椎间盘疾病微创治疗技术6_ppt课件

微创技术,椎间盘疾病微创治疗技术,中医院 李 芹 良,骨科微创技术是外科学与高新技术相结合的产物。微创技术在骨科发挥着越来越重要的作用。 目前认为:微创外科技术是用最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳治疗效果的一种新的外科技术。它脱胎于传统外科，与传统外科技术相比，其真谛为内环境稳定，手术切口小、疗效好、康复快、心理效应更好。 医 者 仁 者 也,前 言,微创技术,目前治疗椎间盘疾病的其它微创技术有： 化学髓核溶解术 经皮激光椎间盘减压术 经皮腰椎间盘臭氧髓核消融术 等离子射频消融髓核成形术 射频靶点消融术+盘内臭氧注射叠加术 椎间盘突出症重叠疗法,微创技术,微创技术,微创治疗建立通道,一 、颈椎间盘穿刺 颈动脉鞘，气管和食管潜在的间隙是颈椎间盘穿刺的理想部位。该间隙是安全的操作通路。全部病人经颈部侧前方穿刺。（示 意 图 1） （1） 皮肤表面做标记，局部消毒。 （2） 2%利多卡因局部麻醉。 （3） 术前以左手中示指将颈动脉向外侧挤压推移，扩大该间隙。 （4） 深部前外侧挤压，使该间隙的血管神经移开，该间隙比较安全。（示 意 图 2）,微创技术,颈椎间盘穿刺X线图,（图 1）,微创技术,（1） C23椎间盘前方是咽腔，外侧结构比较复杂，在颈动脉鞘和咽之间走行的是舌动脉，面动脉和舌骨大角。该处穿刺较困难，容易引起严重并发症，如导致出血并引发呼吸困难。临床穿刺的机会也较少，应慎用。 （2） C34椎间盘水平，颈动脉鞘与甲状软骨上角毗邻，轻推移甲状软骨上角，在颈动脉鞘内侧和咽旁间隙穿刺进针，即可顺利进入椎间盘。 （3） C45椎间盘经颈动脉鞘内缘和甲状软骨板外后缘之间（平下颌角）穿刺，即可进入椎间盘。 （4） C56和 C67椎间盘在颈总动脉鞘和甲状腺之间为疏松组织，稍加外力，将总动脉鞘和甲状腺向两侧分开，即可穿刺C56 和C67间隙。 （5） C7T1间隙穿刺，该阶段两侧的颈总动脉与气管或者是甲状腺之间的间隙较大，进针容易。（如图示3）,（图示3）,微创技术,微创技术,颈椎间盘突出症发病概率依次：,C56 C45 C67在这3个阶段，在自然状态下颈总动脉鞘和甲状腺有明显的间隙可以穿刺。 左侧有胸导管经过并且位置不确定，穿刺应当注意，防止淋巴液渗漏。食管在C6水平连接咽部，一般沿颈椎左侧下行，很少到右侧下行应当注意。 C7T1间隙穿刺以右侧为宜，避免伤及食管，防止胸导管损伤。（如 图 示 4） 颈椎穿刺层次是：皮肤 浅筋膜（颈阔筋膜） 封套筋膜 胸锁乳突肌前缘与舌骨下肌群外缘之间气管前间隙外缘 气管前筋膜外分咽旁间隙椎前筋膜 椎前肌椎前间隙前纵韧带椎间盘纤维环髓核,微创技术,椎间盘发病概率C5/6.4/5.6/7（如图示4）,微创技术,微创技术,腰椎间盘的穿刺与操作方法,二 、 腰椎间盘穿刺 （一） 解剖概述 L34。L45椎间盘前方左侧是腹主动脉，右侧为下腔静脉，左右交感干分别位于椎间盘，腹主动脉下腔静脉之间。两侧为腰大肌以及筋膜，腹膜腔及腹腔器官。腰丛位于腰大肌深层，横突前方，腰丛和横突之间有少量肌纤维，L5S1 椎间盘前厚后薄，前与腹腔脏器相邻。两侧为髂腰肌。L5神经根，髂总静脉和髂总动脉。L5神经根自L5S1椎间孔发出后，穿行于L5横突，髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道。 （如 图 示 5）,微创技术,椎体间盘局部解剖（如 图 示 5）,微创技术,（二） 、 安全三角区 腰部后外侧入路 三角工作区由；脊神经根 下椎体上缘 上关节突 横突构成。 椎间盘纤维环后外侧部分在此三角区无骨性结构覆盖。 脊神经根由，关节突，椎弓根与横突遮挡而避免于损伤。故称安全三角区。（如 图 示 6）,微创技术,安全三角区（图中阴影部分）（示 意 图 6）,微创技术,（三） 、操作方法 1 、 后外侧入路穿刺L34，L45 病人侧卧或俯卧，弯腰屈膝或腹部垫枕位，生理前凸与腰骶角平直，利于穿刺，此点对L5S1间隙穿刺尤为重要（示意图7）。用C臂X线机，先行侧位准确无误的确定病变椎间盘，在背部皮肤画出标记，在欲进针的椎间隙平面，后正中线向外旁开812cm为穿刺点（示 意 图 8），确定穿刺点后，常规消毒铺巾，1%利多卡因行穿刺点浸润麻醉，用18号穿刺针与躯干矢状面呈4555进针，逐层麻醉，切勿将麻药注射到椎间孔处引起脊神经麻醉，同时避免穿刺过程中误伤神经根和误入血管。,微创技术,行经：皮肤皮下脂肪竖脊肌外侧部腰方肌和腰大肌经安全三角区和沿下位椎体上缘经神经根下方低纤维环的后外侧表面时有触及沙跞样感穿入纤维环时有涩韧感针尖穿过纤维环内层到髓核时阻力减小落空感深度1113cm（如 图 示 9） 拔针芯接注射器回吸有无液体吸出C形臂X机透视正侧位针尖位于椎间盘中心或中后1/3交界处成功。,微创技术,2 、 L5S1椎间盘穿刺 （1） L5S1椎间盘位置较低，穿刺困难。 后外侧入路，俯卧或侧卧位，自髂后上棘上方12cm，旁开后正中线68cm选择刺点穿。进针方向与矢状面4560，针尾向头侧倾斜2030，避开髂骨阻挡或髂后上棘连线外侧1cm处为穿刺点，深度810cm。针尖进入纤维环及椎间盘内有沙跞及落空感。 （2） 髂骨穿孔法：穿刺点选择，俯卧位，X线透视下，选定L5S1椎间隙平面，刺点穿选棘突旁1216cm，此处无大神经和大血管，髂骨板最薄，也不会伤及大血管和输尿管。局麻后切开穿刺点1cm，依次分开逐层达髂骨面，环钻与背部呈1020夹角，对准L5S1椎间隙。此法提高了L5S1椎间隙的成功率，缺点是增加了不同程度的创伤，延长了手术时间，应用者少。,微创技术,腰椎穿刺体位（示意图 7）,微创技术,两种进针路线模式图（示意图8）,A后外侧入路B 髂骨钻孔法,1.大动脉 2.下腔静脉3.腰肌 4.椎间盘 5.横突 6.骶棘肌 7.椎管 8.横突 9.交感神经 10.关节突关节 11.髂骨 12.髂骨钻孔,A,微创技术,盘内穿刺的途径（示意图9）,A 正位,B 侧位,微创技术,微创技术,化学髓核溶解术,化学髓核术示图10,微创技术,一、 概述 经皮穿刺化学髓核溶解术：是应用药物溶解椎间盘的髓核和纤维环，解除椎间盘对神经根的压迫而治疗椎间盘突出症的一种方法。 该法20世纪60年代始用于治疗腰椎间盘突出症 20世纪90年代用于治疗颈椎间盘突出症 1963年Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）注入腰椎间盘内。临床应用近30年治疗腰椎间盘突出症，良好率达70%80%. 1969年美国神经外科专家Sussman首次提出用胶原蛋白水解酶（胶原酶）注入腰椎间盘内治疗腰椎间盘突出症。,微创技术,结果：胶原酶不仅能有效的溶解髓核，还可溶解纤维环中的胶原蛋白。 杨述华等研究：将椎间盘髓核置入胶原酶溶液中6h小时后髓核有明显溶解，42h完全溶解成乳状。 成年后椎间盘髓核的胶原含量占髓核干重的20%25%。纤维环的胶原占纤维环干重的50%70%。 椎间盘突出物是：椎间盘纤维环和髓核，二者主要成分为胶原。 研究发现：胶原酶盘内注射2周后与注射前比较，间盘厚度下降约50%，影像学和病理解剖学观察也得到同样结果。,微创技术,二 、 机制 目前有两种酶被证实在人体内是有效的 木瓜凝乳蛋白酶：对包容型椎间盘突出症效果 较好，对非包容型椎间盘突出症，尤其是髓核脱出者疗效不佳。 胶原蛋白水解酶(胶原酶）：将胶原蛋白注射于椎间盘内和硬膜外腔，脊柱旁或腹腔内注射有相当大的安全范围，而鞘内注射安全范围小，故必须将药物注射于椎间盘内和硬膜外腔，以免出现严重并发症。 软骨素酶ABC：软骨素酶ABC是否会导致髓核的炎性，导致神经根异位疼痛刺激尚待确定。,微创技术,三、 适应症与禁忌症 1 、 适应症 （1）单节段椎间盘突出症、腿痛重于腰痛、临床症状、体征及影像学检查相一致的，是化学溶解术的最佳适应症。 （2）经过其它非手术治疗2个月以上无效、突出较大、症状较重者。 （3）能充分理解化学溶核术，求治心情迫切者。 2 、 禁忌症 （1）突出椎间盘钙化，中央型或侧隐窝型椎管狭窄者 （2）已出现运动障碍和马尾神经综合征者。 （3）脊椎滑脱者 （4）突出物游离于椎管内者 （5）合并其他脏器感染或重要脏器功能不全者 （6）手术导致椎管内广泛纤维化者 (7) 有严重过敏史者 （8）蛛网膜炎、神经系统疾病、糖尿病并发的多发性神经炎者 （9）孕妇、精神疾病者及16岁以下青少年,微创技术,四 、 操作前准备 术前常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等。 患者及家属谈话，并签署知情同意书（示 意 图 11） 术前2d训练床上排便，术前1d口服开瑞坦，预防过敏。 术前禁食46h,以免术后腹胀。 胶原蛋白酶冻干制剂每支含量150u/11mg。 用时溶于注射等渗盐水，胶原蛋白酶600u溶于2ml，1200u溶于4ml备用。 上肢开放静脉滴注生理盐水以备发生意外，立即抢救。,微创技术,颈椎间盘溶核术示图（示意图11）,微创技术,五 、 溶盘术分类 1. 盘内髓核溶解术：溶核酶注入椎间盘内。(如 图 12） 2. 盘外髓核溶解术：溶核酶注入椎管内，硬膜外腔，此法对溶核药物质量要求高，对周围组织尤其是神经组织无毒副作用。,微创技术,溶核酶注入盘内示图 （12）,六、 颈椎间盘内注射髓核溶解术 适用于膨出型和包容型颈椎间盘突出症 颈前外侧入路，确定责任间盘（发病概率依次C56 C45 C67）。 用0.5%利多卡因局麻，用22号，长6cm带标志阻滞针，从穿刺点由外下向内上穿刺，表面有沙跞样感，进入髓核有落空感。 拔出针芯，接注射器回抽无任何液体，C臂X线机透视正位，证实针尖在病变椎间盘中央，侧位针尖在椎间盘后1/3处，方可注射胶原蛋白酶。 方法：胶原蛋白酶600u溶于等食盐水2.0ml，再次回吸无任何液体即可缓慢分2次注入，留针10min后拔针，针眼无菌包扎。（如图13. 14),微创技术,椎间盘内外髓核消融示图(13.14),微创技术,七、 腰椎间盘化学溶核术 （一） 腰椎间盘内注射髓核化学溶解术 盘内注射是髓核化学溶解术最初使用的方法，木瓜凝乳酶和胶原蛋白酶均可行盘内注射。 该入路经安全三角区，病人侧卧位和俯卧位弯腰屈膝或腹垫软枕，利于穿刺。（对L5S1间隙穿刺尤为重要）。（如图1 5.16） C臂X线机行侧位透视确定责任间盘，（责任间盘如：L34或L45椎间盘）划出标记，理想穿刺途径是从小关节突外侧中点进入椎间盘中心，进针点为正中线向患侧旁开812cm，穿刺针与椎间盘矢状中线的夹角为4555。逐层进入间盘中央，X线机透视确定穿刺成功后，向病变椎间盘注射溶解酶。 （如图17.18）,微创技术,由脊神经根.下一椎体上缘. 上关节突和横突构成的安 全三角区 15,腰椎穿刺体位示意图 16,微创技术,腰椎后外侧进入间盘中心 17 A 正位 B 侧位,腰椎后外侧入路示意图 18,微创技术,穿刺经过及示意图：皮下深筋膜竖脊肌上、下横突间腰方肌腰大肌在神经根的后方到纤维环的后外侧。 注意：若夹角过大穿刺针过度水平，旁开距离过远，以至超过竖脊肌外缘，穿刺针有可能伤及腹腔器官，若夹角过小，穿刺针过度垂直，旁开距离过近，则易伤及神经根或从椎间盘外侧平行穿过。（如图示19） L5S1椎间盘穿刺时，仅旁开68cm，进针方向与矢状面呈4560针尾向头侧倾斜2030以避开髂骨翼的阻挡。针尖触及纤维环有沙跞感，针尖穿过纤维环内层有突破该（落空感）（如图示20）,微创技术,后外侧入路错误角度,A 穿刺针过度垂直,B 穿刺针过度水平,图 示 19,微创技术,腰椎间盘内穿刺途径（示图 20）,微创技术,注入剂量： 木瓜凝乳酶先注入试验剂量400u/0.2ml,观察1520min无过敏反应，用3min以上的时间缓慢注入其余剂量，每个间盘剂量不应超过4000u/2.0ml,如多个间盘病变可分散注入多个间盘，不超过8000u/4.0ml。 胶原酶注射，病变间盘内注入该酶600u/2.0ml（等渗盐水），若有两个病变间盘（责任间盘），可将胶原酶1200u/4.0ml （等渗盐水）,分别注入两个病变间隙内，留针10min后拔针，以防酶液顺针道外流，针眼无菌包扎。,微创技术,（二） 、 腰椎间盘盘外髓核化学溶解术 目前用于盘外注射的药物只有胶原酶。 途径：棘间韧带侧隐窝骶裂孔椎间孔。 其中以经棘间韧带髓核化学溶解术，即常规硬膜外腔穿刺术应用广泛。 注射方式：直入法与侧入法（ 如 图 21） 1 、 直入法 病人侧卧位，两膝屈曲，两腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，棘突间隙张开以利穿刺，确定病变椎间隙后，用1%利多卡因5ml局麻至棘间韧带，硬膜外穿刺至黄韧带时有落空感，用阻力消失法和毛细血管负压法证实没有刺破硬脊膜，穿刺成功。 2 、 侧入法：适用于老年病人棘上韧带钙化或肥胖病人穿刺有困难者，在棘突中线旁开11.5cm处进针，针向中线倾斜，与背部皮肤约呈75，避开棘上韧带，进入硬膜外腔。,直入法和侧入法穿刺（示图 21）,3 、 是否刺破黄韧带的测试方法 （1）阻力消失法 ：穿刺过程中针尖抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感，此时拔出针芯，接盛盐水注射器（2ml或5ml)并冒一水泡，推注射器空气泡被压小，有弹回感，边推边进，突破黄韧带阻力减小或消失，有落空感注射器气泡不再缩小，重要是回抽无脑积液流出，示针尖已在硬膜外腔。（如图 22） （2）毛细管负压法针： 尖抵达黄韧带时，同上法。用盛盐水注射器和小气泡阻力试验，取下注射器接上玻璃毛细管，缓慢进针，进入硬膜外腔有落空感，毛细管内盐水被吸入，为硬膜外腔所特有的负压现象。（如图 23）,硬膜外穿刺的阻力消失法（示图 22）,硬膜外腔的毛细血管负压现象（示图 23）,(三） 、 盘外注入胶原酶 将胶原酶1200u溶于注射用生理盐水5ml，缓慢注入硬膜外腔，一定要注射于突出髓核内及其周围，否则影响疗效。注入胶原酶后510min再拔针，结束后俯卧46h,卧床休息24d。（图示24）,微创技术,（示意图24）,(四） 、术后处理 1. 术后平卧，颈椎24h,腰椎46h。严密观察病情，因96%的过敏发生于术后20min，所以观察黄金时间术后1小时，有条件者可在监护室内观察。（如图示 25 、图26） 2 注意有无疼痛加重，肌力，感觉，运动，排便等异常现象。 3 建议应用抗生素3天 4 术后46天可戴颈托和腰围下地活动，进行功能锻炼，3月后恢复原工作。 5 椎间盘内注射常有腰痛加重，此为意料之中的现象。 6 处理：术前应向病人及家属讲明，病情署知情同意书：轻者卧床休息，重者应用麻醉性止痛药。,示意图25,示意图26,八、 疗效 髓核化学溶核术 ： 目前是用胶原酶水解作用，使椎间盘突出物降解，消除对神经根的刺激、压迫已达到治疗目的。 文献：应用者5090%有效，一般是近期疗效较高，远期疗偏低。原因：术后椎间隙变窄，椎间孔狭窄，硬膜外结缔组织受压，最终形成椎管狭窄有关。近期无效者，主要原因是髓核脱出游离或伴侧隐窝狭窄者。,1. Nordby报道7335，平均有效率75%，低于椎板切除88%有效率，高于经皮椎间盘切除术的疗效。 2. Javid报道100例，溶核组有效率82%，椎板切除术92%，6个月后溶核组有效率88%个月，椎板切除术85%，一年后溶核组率87%，椎板切除组82%。 3. 实践证明，两者均是腰椎间盘突出症有效的治疗方法。 4. Lee等报道化学溶核术 的疗效低于激光椎间盘减压术。 5. 国内金今等用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症43例，随访217个月，平均11个月，优良率89%，杨述华用胶原酶疗腰椎间盘突出症100例，平均10个月，优良率90%。,九、 并发症 化学溶核术并发症的发生率多数文献报道为3左右，胶原酶全国协作中心沈阳骨科医院报道并发症发生率为7.1。主要原因：溶解酶自身不良反应和操作不当。 常见几种： （一）过敏反应：皮肤反应常在注射后数天出现，有皮肤瘙痒，荨麻疹，少数产生紫瘢，多能自行消退。过敏休克发生率0.5，再次注射可增高9，女性多于男。多在注入木瓜凝乳蛋白酶后20分钟左右开始出现，全身荨麻疹，随时血压下降，支气管痉挛呼吸困难。应立即静脉注射肾上腺素和肾上腺皮质激素（氟美松），补充血容量，病死率0.03%。胶原酶过敏反应发生率0.61%。皮肤反应，症状轻微，过敏休克发生未报道。,（二） 、 神经损害：由于操作不当和溶菌酶自身不良反应有关。穿刺不当，直接损伤神经根或溶酶药引起迟发性化学性神经根炎损伤硬脊膜，胶原酶误入蛛网膜下腔，可引蛛网膜下腔出血，马尾神经综合征，偶有脑出血，横断性脊髓炎，截瘫等。出现严重的神经系统病变，如化学性脑脊髓膜炎等。骶管硬膜外前间隙穿刺置管注药，可引起延迟性脊髓麻醉等并发症。 相关症状大多数发生于注药后4-6小时。,（三） 椎间隙感染 感染分化脓性感染和化学感染，前者为医源性感染，可应用抗生素治疗。化学感染为无菌性炎症，原因不明。表现为持续性腰痛，卧床不能减轻或缓解，血沉和C反应蛋白升高。治疗应给予消炎镇痛药，如双氯芬酸钠及激素，腰围制动等。,（四）.椎间隙狭窄或椎管狭窄 化学溶核术后50%病例椎间隙明显狭窄，继而引起椎间孔变窄，神经根受压，加之硬膜外结缔组织增生；导致椎管狭窄。 （五）.其它 偶见硬膜外脓肿，麻痹性肠梗阻肺栓塞等。,十. 展望 应用木瓜凝乳酶和胶原蛋白酶治疗椎间盘突出症，疗效确实，方便，痛苦少，曾一度受到医者与病人的欢迎。但在应用过程中出现了神经根损害，甚至截瘫，脑出血等严重并发症，美国于1999年10月停止使用。临床应用价值一直存在争议。 现在人们期待着研究出更加安全有效地制剂。,微创技术,图示 27,微创技术,经皮激光椎间盘减压术, 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）：是继化学溶核术，经皮椎间盘切除术，经皮自动椎间盘切除术之后，腰椎间盘突出症经皮治疗的又一进展。 最初美国Choy(1984)提出。1986与scher于奥地利Grass大学将（PLDD）（示图28）用于临床试验成功。并予1987临床首次报道，目前世界范围内实施（PLDD）的病人已愈万例。,微创技术,示图 28,一 、 激光种类和特点 （一） 激光种类：选择合适波长的激光进行（PLDD）是获得激光辐射治疗成功的关键。 选择类型：纤维光学释放能力，即激光通过光纤的能力。组织对激光的吸收和消融（切除）能力。激光对组织升温（热量产生）和传播作用。 目前应用较多的是钬（HO：YAG）激光（波长2180NM）和半导体激光（波长810NM）。优点：辐射范围易控制，精确度高，安全可靠。,（二） 激光治疗的特点 1 激光能量比较容易控制，治疗效果好。 2 可将200600um可屈光纤传递至深部组织，直达椎间盘内部，作用确实。 3 穿刺针细，医源性损伤的发生概率极少，安全性能好。,二 、 治疗作用机制和治疗后的组织学变化 （一）治疗作用机制 经皮激光椎间盘减压术的治疗作用机制学者认识一致，利于激光高能量使突出纤维环与髓核汽化变性和消融，降低病变间盘的压力，缓解或消除了对神经根及周围痛觉感受器的刺激或压迫，从而临床症状缓解或消失。临床实践证明，去除椎间盘组织1.51.9克，就可取得良好的临床效果。有学者认为：PLDD后出现一定程度的椎间隙狭窄，神经根通道缩短，缓解了因椎间盘突出引起的神经根牵张力（如图示29） ，起到消除神经症状的作用。但这种作用是双刃剑，若引起严重椎间隙狭窄，致椎间孔缩小，有导致新的神经压迫症状的可能。,经皮椎间盘激光减压示意图,示图 29,（二） 治疗后的组织学变化 Yoneyawa,Black,Nerubay经动物进行PLDD研究结果一致，1天至1周，髓核局部产热汽化，变性和气腔形成，周围组织碳化，34周可见纤维组织和软骨细胞开始增生，此变化与常规椎间盘切除术，化学溶核术，术后组织学变化相一致。 激光汽化后的产物：水蒸气，CO2，碳化的组织碎片，这些产物不导致组织学变化。 激光汽化椎间盘同时，对周围组织温度效应，是学者关注的问题。测定激光汽化人髓核过程中，椎体外缘，椎间盘前后缘，椎间孔内壁及脊髓等部位最高温度， CO2激光和HO：YAG激光为42未达到引起组织变性损伤的温度（60） 对椎间盘周围组织不会造成损伤，是安全的。,（三） 激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘疾病 （一） 适应症 1 颈后痛及枕后痛（常见于高位椎间盘突出症），双肩沉着，上肢或四肢乏力，上肢近端胸前或肩胛区肌肉钝痛，一侧或双侧上肢及手麻木或酸胀，少数有上肢放射痛者。 2 头痛，头晕，但神志清楚者。 3 绝大多数无明显神经体征，或仅有Heffmann征，无瘫痪者。 4 CT扫描显示单节段或多节段颈椎间盘突出，无明显骨质增生，无后纵韧带骨化和骨性椎管狭窄者。 5 MRI检查，排除颈脊髓损害者。,（二）禁忌症 1 合并明显颈椎管狭窄者。 2 合并部分瘫痪或瘫痪者。 3 钙化型颈椎间盘突出或并有后纵韧带骨化者。 4 有颈椎手术史或颈椎骨折脱位者。,微创技术,（三） 激光汽化系统 目前临床应用最多的是半导体激光和钬（HO：YAG）激光。以半导体激光为例阐述PLDD。 波长810nm功率0.520W。 以18号腰穿针插入椎间盘，导入绝缘光导纤维，间断自动脉冲式产生激光，放射时间可调，一般是发射1S，自动停止1S。光纤尖端温度可达153，穿透力0.51mm。 烧灼突出椎间盘变性，汽化，消融，减低病变间盘压力，达到消除症状目的。,（四). 操作方法 1. 手术器械 穿刺针（直径1.5mm,长15cm)，光导纤维，三通管等。 2. 颈椎间盘穿刺 （1）体位，麻醉：病人仰卧背部垫薄枕，头后仰（不应过度伸），保持颈部肌肉松弛。常规消毒，无菌操作，局部麻醉，注意深部不用麻醉，避免累及喉反神经，影响呼吸和出现声音嘶哑。 （2）穿刺定位：颈椎间盘突出常为多间隙病变，一般先穿刺低位如C45-C56间隙，C臂X线定位，沿左手示指尖指引方向穿刺，针插至颈椎椎体前正中线旁开56mm处，继续进针，即可穿入责任椎间盘间隙中心点， C臂X线透视确认针头位置在间盘中心点，便可实施激光治疗。,3. 激光治疗 拔出针芯，接三通管，将直径600um光导纤维插入穿刺针腔，事先计算光纤与穿刺针长度，光纤裸露穿刺针外2.03.0mm.针尾滴盐水。预置能量，体型瘦小者400600J,体型胖大者600800J.启动脚踏开关，激光输出，可听到脉冲或激光汽化髓核组织的声音，同时可闻及焦糊味，并见气泡自由冒出（如图示30，31）。激光发射1S自动停止1S。多次短时应用激光为好，如有胀痛是热一时不能消除，热传导所致。此时停止激光拔出光纤，注射器抽吸内气体，颈部胀痛立即消失。操作过程，既不过急过快也不时间过长，避免热传导引起损伤或疼痛。如此反复进行，直达预置能量，病人无不适，结束治疗，局部压迫1020min，无菌包扎。,激光穿刺针如图示 30,颈椎间盘穿刺,如图示30,如图示 31,4. 后术处理 后术静滴地塞米松510mg，2d.以减少局部创伤反应和组织水肿。应用抗生素3d，预防感染。 5. 注意事项 （1）光纤尖端应裸露2.03.0mm，于光纤后端扎黑线作为进入深度标记。 （2）激光机调成病变间盘需用的总焦耳数，分别使用，勿需每次调机。 （3）激光治疗时针尾有气泡冒出，病人感到颈后或双肩痛，应暂停，抽出气体缓解疼痛后继续进行，直达予定焦耳数。 （4）颈椎穿刺针拔出后，局部压迫1020min预防针眼渗血形成深部血肿。,四. 激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘疾病 （一） 适应症 1. 有持续的腰腿痛症状，尤其是腿痛重于腰痛者 2. 有运动，感觉和反射异常者 3. CT MRI等影像学检查有椎间盘突出，突出髓核仍被纤维环或后纵韧带包绕者 4. 接受过至少8周非手术治疗，包括非甾体类抗炎镇痛药，理疗腰椎牵引等无效者 （二） 禁忌症 1. 游离型腰椎间盘突出症 2. 椎管狭窄症 3. 椎间盘手术瘢痕组织形成引发症状者 4. 出血体质,（三）. 操作方法 1. 术前准备： 术前禁食，口服缓泻剂 2. 体位： 病人侧卧或俯卧位于透X线的手术床上，屈膝屈髋胸胁部垫枕，透视定位责任间盘，以确定穿刺针位置。 3. 穿刺定位用一枚克斯针，置胁部体表，C臂X线机透视确定穿刺针位置（如图示 32）(如图示 33），于体表沿相应克斯针走向画出标记线，沿此线标记走向旁开812cm处为皮肤穿刺点(如图示 34），后常规消毒铺巾，严格无菌。,腰椎间盘穿刺点模式图 33,腰椎穿刺姿势示意图 32,4. 穿刺并置入光纤： 1%利多卡因局部麻醉，选用18G/15cm长带芯穿刺针。 （1） L45间隙：取L45平面后正中线旁开812cm处进针，针与腰背平面呈4555，与躯干轴线垂直，逐层由皮肤皮下深筋膜竖脊肌腰方肌腰大肌神经根下缘安全三角区椎间盘后外侧缘椎间盘内。穿刺针进入纤维环时有明显涩热感，进入髓核有明显落空感， C臂X线机透视确定穿刺针位置无误，侧位在中后2/5交界处，接上三通管置入光纤。 （2） L5S1间隙：取骼嵴最高缘，后正中线旁开68cm，与矢状面呈4560，针尾向头侧倾斜2030以避开骼骨嵴，逐层穿入组织进入间盘，C臂X线机透视确定穿刺针位置无误，接上三通管置入光纤。,穿刺点示意图 34,O：髓核中心 a:穿刺途径与腰椎冠状平面的夹角 a:背部皮肤棘突投影 b:穿刺点,5. 激光辐射以半导体激光为例：辐射时间可控（1.0S），采用直径为600um的石英光导纤维，术前修整光纤尖端输出功率1215W。用75%乙醇严格消毒，插入穿刺针，标记深度（露出针尖35mm)，调好能量模式，据病人情况，功率调整在1215W，脉冲持续与间隔为1.0s,辐射总能量：L 45间隙2000J， L 5 S1间隙1500J。在汽化过程中，用光纤探查汽化所形成的空腔范围，至光纤前端与椎间盘组织接触处，有深达1.5cm落空区，及结束汽化，单椎间盘手术过程1530min。（如图示 35）,微创技术,腰椎间盘激光治疗（如 图 示 35）,6. 术后处理 穿刺点再次消毒，无菌包扎，卧床休息13d，常规应用抗生素，预防感染。给甘露醇，地塞米松以及抗炎止痛药物，以减轻烧灼反应，进行腰背肌和腹肌直腿抬高训练，36周控制腰部负重量。,微创技术,（四）. 激光辐射能量的选择和病人的临床反应 激光波长，辐射方向和能量是治疗成败的关键。 辐射时间即不易过长，也不易过短，减少风险。 突出部位含水量，大小及病人年龄体重等，激光治疗总能量以15002000J为宜。（图 片 36） 另作者主张：临床应用适当加大功率及总能量，功率1518W，能量15005800J（平均2800J）。 原因：腰椎间盘突出症年龄跨度大，不同年龄髓核含水量变性差异很大，凡年龄小于30岁或大于55岁者都是加大功率的适应症。 有学者主张：适当加大汽化总能量使热聚能反应波及纤维环和直接汽化部分纤维环内层，使纤维环软化利于改善症状。 激光髓核的汽化效应是以焦耳（J）和消融率计算，汽化总量控制在2500J以下是安全的。由于髓核弹性与间盘压力不是正比关系，疗效不完全取决髓核汽化量多少。,激光射频穿刺针图片 36,因此，在加大汽化能量时，必须严格观察病人情况，一般情况下，针尾有轻烟冒出，有焦糊味，病人诉腰痛或下肢放射痛，甚或腹痛，这是因烟雾产生盘内压力升高或热聚效应累及软骨板有关。 部分是碎屑堵塞针道压力升高，停止操作并负压吸收，疼痛自可缓解。 腹痛出现，常是交感神经紊乱或穿刺针尖偏于椎间盘前部有关，暂停汽化，在透视机下，调整穿刺针方向与深度。 关于光纤头端输出功率各家报道相近，choy组为20W23W,asocher组为1724W，奇强组为1628W（平均23W）。,（五）. 疗效及并发症 1. 疗效Ascher 等报道，以术后满意率为评定标准。疗效满意者：术后症状完全消失或偶有不适但不影响任何活动。 a. 疗效不满意者：症状较术前加重或虽有好转但活动明显受限，建议外科手术治疗。 b. Ascher报道509例：随访超过3年250例，满意率为：术后一年76.8%，2年为64%，3年60%。同一作者另一组333例，平均随访26个月，满意率78.4%， c. Choy报道：12年间进行PLDD518例，有效率75%79%。上海长征医院PLDD258例，完整随访121例，时间16个月，有效率73.6%。,PLDD术后两天示意图 37,2. 并发症 PLDD的并发症报道少，随着该技术的临床应用增加，并发症发生率会有所增加，一切经皮穿刺技术具有的并发症，PLDD中都有发生潜在可能性，应高度重视。,微创技术,一附院景,微创技术,经皮腰椎间盘臭氧髓核消融术,臭氧（O3)是氧的同素异形体。经皮腰椎间盘臭氧髓核消融术是利用其在常温，常压下可分解为氧气，使椎间盘消融，达到治疗目的的一种技术。臭氧有极强的氧化能力，具有杀菌，抗病毒，镇痛和免疫调节的生物效应，被广泛用于临床。不仅用臭氧消毒医疗器械，病房，手术室，还用于治疗某些疾病，如缓解急慢性关节病和下腰背综合症病人的疼痛，急性伤口清创，促进烧伤创面愈合，治疗溃疡性结肠炎，罗恩病等。,20世纪80年代，意大利大学bocci教授对臭氧机制进行了大量基础研究。 1988年意大利医生verga将臭氧注入腰大肌和椎旁间隙以治疗腰肌劳损。 1998年大利医生muto首先报道经皮腰椎间盘臭氧髓核注射术，治疗腰椎间盘突出症93例，有效率78%。Albertini报道666例优良率80.9%。Alexandre等6665例，优良率达80.9%。 我国南方医院介入科于2000年在国内首先开展此术，至2005年5月施600例，有效率75.9%。 臭氧髓核消融术在意大利，德国，法国等已广泛应用并得到满意疗效，近几年来国内该技术也迅速发展，取得了良好的成绩。,一. 治疗机制 臭氧是一种强氧化剂，有特殊刺激性草腥味，溶解度较氧大13倍。医用臭氧为臭氧和氧气的混合物，具有独特的物理和化学性能：臭氧极不稳定（半衰期20min),易分解O2和O-，而O-又相互结合成O2，故不造成二次污染。臭氧髓核组织破坏力强，对纤维环及其它组织无影响臭氧价格低廉，无需昂贵设备，可在门诊治疗，大大降低费用臭氧本身就有消毒杀菌抗病毒作用，极大降低术后感染概率。 应用臭氧治疗椎间盘突出症是一个有益的选择，可望有良好的发展前景。,机制 ：1. 臭氧有强氧化作用可氧化髓核中蛋白多糖 ，正常髓核由蛋白多糖 ，胶原纤维网和髓核细胞组成，蛋白多糖 是髓核中大分子结构之一，髓核水分高达85%，将浓度为60ug/ml臭氧注射于髓核后，可直接氧化蛋白多糖 ，臭氧与髓核中水分结合生成活性氧，蛋白多糖 被破坏后，水分丢失髓核萎缩，解除突出髓核压迫神经根的牵引压迫，故而止痛。 2. 破坏髓核细胞 臭氧能破坏髓核细胞 膜的不饱和脂肪酸，胆固醇和其它功能蛋白集团，改变细胞膜的通透性，产生细胞凋亡。髓核细胞 的损害造成蛋白多糖 合成分泌减少，使突出髓核缩小，压迫减轻或解除，而疼痛缓解或消失。 3. 抗感染止痛作用 颈腰椎间盘突出症所引起的疼痛，除压迫因素以外，主要是髓核突出后引起自身免疫反应和释放炎症因子有关。注入臭氧后利用强氧化作用刺激抗氧化酶抑制自身免疫反应，致疼痛因素减少或消失，故具有良好的抗炎止痛作用。,4. 改善血循环 椎间盘突出后可压迫硬膜外和神经根周围的血管，阻碍静脉回流，出现渗出和水肿，形成无菌炎症。注入臭氧刺激血管内皮细胞释放血小板因子引起血管扩张，消除淤滞，改善血循环，减轻神经根水肿粘连，从而导致炎症消失而止痛。 5. 神经抑制作用 bocci认为：经穿刺注入臭氧产生了所谓化学针刺的效应。激活疼痛感觉抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇静。 总之: 臭氧（O3)是由氧分子携带1个氧原子组成，决定了它只是一种暂存状特，注入椎间盘或椎旁组织后很快（20min)分解 O2和O-随着时间延长，髓核结构渐萎缩，固化。一般认为：臭氧注入后3个月可获得最理想的疗效。,二. 适应症与禁忌症 1. 适应症 （1） 椎间盘膨出及轻中度突出合并神经根压迫症状者，经临床病史，症状体征CT或MRI明确诊断为LDH的患者 （2） 典型的根性坐骨神经痛，腿痛比腰痛更为严重者 （3） 下肢感觉异常者 （4） 直腿抬高试验阳性，加强试验阳性 （5） 神经物理学检查，如肌肉萎缩，肌无力，感觉异常，反射改变 （6） 脊髓造影， CT或MRI检查为阳性结果者 (7） LDH病程2个月以上，经期他手术治疗未愈者效果良好，对于突出程度较重及合并脱出者疗效欠佳。,2 . 禁忌症 （1）腰椎间盘严重退行性变，突出物物钙化者 （2）骨性椎管狭窄者 （3）突出髓核粘连合并马尾神经综合症者 （4）椎体度滑脱以上者,微创技术,三. MRI扫描 手术前后行MRI扫描，除观察腰椎间盘突出的大小，方向以及信号的改变以外，还可进椎管测量（如图示 38），AB为椎间盘突出物最大矢状径，CD为椎管最大矢状径，R值=AB/CD（比值有利于减少误差）。是手术前后治疗效果对比的量化指标之一。 四. 操作技术 1. 体位: 病人侧卧或俯卧位，若髂骨过高者，可采用健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，腰下垫枕，C臂X机透视责任间盘，在体表画标志(如图示 39)，常规消毒，1%利多卡因局麻。 2. 穿刺点: 采用后外侧入路或小关节内侧入路，小关节间隙入路等。,椎管测量（MRI）（图示 38）,A:B 为椎间盘突出物最大矢状径距离 C：D椎管最大矢状径距离。R=AB/CD,穿刺体位示图（图 39）,后外侧入路 ：L3 4 ， L4 5椎间盘穿刺点在后正中线旁开812cm，与躯干矢状面呈3545进针（如图示40如图示 41)，经皮肤皮下组织腰方肌腰大肌神经根下方安全三角区进入责任间盘。L5S1椎间隙穿刺：后外侧入路 进针方向矢状面呈4560，穿刺针尾要向足侧倾斜815（或头侧倾斜2030），以避开髂嵴，若应用小关节内侧缘入路，需经：经皮肤皮下组织竖脊肌黄韧带神经根外侧间隙，进入责任间盘内。 3. 注入臭氧, 常规操作，调整所需浓度开始工作。责任盘内，外及突出物内臭氧浓度为60ug/ml,每个间盘内注入臭氧气体1015ml，在神经根周围臭氧浓度为45ug/ml。每条神经根周围注入臭氧气体1025ml，必要时，穿刺针退到椎间孔附近，再向椎旁间隙注入10ml。注意掌握注入量，防患于未然。治疗后拔针，无菌包扎（如图示 42)。,穿刺点体表位置（示意图 40）,椎间盘后外侧入路穿刺点示意图（图 41）,经皮腰椎间盘臭氧注射术后CT扫描下表现（示意图 42）,A.盘内大量臭氧气体潴留，呈散在分布。 B.盘内大量臭氧气体潴留，呈较集中的分布,4. 注意事项 (1). 严格适应症是关键，纤维环未破裂或裂口较小，髓核脱出少者效果明显，纤维环裂口较大或多处破裂，髓核脱出2/3或以上者，效果不佳。极外侧型椎间盘突出症效果亦不佳。 (2). 应用臭氧浓度，盘内及突出物内浓度宜60ug/ml左右，最大不能超过80ug/ml，神经根旁浓度宜4050ug/ml。使臭氧弥散到纤维环的突出部位。 (3). 缓慢注射切不可一次加压注射大量臭氧，以免造成人为的纤维环破裂。治疗前后椎间盘突出物变化（如图示. 图43.图44.图45.）。 5. 术后处理：术后平卧6h1d,症状轻者常规应用抗生素，口服维生B1 ，维生素B 等，症状重者，应用20甘露醇250ml,地塞米松5mg及营养药物静滴3d,抗生素静滴3d。,L4/5椎间盘突出MRI（示图 43）,A.术前硬膜囊受压 B.术后1年椎管通畅,腰椎间盘突出症前后MRI扫描（示意图 44),A.术前硬脊膜受压 B.术后1年髓核明显缩小,臭氧治疗前后CT扫描对比图（图 45）,A.治疗前椎间盘向左后方突出 B.治疗后突出椎间盘明显缩小,五. 术后康复 1. 术后6h3d，硬 板床绝对卧床休息6h1d,平卧时双膝下垫一软垫，腰部充分休息，坐位行走时戴腰围。 2. 术后4d2周，每次坐位时间由开始不超过15min，逐渐增加至0.5h。可进行腰部运动，逐渐增大运动量。严禁提举重物。 3. 术后34周行腰背肌，腹肌和下肢肌的功能锻炼，可下床步行，每周游泳34次，每次2030min. 4. 术后4周3个月如无意外，可恢复轻体力工作。 5. 术后3个月6个月坚持肌力锻炼，6个月可恢复重体力劳动。（腰肌锻炼图 36）,六. 疗效 根据国内外资料，采用Macnab评估方法，医用臭氧治疗椎间盘突出症的有效率在66%86%。 Bonetti对医用臭氧注射和类固醇注射治疗下腰痛进行比较研究，治疗1周内病人疼痛症状均有缓解。6个月后，上方法疗效有明显差异。 何庆等采用臭氧浓度为5060ug/ml治疗LDH病人1779例，每间盘注射1018ml，随访312个月，优良率88.3%。Mc nab评定标准，随访6个月，有效率80%， 18个月为75%，未发现近，远期并发症。对420例病人行CT检查，结果显示间盘体积缩小63%。同时分析失败原因有：突出的椎间盘钙化，椎管狭窄，硬膜外间隙纤维化。Bonetti等一组36例术后4个月CT复查，突出间盘完全消失者22例（61.1%），即使是后纵韧带破裂的间盘突出和髓核游离者亦能通过臭氧消融。,七. 并发症 臭氧溶核术国内外尚未发现严重不良反应报道，也可能与临床应用时间较短有关。 1. 俞志坚等（2004）报道，有23%的病人术后症状和体征反跳,注入臭氧后12周又出现术前症状和体征，多数在1530d逐渐缓解，少数需应用非甾体类止痛药，个别者行开窗减压。分析原因：可能与盘内注入臭氧后髓核组织变性，水肿，坏死，引起间盘内压暂时性升高有关。有的学者观察到，若注入的臭氧臭氧浓度过高或注入速度太快，可引起硬膜变薄，由此，可能产生的潜在性危险应高度重视。 2. 臭氧切勿吸入肺内，它可损伤上呼吸道纤毛，细支气管和肺泡。损伤程度和剂量相关，少量吸入可出现咳嗽，胸痛，甚至呼吸困难或哮喘，应立即脱离臭氧环境，经吸氧镇静处理后缓解。 3. 臭氧有激活体内新陈代谢作用，故禁忌用于甲状腺功能亢进及蚕虫病，后者病人红细胞缺乏抗氧化保护系统，与臭氧接触后，致红细胞大量破坏。 4. 尚未见术后椎间盘感染报道。,腰背肌功能锻炼图 36,微创技术,经皮颈椎间盘臭氧髓核消融术,一. 穿刺途径 用22号，长97mm,裸露端5mm的穿刺针（如图示 37），颈部侧前方穿刺。皮肤表面做标记，消毒，无菌操作，用1%利多卡因局麻，术者以左手中、示指将颈动脉向外侧推挤，扩大颈动脉与气管、食管的潜在间隙，即为安全穿刺区。 1. C34椎间盘 在颈总动脉鞘与甲状软骨上角之间为疏松结缔组织，只轻轻向两侧推移，在颈总动脉鞘内缘进针，即可进入C34椎间盘。 2. C45椎间盘颈总动脉鞘内缘与甲状软骨板外后缘之间穿刺，即可进入椎间盘。 3. C56和 C67椎间盘 在颈总动脉鞘与甲状腺之间，有疏松结缔组织，颈总动脉鞘和甲状腺轻轻向两侧推开，经此间隙穿刺即可进入椎间盘。 4. C7T1椎间盘 此水平总动脉与食管（或甲状腺）之间的间隙较大，穿刺进针较易。为避免损伤食管或胸导管，以右侧穿刺针为宜。 穿刺针时应采用分层逐步进针，确保安全，C臂X线透视：正位针尖越过中线，侧位针尖处于椎间隙中，后1/3交界处，此时针尖处于突出髓核的基地部。注意：不可穿刺过深，以免穿过间盘后缘，更不能穿至咽部，以免污染穿刺针，引起间隙感染，穿刺过程中病人可能感到颈肩部疼痛或酸胀感，一般无需处理。,颈部侧前方穿刺入路，穿刺针进入椎间盘示意图（图 37）,A.正位 B.侧位,二. 治疗作用及适应症 注射臭氧能氧化髓核中蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，具有消融，抗感染，镇痛作用。颈椎间盘臭氧注射最佳适应症是包容型颈椎间盘突出症。 由于颈椎间盘突出症，尤其是高位间盘突出开放手术风险大，病人往往不易接受，而经皮注射疗法具有创伤小，不切口痛苦小，恢复快，安全性好的特点，故医者青睐，病人乐用。,微创技术,三. 治疗方法及术后处理 1. 治疗方法 穿刺成功C臂X线透视，穿刺针位置无误，通过针道缓慢注入5060ug/ml臭氧35ml，拔出穿刺针，针眼处压迫10min，避免渗血形成血肿，无菌包扎。 2. 术后处理 术后卧床休息12d，常规应用抗生素和脱水药以及神经营养药物3天，预防感染及减少局部创伤反应和水肿。3天后戴颈托下地活动，710天后去除颈托，进行颈部功能训练。,微创技术,四. 臭氧消融术穿刺导向技术的利弊 C臂X线机监视是实时导向，本技术不能监测臭氧分布状特，CT导向较准确，能够观察臭氧分布，但非实时导向方法。 五. 臭氧消融术的优点 1. 作用可靠，操作时应用细穿刺针，可将组织损伤降低至最低限度。 2. 操作过程无积热效应，不会损伤神经根和其它组织。 3. 臭氧本身具有消毒抗感染作用，故椎管感染的概率极低，能重复应用，不会产生过敏反应，此点优于化学溶核术。 4. 操作方便，价格低廉。,微创技术,经皮等离子射频消融髓核成形术,经皮等离子射频消融髓核成形术 是一种新的微创治疗技术。1999年被批准正式用于脊柱外科，2002年9月美国首次应用于临床并获得成功。 一. 作用机制 20世纪90年代以来，国外学者将射频技术引入脊柱疾病的治疗领域，“等离子射频消融”是来源于“冷融切”的专利技术，该技术利用双极射频所产生的能量，从而产热(70)使组织收缩或止血作用实现热凝封闭。该技术治疗颈，腰椎间盘突出症的机制，应用40的低温射频能量，在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核重塑并配合70热凝封闭，使髓核组织内的胶原纤维汽化，收缩和固化，缩小椎间盘的总体积，而降低椎间盘内压力，减轻突出间盘组织对神经根的牵张和压迫。以缓解消除症状达到治疗目的。国内在2003引进此技术，报道很少底例总结示技术短期疗效理想，是项有发展前途的微创技术。,适应症与禁忌症 1. 适应症 （1） 轻中度椎间盘膨出或突出症。包容型椎间盘突出症是最佳适应症。 （2） 年龄60岁以下，至少经6周非手术治疗无效者。 （3） 根性疼痛及其它神经症状体征与受累椎间盘水平相一致。 2. 禁忌症 （1） 椎间盘脱出，髓核游离者 （2） 椎管狭窄或侧隐窝狭窄者 （3） 既往有该节段手术史者 （4） 存在出血倾向或严重全身性疾病者,三手术方法 手术需在C臂X线机监测下实施。目前使用美国 Artho Care公司Systems2000型等离子射频消融仪。 (一） 颈椎间盘 仰卧位，颈后垫软枕C臂X线机监测定位，确定责任椎间盘和穿刺点，严格消毒无菌操作，1%利多卡因1ml局麻，射频穿刺套针从颈总动脉鞘和食