基层卫生院急性有机磷农药中毒抢救体会.doc

基层卫生院急性有机磷农药中毒抢救体会【关键词】 有机磷农药中毒抢救 有机磷农药品种复杂，制剂繁多，是我国农村目前使用最广、用量最多的杀虫剂。其品种不同，毒性亦有不同，稍有不慎很易引起中毒。据统计，我国农村和城镇有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首。在中毒死亡患者中，因有机磷农药中毒致死者占83.6%。因此，怎样提高有机磷农药中毒抢救成功率，使死亡率降至最低，仍是我们面临的艰巨任务。国外经验表明，推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施。 抢救急性有机磷农药中毒，成败的关键是彻底洗胃切断毒物吸收，合理、正确使用阿托品及尽早给予胆碱酯酶复能剂。基于目前基层卫生院部分医务人员对急性有机磷农药中毒认识不足，并受卫生院医疗条件的限制，在实施抢救的各个环节上存在着这样或那样的问题，导致抢救成功率明显偏低。因此，为提高基层卫生院急性有机磷农药中毒的抢救水平，结合本人在下乡期间遇到的一些实际问题，浅谈以下几点体会。 1 迅速明确诊断，立即实施抢救 根据患者有机磷农药接触史，结合多汗、瞳孔缩小、肌肉震颤、呼吸道分泌物增多、肺部啰音等特异性体征，呼气、呕吐物或衣物有大蒜气味，即可做出诊断。对接触史不明确，临床表现不典型者，由于大部分基层卫生院不能够行相关毒物分析及胆碱酯酶活性测定，易导致误诊，应引起注意。要结合病史综合分析，加以判断。可行阿托品实验，以阿托品2mg加于5%葡萄糖20ml中静注，10分钟内如无阿托品药物反应，且心率减慢，表示是有机磷农药中毒。如有阿托品药物反应，则有机磷农药中毒的诊断甚为可疑，或至多系轻度中毒。急性有机磷农药中毒一经确诊，应立即采取积极有效的急救措施。 2 迅速清除毒物 2.1 迅速脱离中毒现场，脱去污染衣物，尽早清洗皮肤。 2.2 尽早彻底洗胃 及时、正确、彻底洗胃是抢救成败的第一个关键。一般服毒6小时内洗胃最有效，对重症服毒病人即使超过24小时仍应洗胃。为避免吸收后的有机磷农药从胃黏膜排出而重新吸收，可间隔数小时后重复洗胃一次，直至症状好转为止。在毒物性质未明确时用清水洗胃比较安全。每次灌液注入200250ml，不宜过多，以免增加胃蠕动，促进胃排空，使毒物进入肠内。在基层卫生院大多存在洗胃不彻底，洗胃液灌入量大或洗胃时呕吐物、洗出液污染毛发、皮肤粘膜、衣物等而造成再吸收中毒使病情反复。故必须强调彻底洗胃、反复洗胃，注意清洗再污染区。对于此点，临床医师且莫忽视。在没有洗胃机的情况下亦可采用吊桶洗胃。 2.3 导泻 导泻对清除已进入肠道的毒物有一定价值。导泻常用盐类泻药，通常在洗胃后经胃管注入25%硫酸镁3060ml，亦可用20%甘露醇250500ml。亦有作者认为洗胃后导泻无用，因有机磷农药中毒患者大阿托品化后不会出现腹泻。 2.4 利尿 有机磷农药排泄快，主要经肾脏由尿排泄，绝大多数在24小时内均能排出体外。积极补液可增加尿量促进毒物排出，同时又可稀释血中农药浓度。补液内加入适量氯化钠，同时静脉注射速尿2040mg。 3 解毒药物的应用 尽早使用抗胆碱药和胆碱脂酶复能剂。 3.1 抗胆碱药物 当前临床上应用广泛、效果较好的抗胆碱药物是阿托品，可消除或减轻毒蕈碱样作用。给药原则：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快，注意防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。 阿托品用量参考，轻度中毒首次12mg，中度中毒24mg，重度中毒310mg。同时伍用胆碱酯酶复能剂。以后根据病情，分别重复多次给予0.51mg（轻度）、12mg（中度）、35mg（重度）。直至毒蕈碱样症状消失，出现阿托品化（轻度阿托品药物反应）：口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右、体温略高37.337.5或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内罗音消失等指征作为参考。应注意有机磷农药中毒应用阿托品治疗后，有多种因素可使瞳孔不扩大，眼睛局部染毒或发生脑水肿就是其中明显的原因；足量给予阿托品后可出现颜面潮红，但过量的阿托品可出现颜面苍白；也可使神志改变，轻则躁动、高热、谵妄，重者昏迷。因此，不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必须指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡。 达阿托品化后应减量，维持用药35天。在实际使用阿托品时，患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需剂量有较大个体差异，应密切观察病情变化，随机增减剂量，注意观察和判断阿托品化与中毒的临床表现。我科曾救治一名重度有机磷中毒患者，其阿托品总量达1029mg。基层卫生院存在随即停药或减量过快，或应用维持量较少，因阿托品早期用量及维持量不足使病情再次恶化或发生反跳。 阿托品化后，注意逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。阿托品中毒表现：烦躁不安甚至出现幻觉、狂躁等精神症状，瞳孔明显散大，对光反应迟钝或消失，无汗性高热可达40以上，心动过速，尿潴留。严重阿托品过量病人，可转为抑制状态，出现昏迷、呼吸中枢衰竭。遇有阿托品中毒可选用拟胆碱药、毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明等拮抗剂，并增加输液量，促进排泄。 3.2 复能剂的应用 胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。国内胆碱酯酶活性复能剂有氯解磷定、碘解磷定和双复磷。应用氯解磷定时，用法为：轻度中毒0.250.5g肌注，12次即可；中度中毒首次0.50.75g肌注，以后12h重复1次，每次0.51.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%60%以上2天停药；重度中毒首次0.751.0g肌注或静注，以后每2h给0.5g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%60%以上2天停药。 基层卫生院存在早期复能剂用量不足，撤药过早或救治早期复能剂未能及时应用等问题。如胆碱酯酶复能剂未早期给药，经过数小时后，磷酰化胆碱酯酶发生“老化”，酶活性即难以恢复。故应用胆碱酯酶复能剂时应遵循原则正确用药。 4 有机磷农药中毒的反跳现象 有些有机磷农药中毒患者在救治好转后，会出现中毒反跳现象，如不及时抢救，往往危及患者生命。有文献报道死亡病例中85%以上是因为中毒症状的再现，即“反跳”所致。而“反跳”与残留在胃肠道粘膜的有机磷农药重吸收和有机磷农药的肠肝循环有关。反跳现象发生时间最早的是在患者基本恢复后的第2天，最迟的在第14天，绝大多数发生在基本恢复的第28天。因此，我们对有机磷农药中毒患者经抢救治疗基本恢复后要继续观察一段时间，在无反跳的情况下方能给予出院。有机磷农药中毒患者的反跳指征有：散大的瞳孔又缩小；又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多；有的又出现恶心呕吐、精神委靡，严重者体温下降、抽搐昏迷。 由于基层卫生院存在毒物清除不彻底、缓解期阿托品减量过快或过早停用，易出现有机磷中毒反跳现象。加之，如果基层医师对反跳认识不足、处理不当，在发现反跳后尤其反跳后期，阿托品用量未能及时调整，可导致病人死亡。因此，一旦发生有机磷农药中毒反跳现象，应迅速查找原因，积极抢救。可再次洗胃，或给予持续胃肠减压，阻断有机磷的肠肝循环；重新阿托品化，注意保持呼吸通畅；重症病人可转上级医院采用换血疗法或行血液灌流。 5 对症治疗 有机磷农药中毒患者主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。另外，休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应重点维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时应立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸。有肺水肿者，使用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿。出现休克时，使用升压药。出现脑水肿时，使用脱水剂和糖皮质激素。按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。这些治疗的同时维持水电解质、酸碱平衡，并给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血浆治疗，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。 6 其他问题 6.1 对于有机磷农药中毒患者首先要采取上述综合措施使病人得到及时有效的救治。若是危重病人在乡镇卫生院行初步抢救之后有条件可考虑转上级医院进一步诊治或请上级医院会诊抢救。 6.2 由于有机磷农药中毒仍以广大农村多见，因此，乡镇卫生院常常担负起抢救急性有机磷农药中毒的第一站，这就要求建立一支训练有素的抢救队伍。医务人员必须熟练掌握有机磷农药中毒发病机理、临床表现、治疗原则。在救治过程中，应严密观察病情变化和用药过程中患者出现的药物作用及反应，防止并发症发生。同时，做好有机磷农药正确使用的宣传教育