宫颈微浸润癌的处理.pptx

宫颈微浸润癌（IA期）的处理 （Microinvasive carcinoma of the cervix）,北京协和医院 妇产科 成宁海,定 义,定义,宫颈微浸润癌（Microinvasive Carcinoma of the Cervix，MIC)又名早期间质浸润癌（Early Stromal Invasion)和浅表浸润性癌(Superficial invasion)。 1947年Mestwerdt最先提出宫颈微浸润癌（Microinvasive Carcinoma of the Cervix，MIC)的概念。原意为只有通过显微镜才能诊断的浸润性子宫颈癌。 1953年Mestwerdt提出浸润深度为5mm（从基底膜测量），是由于光镜下测量技术限制，并没有意识到与预后的直接关系。,定义,随后陆续的文献显示，浸润深度5mm患者血管内瘤栓及淋巴结转移发生率很低，预后较好，提出对于这些患者应该与一般患者采用不同的治疗方法，可以略为保守。 1961年FIGO定义IA期为：早期间质浸润癌（Early stromal invasion），但没有明确具体的深度。 陆续提出了包括水平方向肿瘤的扩散（宽度/长度）或肿瘤体积（TV）、淋巴-血管间隙受累（LVSI）和浸润生长方式（invasive growth pattern）等概念。,定义,之后的研究显示，间质浸润深度3mm的患者的淋巴结转移率和复发率更低（1%)，预后更好；而间质浸润深度3-5mm的患者淋巴结转移率约7.4%（0-14%），复发率约5%，死亡率约2%。 1974年SGO（Society of Gynecologic Oncologists) 定义宫颈微浸润癌为：一处或多处间质浸润3mm，无LVSI； 1975年SGO定义为：浸润突破上皮的基底膜3mm，无LVSI。 浸润深度相当于目前FIGO分期的IA1期。,定义,FIGO1985年分期 IA期：子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者 IA1期：显微镜证实之微间质浸润 IA2期：显微镜发现可测量之病变，取自上皮基底、浸润深度5mm，而宽度7mm FIGO 1995年分期： IA：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度最深为5mm，宽度3mm，但5mm；宽度7mm,定义,宫颈微浸润癌的定义一直有争议。 美国较为公认宫颈微浸润癌是FIGO IA1期。 英国仍然很多学者将宫颈微浸润癌定义为FIGO IA期（包括IA1期和IA2期）。 因此，病理学界建议：为避免混淆，避免再使用宫颈微浸润癌，而直接使用浸润的深度和宽度或FIGO分期。,诊 断,诊断,基于宫颈锥切的完整标本取材 应做12点的连续切片 各个切缘无病变 不能仅靠宫颈活检诊断 LEEP？,诊断,Jan(1977)回顾分析了1945年-1970年间54例微浸润癌（浸润深度3mm）病例。 宫颈活检诊断微浸润癌或可疑微浸润癌的准确率仅为69%（22/32）。 因此，不能仅靠宫颈活检诊断微浸润癌。,Obstetrics & Gynecology. 1977,Oct,50(4)：410-414,处 理,处理,最初所有的宫颈癌治疗均采用根治性手术：广泛性子宫切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除，或者放疗 各国学者总结MIC的资料后，发现： MIC的淋巴结转移率相对较低，尤其是IA1期 MIC的复发率相对较低,处理,Hematology. 2003,48:251-261.,处理,Averette（1976）报道了162例MIC（浸润深度1mm，无LVSI），均行了根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。 无淋巴结转移或复发。 死亡率为0.9%，但无肿瘤引起的死亡。 输尿管阴道瘘发生率为1.2%。,Cancer 1976; 38:414-25.,因此，对于IA期（特别是IA1期）患者，采用相对保守性的手术。,NCCN 2013,保留生育功能,NCCN 2013,不保留生育功能,筋膜外或改良根治性子宫切除 +盆腔淋巴结切除 （淋巴结切除为2B证据）,盆腔放疗 +腔内放疗（A点总剂量：70-80Gy）,NCCN 2013,淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性 和/或 手术切缘阳性 和/或 宫旁阳性,手术证实腹主动脉旁 淋巴结阳性,观察 或 如有高位因素则盆腔放疗（1类证据） （即：肿瘤体积大，深间质浸润 和/或LVSI） 顺铂为基础的同步化疗 （化疗为2B证据）,盆腔放疗+顺铂为基础的同步化疗 （1类证据） 阴道内照射,远处转移,无远处转移,如可能，考虑对可疑区域活检,腹主动脉旁淋巴结放疗 +顺铂为基础的同步化疗 +盆腔放疗 内照射,系统治疗 个体化的放疗,NCCN 2013,宫颈微浸润癌应通过CKC来获得诊断，两个重要衡量指标： 切缘是否干净？ 有无LVSI？（首次提出） 处理是要考虑： 保留生育功能 不保留生育功能,NCCN 2013,IA1期（无LVSI） CKC切缘阴性，均可随诊。 CKC切缘阴性，无生育要求，也可行筋膜外子宫切除术。 CKC切缘阳性，有生育要求，再次CKC或根治性宫颈切除术 CKC切缘阳性，无生育要求，筋膜外或根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（淋巴结切除为2B证据）,NCCN 2013,IA1期（LVSI）和IA2期 有生育要求，锥切切缘阴性（最好连续切片且距切缘3mm阴性）者，再行盆腔淋巴结切除。 有生育要求者，也可行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除，腹主动脉旁淋巴结取样（2B证据）。 无生育要求者，行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除，腹主动脉旁淋巴结取样（2B证据）。 无生育要求者，也可行盆腔放疗+腔内放疗（A点总剂量：70-80Gy）,NCCN 2013,淋巴结阳性者-同浸润癌的治疗 盆腔淋巴结阳性：盆腔放疗+顺铂为基础的同步化疗，阴道内照射 腹主动脉旁淋巴结阳性： 无远处转移：腹主动脉旁淋巴结放疗+顺铂为基础的同步化疗+盆腔放疗内照射 活检证实远处转移：系统性治疗个体化放疗,预 后,预后,Van Nagell 1983年报道了177例浸润深度小于5mm的宫颈鳞癌，其中42例TAH，84例行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫。,Am J Obstet Gynecol. 1983 Apr 15;145(8):981-91.,表 84例RH+PLND患者的淋巴结转移情况,预后,表 177例浸润深度小于5mm的宫颈鳞癌的预后,Am J Obstet Gynecol. 1983 Apr 15;145(8):981-91.,随访2-14年,预后,Burghardt（1991）年报道了344例IA1期和101例IA2期患者,Cancer. 1991, 67:1037-1045,*锥切后12年后盆腔复发，宫旁累及但未达盆壁,预后,Sevin(1992)回顾分析了370例I期的宫颈癌病例，均接受了根治性子宫切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术。 其中110例浸润深度5mm，均没有淋巴结转移或肿瘤复发引起的死亡。 而出现淋巴结转移和复发的患者的肿瘤宽度均7mm。,Cancer. 1992, Oct,70(8):2121-2128,Cancer. 1992, Oct,70(8):2121-2128,*,*,*,*,* 非肿瘤引起的死亡,预后,宫颈微浸润癌的淋巴结转移率很低，复发率很低，预后好。,小 结,小结,宫颈微浸润癌的定义尚存争议，相对较公认的定义为FIGO分期IA1期，但仍有学者将其定义为FIGO分期IA期（包括IA1期和IA2期）。 诊断必须基于宫颈锥切的完整标本，切缘无病变。 处理时需要根据患者有无生育要求、切缘是否阳性和有无LVSI来区别对待。 淋巴结转移率、复发率及死亡率低，特别是IA1期，预后好。,困 惑,困惑,2013年NCCN提出了将IA1期的LVSI与IA2期相同处理，即使锥切切缘阴性： 有生育要求者，也建议再行盆腔淋巴结切除，或行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除，腹主动脉旁淋巴结取样。 无生育要求者，行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样，或行盆腔放疗+腔内放疗。,困惑,Q：IA1期，锥切标本LVSI的意义？若切除子宫病理阴性，是否按高危因素处理，进行放疗？ Q：IA1期，阴道镜活检LVSI，而锥切标本无LVSI，切缘阴性，是否与锥切LVSI等同处理？ Q： IA1期的LVSI，有生育要求者，是否需要再行盆腔淋巴结切除？ Q：IA1期的LVSI，无生育要求者，无其他高危因素，是否行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或行盆腔放疗+腔内放疗？,锥切LVSI的意义,锥切标本LVSI的意义尚存争议。 锥切标本HE染色切片中LVSI的可重复性饱受争议。 Creasman回顾分析25篇文献，仅有3篇认为LVSI为复发的独立预后因素。 Lentz的回顾性分析未发现LVSI和淋巴结微转移有显著相关性。 Roman发现在早期宫颈癌的子宫切除术的标本中，LVSI的数量是淋巴结转移和复发的显著预后因素。 GOG92证实LVSI与较大肿瘤体积或深间质浸润一起才构成独立的复发危险因素，而LVSI而非单独复发危险因素。,CME J Gynec Oncol. 2010;15:50-52,IA1期LVSI的意义,LVSI在IA1期患者中的意义尚有争议 IA1期LVSI发生率约15% 浸润深度1mm，发生率8% 浸润深度2-3mm，发生率29% IA1期的患者淋巴结转移率1% LEE(2006)分析202例IA期宫颈鳞癌，有4例淋巴结转移，只有2例LVSI；提出LVSI并不代表淋巴结转移的风险增高 但Raspagliesi提出仅行CKC的患者，存在LVSI者，复发率9%，复发风险增高；其他学者也提出LVSI的患者淋巴结转移和复发风险增高,Hematology. 2003,48:251-261.,Case Rep Oncol. 2010;3:176-181,Case Rep Oncol. 2010;3:176-181,IA1期LVSI的意义,Case Rep Oncol. 2010;3:176-181,Marchetti(2010)报道1例45岁IA1期宫颈鳞癌患者，CKC显示间质浸润深度0.9-2mm，宽度0.6mm，切缘阴性，无LVSI。 随后TAH+BSO，术中右侧盆腔可疑淋巴结切除，术后病理子宫阴性，淋巴结阳性。 PET/CT提示淋巴结高摄取，行系统性盆腔淋巴结清扫+选择性腹主动脉旁淋巴结切