临床医学概要教学资料 慢性肾衰竭.ppt

慢性肾衰竭,chronic renal failure,广东医学院肾病研究所 梁东,教学要求,1、掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床分期、诊断依据和治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的加重诱因、透析指征、非透析疗法的内容和原则。 3、了解慢性肾衰竭的各系统临床表现,二个概念,1、CKD（chronic kidney diseases） 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）,2、CRF（chronic renal failure） 指慢性肾脏病(CKD)引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床病状组成的综合征，称为慢性肾衰竭（CRF）。CKD囊括了疾病的全过程，即CKD1期至CKD5期，在疾病进展过程中GFR逐渐，进展至CRF。后者则代表CKD中GFR至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD45期。,CKD的分期及建议 分期 特征 GFR 防治目标-措施 （ml/min 1 73 m2）,1 GFR正常或 90 缓解症状，保护肾功能,GFR轻度 6089 评估、延缓CKD进展；CVD风险 3a GFR轻到中度4559 3b GFR中到重度3044 延缓CKD进展；评估、治疗并发症 GFR重度 1529 综合治疗；透析前准备 5 ESRD 15或透析 如已尿毒症，需及时替代治疗,【分期】 ：(CRF) 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期,Scr（mg/dl）,Ccr,100,80,50,20,10,6,4,2,8,（ml/min）,肾功能代偿期,失代偿期,衰竭期,尿毒症期,【病因】 各种原发及继发的肾脏病变能破坏肾脏的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰。 原发性和继发性肾小球肾炎 肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、药物性肾病） 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）,【病理】,大体：肾实质体积缩小,微观：肾小球硬化 肾小管-间质纤维化,【发病机制 】 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,健存肾单位学说：,病因作用,部分肾单 位破坏,残存肾单位代偿,病因不能去除,残余肾单位 进行性减少,最终极少量的肾单位即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求,慢性肾衰竭发生,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,矫枉失衡学说,肾功能不全,机体出 现病态,机体为了矫正第一病态,新病态 发生,不平衡现象,新不平衡现象,恶性循环,尿毒症的表现不断出现,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾小球高滤过学说,肾单位 破坏,残余肾单位 负担加重,肾单位 继续破坏,残余肾单位 负担更重,残肾小球毛细血管： 高灌注 高压力 高滤过,内皮损伤 上皮足突融合 系膜增生,小球通透性增加,小管上皮损伤,小球,小管,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾小管高代谢学说,代偿肾单位三高现象,肾小管 耗氧增加,产生氧自由基,小管上皮损伤,肾小管-间质纤维化,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,脂质代谢紊乱学说,肾功能不全,脂质代谢 紊乱,刺激系膜细胞增生等,恶性循环,肾小球进 一步硬化,尿毒症各种症状的发病机制,肾功能 不全,体液因子的缺乏,尿毒症毒素的作用,尿毒症症状,营养素的缺乏,【临床表现】,水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调：失钠、失水/水、钠潴留 钾的平衡失调：高钾/低钾 代谢性酸中毒 钙和磷的平衡失调：高磷、低钙 高镁血症、低镁血症,心血管系统表现 高血压 容量依赖型、肾素依赖型。 心力衰竭 原因：与钠、水潴留 高血压 尿毒症心肌病 尿毒症性心肌病 心包病变 尿毒症性 透析相关性 动脉粥样硬化 冠心病,呼吸系统表现 肺部感染 尿毒症性肺水肿 胸腔积液,血液系统表现 贫血 原因： 红细胞生成素（EPO） 营养不良 细胞破坏加速 出血倾向 原因：血小板第3因子的活力、 血小板聚集和粘附能力异常 白细胞功能障碍 易于并发感染,消化系统症状 恶心、呕吐、纳差 上消化道出血 原因：胃粘膜糜烂、溃疡,最早、最常见表现,神经、肌肉及皮肤表现 中枢神经： 周围神经病变：不宁腿 皮肤瘙痒 原因不明，可能和继发性甲旁亢有关 透析失衡综合症 透析性痴呆,神经衰弱表现,性格异常,尿毒症脑病,肾性骨营养不良症 纤维性骨炎： 由于继发性甲旁亢 肾性骨软化症： 1，25（OH）2D3不足 骨质疏松症： 由于代谢性酸中毒 肾性骨硬化症：发生机理未明,内分泌失调 及代谢异常 1，25（OH）2D3（骨化三醇）降低 红细胞生成素降低。 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等降解减缓 雌激素水平降低。 基础代谢率下降 三大物质代谢障碍 （蛋白质、糖类、脂肪）,【诊断与鉴别诊断】,基础疾病的诊断 与急性肾衰竭进行鉴别 寻找促使肾衰竭恶化的因素,寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足 感染：显性及隐性感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物应用 急性应激状态 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化。,【治疗】,治疗基础疾病 去除促使肾衰竭恶化的因素 延缓慢性肾衰竭的发展 纠正水、电解质及酸碱失衡 各系统并发症的治疗,延缓慢性肾衰竭的发展,限制蛋白及磷饮食 必需氨基酸及-酮酸应用 控制全身性和（或）肾小球内高压力：ACE抑制剂及ARB的应用 降血脂治疗 抗血小板治疗 中医药治疗,各系统并发症的治疗,心血管和呼吸系统并发症 降血压：ACE、ARB、CCB、-受体阻断剂 抗心力衰竭：强心、降压、利尿、超滤等 尿毒症性心包炎积极透析 尿毒症肺炎积极透析疗,血液系统并发症 肾性贫血的治疗 红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂 叶酸,肾性骨营养不良及钙、磷代谢紊乱治疗 磷结合剂的应用：碳酸钙、Al（OH）凝胶 补充钙 补充1，25（OH）2D3 感染的治疗 应选用肾毒性最小的药物