强迫症全套ppt课件

强迫症(OCD),上海市心理咨询中心 仇剑崟,定义,本症是以强迫症状为主要临床表现的神经症,其特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在,两者的尖锐冲突使病人焦虑和痛苦,强迫思维,持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。 通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。 是患者自己的，而不是由外界插入的（如精神分裂症的“思维插入”）。 也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。,强迫行为,持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望，可导致焦虑和极度不安，通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。 仪式动作通常与强迫思维有关，如患者认为“我的手是脏的”，由此激发起反复洗手。或反复想象自己的房子可能会烧成灰烬，因此激发起对电器或煤气用具的反复检查。 大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,强迫行为,虽然仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的，同样，除非这个仪式动作进行得很完美，否则患者会认为有必要重复这种仪式许多次。 许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。另外会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。,强迫症状的特点,有意识的强迫和反强迫并存，二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。 体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。 患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 社会功能可以受到严重的损害。,强迫思维,攻击性：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性语言，害怕作出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人、朋友），害怕不小心伤害别人。 污染性：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品、动物或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。 性：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。,强迫行为,强迫性检查：表现为反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开关是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间。 强迫性洗涤：反复洗手、洗衣服、洗澡。 强迫性计数：如见到电线杆、窗户反复计数。 强迫性仪式动作：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。,强迫症人格特征,认真、仔细、敏感、在乎别人的评价、小心谨慎、按部就班、刻板、追求完美、难以原谅自己做得不好等。,强迫症：诊断,1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列 1项： 1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 2)以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 3)上述的混合形式；,强迫症：诊断,2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 二、严重标准：社会功能受损。 三、病程标准：符合症状标准至少已 3个月。,四、排除标准：,1.排除其它精神障碍的继发性强迫症状，如分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2.排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,强迫症：鉴别诊断,（）有内在愉快感的过度重复行为，如赌博，饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。,强迫症：鉴别诊断,（）抑郁障碍常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑。然而，抑郁障碍的这些想法不象OCD那样是无意义的。 在OCD患者中同时发生抑郁是常见的，需要分别进行治疗。,强迫症：鉴别诊断,（）强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而，OCD患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，而精神分裂症患者的妄想是不可动摇的。,强迫症：流行病学,以往认为OCD颇为罕见，但现在显示OCD可能比以前认为的要常见。男女发病几乎相等。OCD通常在儿童或青少年早期发病。不经治疗OCD的症状会有时缓解有时加重，呈波动病程。部分患者的症状可保持稳定，而部分患者的症状可逐渐恶化。,强迫症的流行病学,终生患病率为2-3% 平均发病年龄21.9-35.5岁 男性发病年龄较女性早 发病至得到合适治疗化17年,强迫性谱系障碍,定义：一组在病因、发病机制、治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系的疾病，是一组诊断分类中不同的疾病实体。包括： 躯体形式障碍：疑病症，变形恐怖 进食障碍：神经性厌食，神经性贪食 冲动性人格障碍：反社会人格，边缘性人格 冲动控制障碍： 病理性赌博，拔毛癖，病理性偷窃，强迫性购买等 抽动障碍，自伤行为等。,强迫症治疗的总体现状,治疗率低 有效药物的出现提高了治疗率 行为治疗的疗效得到一致公认 药物合并心理治疗疗效最佳 心理治疗取得的疗效更持久 治疗目标为维持一定社会功能,药物治疗：总体疗效,50-70%（时段） 易波动 较高剂量SSRI 医患关系,药物治疗,80年代氯丙咪嗪出现(Mongermery 1980) 5-羟色胺再摄取抑制(SRI) SSRI,脑外科立体定向手术,针对难治性强迫症开展得最多的脑外科手术方法: 尾状核下神经束切断术 （subcaudate tractotomy） 边缘系统前额叶白质切断术 （limbic leucotomy） 扣带回毁损术 （cingulotomy） 内囊毁损术 （capsulotomy）,心理治疗：行为治疗,逐级暴露 反应预防 与药物治疗疗效相当，而且疗效较为持久。,强迫症的治疗（其他）,跨颅磁疗： Transcranial Magnetic Stimulation(TMS) 脑深部电刺激： Deep Brain Stimulation(DBS) 伽玛刀： Gamma Knife,OCD的处理方案,治疗的关键是面对所害怕的事，不采取抵消的行为，就会发现这种强迫思维没有基础 药物可减少这种强迫思维的强度，并使患者容易抵抗。但真正的康复是面对强迫思维没有焦虑，而药物做不到这一点。,强迫症的逐级暴露和反应预防,治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。,强迫症的逐级暴露和反应预防,第一步是帮助患者制订逐步地、有系统地进行暴露的计划。对每个仪式动作，要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。 然后根据如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第一步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。,强迫症的逐级暴露和反应预防,例如，一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。对于这种行为可实施下列计划： l 用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10） l 在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10） l 用电话前不洗手（焦虑评定7/10） l 从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10） l在超级市场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和 冰箱（焦虑评定9/10） l将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。,维持新的行为模式,一旦患者在逐级暴露中完成了一个特定的步骤，指导他在所有情境中维持这个新的行为。例如，在逐级暴露练习中，成功地完成了一项暴露任务（如不洗手打开一个干净的洗碗机），希望从今以后一直做到打开干净的洗碗机前不洗手。,鼓励患者经常练习,患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。,避免对有关危险的可能性给予保证,医生应认识到一项任务对患者来说是困难的，患者会对这项任务是否安全产生疑虑，很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害,暴露训练的持续时间和设置,最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间（45分钟至2小时）以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作（强迫行为）。,强迫思维的形成,思想矛盾：“思维应该能够控制” “不正常的想法”让人烦恼 控制不住就做不好一切 焦虑，精神交互作用，恶性循环,强迫行为的形成,担心“万一”，引起不良后果 通过行为缓解担心 难以完全放心 不断重复,强迫症治疗过程中的常见问题1,对治疗方法期望很高 对治疗师期望很高 二个极端： 让治疗师十分努力，不让患者失望 让治疗师拒绝患者,强迫症治疗过程中的常见问题2,过分追求理性认识：拘泥于概念，追求感觉和期望完全一致,强迫症治疗过程中的常见问题3,注意下列可能表示失望或不满的表达： 要求合并用药 在别处配了药，前来询问 中途更换医生