急诊医学ICU剖析.ppt

急诊医学,龚妍春 生命科学学院,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室 急诊科 急诊医疗体系（EMSS),应社会需要而生,第一次世界大战伤死率高达84 第二此世界大战伤死率45 朝鲜战争伤死率25 越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ” 急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作 80年代，其他专业医生培训急诊医生 90年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材 全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典 自然情况 岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重 医疗情况 全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车 急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护 直升机是一种常规的急救运输工具 平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,急诊科,所有医院有急诊室 很少有医院有“急诊科” 急诊抢救工作由麻醉科医生来完成 需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生 医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等 急诊留滞病人少 通常没有EICU和大型的观察病房,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；,1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；,1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);,1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。,20年后的急诊医学十字路口,始终站在第一线职责要求,承担最大风险职业特点,不计报酬，任劳任怨-学科特点,在SARS事件中 急诊的作用,近年急诊需求增加,富起来了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了 就医观念变了 老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的 医保政策引导 自费病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销 协和急诊,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群 前十位死因与医院急诊 心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8% COPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1% 自杀 4.4% 肺炎 3.5% TB 2.8% 其他感染 2.5% 肝硬化 2% 围产期 2% 早期、有力的干预可能提高救治成功率 专业干预可能提高救治成功率,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI融栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在ICU内开始干预 急诊开始干预死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝 “黄金时间”没抓住，常有严重后果,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人 院前，含灾害、战争 院内，含急诊及其他区域内,EM专业范围,腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术 自：American College of Emergency Physician,院前急救,院前急救系统EMSS： Emergency Medical Service System 急救指挥中心 救护站 社会特点，非纯粹医学 从医学角度：治疗尽量前移 BLS、ALS、ACLS、ATLS “Mobile ICU” Tele-communication,院前急救需要网络,一个高效、专业、权威、统一的指挥体系 行政与专业结合，接受卫生局领导 授予一定行政职能，协调指挥全市急救医疗资源，协调其他公共救援 市/区县业务指挥中心 下设急救发展研究中心，研究需求和现状，提议政策，教育群众 装备一支现场救护队伍 责权清晰、装备先进、经费充足 一个稳定的院前EMSS人员来源和培养体系 规范的救护车装备和功能 一套规程将各急诊医院连入EMSS 一个监督、考核院前EMSS建设进程的指导委员会,院前急救组织结构,救护车组属急救系统所有和领导，平时按区域规划 停放在指定地点，最好在某有急诊科的医院，人员 平时参加该院急诊工作,灾害医学,灾害医学 应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学 灾害在增加 飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾 社会的责任、医学的责任，近期较快发展,什么算灾害,对社会而言 对急救中心与医院而言 因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击 突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,灾害威胁,9-11 地震 火车事故 地铁 矿山 山体滑坡 战争,灾害医学,医学必须面对灾害 急诊医学一部分 院前-院内都相关 特点 对病人：不以个体为中心 医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性 需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,灾害现场,抢险队 担架队 消防队 警察（交通、安全与秩序） 医疗队 家属支持 后勤支援 总指挥：一线、二线,医疗急救链,从现场到后方医院 效率有条不紊、各司其职,灾害源,抢险队,担架队,高级抢救区,一般抢救区,分诊区,尸体停放,转运区,公路,停机坪,家属区,总指挥,现场规划与设置,评估灾害严重程度及发展趋势 选择地点 相对安全 近 交通 电力、通讯、上下水、厕所 平整、宽阔 大型帐篷或房屋 快,医疗急救链负责人,有行政和医疗急救两方面经验的医师 规划现场医疗急救设置 支配与指挥现场医疗急救链的全部业务 协调现场其它队伍 协调后方医院 协调后方支援 主要任务是管理,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症 各司其职，避免混乱,职责界面,担架队 不归医疗队领导 医疗队派少量人员在前方帮助分诊与急救 后送途中 单独体系：救护车、直升机 后方医院 有人负责联络、通讯、传真,分诊区,分诊 高级与一般抢救、死亡 明显的标记 登记建档：所有伤员或死者 包括发现地点 收集鉴别身份的物品和文件 高年护士,高级抢救区,有立即的生命危险 A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止 B：呼吸不全或趋于停止 C：休克、心包填塞、活跃出血 解除气胸 镇痛、保暖、抗惊厥 可能干扰其它病人的人 需相应的空间、人员和设施、物品,一般抢救区,骨折固定 伤口包扎 一般医护人员,后送转运区,各类等待后送 包括惊吓或其他撤离人员 依轻重缓急有先后秩序 观察病情变化 一名医师或高年护士负责,后方医院,就近指定 各方支援：调集各类资源 解除或限制其它业务 启动院内应急体制，一切为前方 后备和其他支持医院 入院前联络和尽可能多的伤员信息 同样设分诊、高级抢救、一般抢救 各类可能的设施前移,灾害的平时应对,各有各的责任 政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部 医院和城市EMSS：预案、队伍、物品 市民：急救自救知识 城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队 有备无患、认真对待,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门 诊,急 诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。 院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由医院承担发展 责任。 界面另一方也有责任,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC 治疗入手的常不是原发病,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量 组织灌注 酸碱 电解质 心功能: 左/右 无效ECF 脑皮层状态 GCS 脑干功能 疼痛强度 焦虑强度 肌力状态 血液功能: Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力 气体交换状态 WOB及呼吸状态 胃肠：消化、运动、血运 肝功能 肾功能 分解代谢强度 感染强度 营养状态与摄入 免疫 内分泌：皮质功能、其它 .,每种功能按状态分级,功能分级,每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现 A: Asymptomatic 无症状 B: Beginning of symptomatic 应激时有症状 C: Compensated 平时已有症状 D: De-compensated 失代偿、衰竭 E： End-stage 终末期 每级功能都可标定临床MARKERS,循环组成,循环功能的分解 八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 每项要素的功能状态又按ABCDE分级 心功能分级 纽约心脏病学会的I-IV传统分级,肝肾功能分级-储备,肝 B：食欲、肝酶、体力 C：Bil升高、PT+A长 D：肝性脑病、腹水 E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾 B：蛋白尿、BP、GFR C：Cr、BUN、水肿 D：尿毒症、酸中毒、高钾 E：尿闭、心衰,From：Rosen & Barkin: Emergency Medicine Concepts & Clinical Practice,肝脑综合征程度分级,神志 体征 B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快 C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调 D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射 E 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑 自：Current Diagnosis & Treatment,急诊医学临床思维,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专科,急诊科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,先开火 后瞄准 Firing before aiming,先开枪后瞄准？,荒唐？ Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回 与先瞄准后开枪相辅相成 临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时 需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,急诊思维,传统专科 病人是否有器质性疾病 尤其是本专业系统范围内器质性疾病 强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间 治疗：强调针对病因 急诊专科 病人是否存在危及生命的紧急情况 大致诊断 利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法 症状、病史、体征、快速检验、快速影象 判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2）干预的必要性和最佳方法 加重因素-诱因,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪 快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温 观念： 所有可能的技术尽量小型化 均衡观念,诊断手段举例,血流动力学 阻抗法CO仪 NICO 床边监护仪 氧饱和度计 电解质、血气 出凝血快速测定 急诊超声 超声在急诊的服务 急诊医师的超声,急诊管理特点,病人特点 病人自主决定与选择是否看急诊 病谱广、病情轻重程度差别大 24小时服务、全年无休 纠纷风险大 急诊任务特点 救命救急/评估分流 工作人员特点 年轻医师、老护士 急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院） 边缘学科，协调共事,需要抢救的危重病人,生命体征不稳定 有生命危险或 潜在生命危险 必须立刻进行复苏,需要抢救的危重病人,心跳呼吸骤停 中毒 脏器功能衰竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰),需要抢救的危重病人,各脏器功能发生异常 中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等） 呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等） 循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等） 血液系统（DIC） 消化系统（出血、胰腺炎） 内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）,急危重症病人的特点,病情变化突然、紧急 病情危重，随时有生命危险 抢救治疗措施较多，需立即实施,急诊实例1,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗,大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压,思维,心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？CKMB,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！,思维 措施,急诊实例2,65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中,思维,卒中性质：出血？血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CT LP 脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非怀疑感染不LP 脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,急诊实例3,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷,专业基础与治疗措施,内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压,急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,急诊实例4,2前从过街天桥摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:脾周液区 大致诊断：复合伤,思维,神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊 ABC、张力气胸、FAST、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,急诊实例5,M 40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线 无偏移,脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍 留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥,惊厥时转入 急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝 表现,思维,神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,急诊实例6,F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊 ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005,