交感神经抑制药,1. 抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。 2. 是印度萝芙木根中的主要生物碱，国产萝芙木提取的总生物碱的制剂称降压灵。 3. 降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成分之一 。 如利血平禁用于伴消化性溃疡和精神抑郁患者。,(一)直接扩张血管药- 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2.降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。,二、血管扩张药,肼屈嗪,故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。 【降压特点】 降低舒张压收缩压。降压作用快而较 强，口服后2030 min显效。1次给药维持 12 h。,头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。 心绞痛及心功能不全患者禁用。,【不良反应】,降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。 2. 作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。,硝普钠 （亚硝基铁氰化钠）,3. 口服不吸收，需静脉注射。 4. 用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。 5. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。 2. 长期用药,抗高血压药的应用原则,3. 根据高血压程度选用药 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。 重度静