常见呼吸系统感染性疾病的诊治课件

常见呼吸系统感染性疾病的诊治,山东省烟台毓璜顶医院 医学博士 王金德,概 述,概念,呼吸系统感染： 1，上呼吸道感染（简称“上感”） 2，下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染）,病原学诊断的价值,目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值： 1，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别； 2，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难； 3，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。,新的分类法,新的分类方法1999年，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。,社区下呼吸道感染的分类,1，急性气管-支气管炎； 2，慢性支气管炎急性发作； 3，社区获得性肺炎； 4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染； 5，肺脓肿/脓胸； 6，其他肺部基础病合并感染； 7，肺结核。,常见社区获得性肺炎的分类,1，普通社区获得性肺炎： （1）细菌性肺炎 （2）非典型肺炎 2，病毒性肺炎 3，流感病毒后肺炎 4，慢性酗酒者肺炎 5，护理院获得性肺炎（NHAP） 6，吸入性肺炎 7，慢性皮质激素治疗者肺炎 8，器官移植受者肺炎 9，HIV感染者肺炎 10，非典型分枝杆菌肺炎 11，奴卡菌肺炎 12，真菌性肺炎,各 论,上呼吸道感染,1，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。 2，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。,上呼吸道感染,临床类型： 1，普通感冒：鼻病毒。 2，急性咽炎：腺病毒。 3，咽-结膜热：腺病毒。 4，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 5，急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。 6，细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。,急性气管-支气管炎,病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。 上感症状+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。 咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。,慢性支气管炎急性发作,病毒占20%50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占5%。 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。 综合处理。 重症应选用有效抗菌药物，714天。 心肺功能状态影响预后。,细菌性肺炎,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+大环内酯类抗生素。 心肺功能状况、免疫功能决定预后。,非典型肺炎（非动物源性）,嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。,非典型肺炎（动物源性）,鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。 动物接触史。 肺外症状多见。 血清学诊断。 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 Q热合并SBE者疗程宜长。,病毒性肺炎,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。 血清学诊断。 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。,流感并发细菌性肺炎,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。 易出现肺内空洞。 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 往往继发或重叠于流感肺炎。 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。,慢性酗酒者肺炎,肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 砖红色胶冻样痰。 易形成肺内空洞、脓胸。 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。,护理院获得性肺炎,流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。 老年、糖尿病患者居多。 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。,吸入性肺炎,厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。,支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染,铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。 痰培养！ 首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。 针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。,慢性皮质激素治疗者肺炎,曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。 肺活检！ 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素B。 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。,器官移植受者肺炎,巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。 痰培养、肺活检。 更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。,HIV阳性患者肺炎,细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。 痰/血培养！ 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。,非典型分枝杆菌肺炎,鸟-包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。 乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。,奴卡菌肺炎,星形诺卡菌、巴西诺卡菌。 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。 首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。,肺脓肿/脓胸,口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。 发热伴肺内单发或多发空洞。 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 疗程长达36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。,肺结核,人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。 （持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。 （慢性、低度）结核中毒症状+（3周以上长程）呼吸系统症状。 影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球星灶，等等。 纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。 五大分型（1999）：略。,严 重 性 评 价,基础状况,1，年龄=65岁。 2，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。 3，意识障碍。 4，慢性酗酒或营养不良。,体检所见,1，呼吸频率30次/分 2，脉搏=120次/分 3，血压=40，或35 5，存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。,实验室检查,1，白细胞计数升高20x109/L，或降低50mmHg。 3，血肌酐（106mol/L）、尿素氮（7.1mmol/L）明显升高。 4，败血症或DIC证据。 5，少尿。尿量20ml/hr，或急性肾衰需透析治疗。,影像学表现,1，病变累及一个肺叶以上。 2，出现空洞。 3，病变迅速扩展。 4，出现胸腔积液。,病案首页填写说明,佛山市中医院病案统计室 陈子星,病案首页填写说明：,1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。,病案首页填写说明：,7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。,病案首页填写说明：,主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能 级 对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物,病案首页填写说明：,首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。,病案首页填写说明：,多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期,病案首页填写说明：,恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。,病案首页填写说明：,11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。,病案首页填写说明：,12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知。,病案首页填写说明：,13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理,诊断符合的填写内容,0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,诊断符合情况的判断,0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的,诊断符合情况的判断,术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： 手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 “活检”术，如淋巴结活检术 “造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。,诊断符合情况的判断,1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,诊断符合情况的判断,3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符：3 入院与出院诊符：3,诊断符合情况的判断,临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下：,诊断符合情况的判断,（1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。,应用举例,诊断：门诊或入院 出院 诊断符合：确诊日期 1. 未确诊 未 3 无 2. 未确诊 有 3 有 3. 有 有 1或2 有 4. 不需 有 0 有 5. 有 不需 2 有 6. 不需 不需 0 无,常见未确诊“诊断”,发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾肿大,诊断与符合影响的指标,1.门诊与出院诊断符合率 2.入院与出院诊断符合率 3.门诊待诊率 4.入院待诊率 5.入院三日确诊率 6.手术前后诊断符合率,应用举例：,1.门诊与入院诊断：腹痛查因，急性阑尾炎？急性胆囊炎？ 出院诊断：急性阑尾炎（行阑尾切除术） 2.门诊与入院诊断：头痛查因，高血压？ 出院诊断：高血压 期 如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因、 头痛查因等，就是门诊待诊、入院待诊了。,14.正确填写损伤与中毒外部原因：,用途：在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类。 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。 重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。,发生场所：,0.家里（住宅、庭院、车库、私家泳池等） 1.居住的公共设施（疗养所、宿舍、养老院等） 2.学校、其他机构和公共管理区域（幼儿园、电影院、医院、校园等） 3.体育和运动区域（各种体育场、馆，公共游泳池等） 4.街道和公路 5.贸易和服务区域（商店、银行、机场等） 6.工业和建筑区域 7.农场 8.其他特指的场地（公园、海滨、军事训练场等） 9.未特指的场地,进行的活动：,0.参加体育活动时 1.参加消遣活动时 2.为收入而工作时 3.参加其他类型的工作时（通常指不会获得收入的工作，如做家务、听课受教育等） 4.休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命所需的活动时（进行个人卫生） 8.参加其他特指的活动时 9.在未特指的活动期间,交通事故中受伤者的境况：,1.伤者的身份：行人、驾驶者、乘客、车外人员（车身上、踏板上、车顶上） 2.交通工具：脚踏车、摩托车、三轮机动车、 小汽车、轻型货车、重型运输车、公共汽车、 火车或铁路车辆、有轨电车、工业厂区的特殊车辆、用于农业的特殊车辆、特殊建筑车辆、船舶、飞行器,其他意外：,1.跌倒：区分不同平面、是否有外力。 1）高处跌落地面（建筑物、床上、树上、楼梯上.） 2）同一平面（滑 到、跌倒是否有碰撞、推动） 3）从一平面跌至另一平面（洞穴、地窖、矿井） 2.暴露于无生命机械性力量下 1）被物体击中（被投掷、抛出、或坠落物体击中） 2）撞在物体上（撞墙） 3）被物体钩住、挤压、轧住或夹住 4）接触锋利的玻璃、刀、手工工具 5）接触机械（包括机器） 6）枪械、烟火 7）锅炉、高压气罐的爆炸和破裂 8）噪音、振动、异物进入,其他意外：,3.暴露于有生命机械性力量下 1）被别人殴打、踢、拧、咬或抓伤 2）撞到别人或意外被别人碰撞 3）被动物所伤（鼠、狗、无毒昆虫） 4）接触植物荆刺和锐利叶片的损伤（无毒的） 4.意外淹没和沉没 1）浴盆内 2）游泳池中