四逆散加减治疗肝硬化肠源性内毒素血症体会.doc

四逆散加减治疗肝硬化肠源性内毒素血症体会 作者：冯根凤,金朝辉,罗春香【关键词】 四逆散；肝硬化；肠源性内毒素血症；中医疗法急慢性肝病患者常出现肠源性内毒素血症(gutdirived endotoxemia,GET),特别是在肝硬化失代偿期发生率更高,达60%80%。中医学典籍中虽没有相同病名,但对严重感染的晚期相关临床表现却有着深刻的认识,如素问玉机真藏论云：“急虚,身中卒至,五脏闭绝,脉道不通。”灵枢五色云：“大气入于脏腑者,不病而卒死矣。”目前,对于GET的防治虽有一些办法,但疗效大多不满意。笔者临证运用四逆散加减辨证治疗GET患者收到较好效果,现介绍如下。1 对病因病机的认识一般认为,GET病因为湿热、热毒,病机主要为热毒内蕴、瘀血内阻,其特点为毒瘀互结,或挟有正虚。但也有学者认为,GET主要病因病机是正虚邪盛,正虚为病理基础,邪盛多表现为热毒、湿热；气滞血瘀为其病程中的病理产物,病变部位多在“阳明之腑”1。临床上慢性肝病特别是肝硬化患者多表现为本虚标实,本虚者,正气虚；实者多为阳明腑实。腑的生理特性是“通”,“不通”则是病态,六腑中易影响全身脏腑功能的是大小肠,腑气不通则使病原体及其毒素与各种肠源性有害物质、机体代谢产物滞留于肠道,从而影响机体的新陈代谢和微循环,继而损及五脏。笔者根据肝硬化患者肠动力异常的症状特点,认为本病标实大多属于肝脾不和。脾升胃降是脾胃运动的基本形式,胃肠运动与脾胃的气机升降有直接关系。胃为腑,以降为顺；脾为脏,以升为职,二者一升一降使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功能处于正常状态；另外,脾胃的气机升降与肝胆的疏泄密切相关,肝胆功能失调,势必影响脾胃的升降。肝胆属木,脾胃属土,若肝失疏泄,无以助脾之升散,最易引起木不疏土或肝脾不和的病理变化。因此,基于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,若肝脾不和,影响脾胃的运化功能,可用四逆散等疏肝解郁理脾。2 临床加减应用 四逆散出自伤寒论,由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,具有透解郁热、疏肝理脾之功,为治疗肝脾不和所致的脘腹不舒常用方剂。由于原方剂量较轻,笔者遂将组方定为：柴胡12 g,枳实12 g,白芍12 g,炙甘草6 g。GET患者证见腹大按之不坚,胸胁胀满窜痛,小便短少,纳呆便秘或便溏,苔白腻,脉弦,辨证为肝脾不和即可应用。若情绪郁结明显,加浮小麦15 g、合欢皮12 g固气解郁；若积滞明显,加大黄(后下)10 g、虎杖25 g泄热通便；腹胀甚者加木香10 g、绿萼梅6 g、槟榔8 g以助四逆散疏肝解郁、破气行滞；若气滞成瘀,见脉络怒张、胁腹攻痛、舌紫、脉涩者,加桃仁(打碎)15 g、郁金12 g化瘀舒滞；纳呆厌食可加太子参15 g、白术12 g、山药12 g、陈皮10 g健脾和胃。3 典型病例患者,男,52岁,因反复腹胀伴纳呆、恶心6年,加剧3个月,于2007年8月5日入院。患者10年前被诊断为“乙型肝炎”,经治疗痊愈,但一直呈带菌状态。6年前被诊断为“肝硬化”,曾间断性服药(用药不详),近3个月来病情加剧,腹胀逐渐加重。入院时神清,精神萎靡,面色黧黑,形体消瘦,巩膜轻度黄染,腹胀如鼓,双下肢轻度浮肿,舌淡,苔黄薄腻,脉弦紧。查：丙氨酸氨基转移酶122 U/L,总胆红素43.6 mmol/L,总蛋白52 g/L,白蛋白32.4 g/L,血氨69 mol/L。西医诊断：慢性乙型肝炎；肝硬化(代偿期)。中医诊断：臌胀(气滞湿阻)。8月27日,患者出现低热、腹胀加重、大便秘结、轻度精神恍惚等症,查白细胞及中性粒细胞不高,但血氨148 mol/L,鲎试验阳性。诊断为肝性脑病、GET；辨证为肝脾不和、气滞湿阻。除对肝性脑病的常规西药治疗外(不使用肠动力西药),给予四逆散汤剂加减口服：柴胡12 g,枳实12 g,炙甘草6 g,桃仁12 g,白术10 g,当归10 g,白芍10 g,木香10 g,绿萼梅6 g,厚朴8 g,泽兰8 g,郁金10 g,大腹皮12 g,茵陈16 g。每日1剂,水煎服。服药2周后腹胀好转,大便23 d一行,查血氨106 mol/L,鲎试验弱阳性。守方继服4周后,患者腹胀、便秘、恶心等症状均有明显改善,复查鲎试验阴性。4 体会目前,现代医学对GET虽然已有一些胃肠动力药,但其疗效和使用范围尚欠理想,且存在中枢神经系统、循环系统等方面的不良反应,临床应用受到限制。笔者近年来辨证给予四逆散治疗,发现该方除能明显改善嗳气、恶心、腹胀等症状外,内毒素水平也有一定幅度下降。临床观察发现,口服四逆散汤剂对功能性便秘患者的结肠通过时间能产生明显的干预作用2。笔者认为,鉴于肠动力异常对肝硬化患者血清内毒素的不良促进作用,而促胃肠动力药物能降低血清内毒素水平,故可充分发挥“胃肠动力中药”尤其是四逆散疗效确切、不良反应小的优势,把握中医防治“传变”的精髓,重视肝脾之间的病理联系,始终不忘协调脏腑间的功能,以达到最佳疗效。【参考文献】 1 马羽萍,彭 杰,赵 玲,等.中西医结合治疗重症肝炎