妇产科血栓的诊断和治疗课件

妇产科血栓的诊断和治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利,妇产科血栓的危险因素,（一）患者自身的危险因素 年龄：每增长20岁，VTE风险增加10倍，70岁尤其多见； 肥胖：体重指数(BMI)30g/m2，VTE风险增加3倍； BPC：350109/L、心衰、感染，VTE风险增加1217倍。,（二）妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤，凝血因子水平，肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大，增加VTE的发生。 一项妇科95例肿瘤，确诊时45%(43/95)有VTE，肿瘤进展时，55%(52/95)有VTE。,手术因素： Benedetti等术后发生VTE 6%(10/168)；术后3个月发生VTE 38%(28/168)；VTE发生于术后2d2W。 放/化疗因素： Jacobson等，18%(8/48)发生VTE；另有报道放疗3个月发生VTE34%(11/32)。,（三）妊娠的危险因素 分娩前期、分娩后产褥期和妊娠合并症等常伴高凝状态、制动、肥胖、手术或感染，致血流瘀滞，激素改变，促进血栓形成。,（四）口服避孕药和雌激素治疗 雌激素可使凝血因子、水平； 雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平； 导致高凝状态血栓形成。,（五）抗磷脂综合症(APS) 患APS妊妇中，血栓发生率为30%50%，每年复发率为10%59%。 50%反复流产妊妇与APS有关。,（六）基因缺陷 56%的反复流产/死胎孕妇与PC、PS、AT缺陷症，APC抵抗，高Fg血症，异常纤维蛋白原血症，凝血酶原20210 GA以及高同型半胱氨酸血症等有关。,（七）伴发疾病 代谢综合征 自身免疫病 全身性感染 肾病综合征 心力衰竭 创伤/手术,静脉血栓(VTE)的诊断,（一）DVT的诊断 临床表现,总分：0低度；12中度；3高度。,辅助诊断,1、D-dimer(D-D)检测：WHO建议用ELISA法测定，临床界值为500g/L。 对PTE-DVT，D-D的敏感度高(几乎100%)，特异度低(44%)，阴性预测值高(98%)，故D-D 500g/L，96%的PTE怀疑者可被排除。但是单用D-D500g/L不能诊断PTE/DVT.,2、影像诊断，见表：,*准确率；“金标准”；#与造影符合率为93%。,VTE的诊断方案 PTE-DVT，D-D与临床评估结合使用，见图：,临床怀疑PTE/DVT,低中度可疑,高度可疑,临床评估,D-dimer (500g/L),D-dimer (500g/L),辅助检查,血栓症,无血栓,排除血栓,治疗,(-),(+),（二）PTE的诊断 临床表现,总分2.0低度；2.06.0中度；6.0高度。,*准确率；“金标准”；#与造影符合率为93%。,辅助诊断,PTE的诊断方案 PTE-DVT，D-D与临床评估结合使用，见图：,临床怀疑PTE/DVT,低中度可疑,高度可疑,临床评估,D-dimer (500g/L),D-dimer (500g/L),辅助检查,血栓症,无血栓,排除血栓,治疗,(-),(+),（三）静脉血栓(VTE)的防治 目的是防止静脉血栓的发生、扩展、复发和残留血栓后综合征。 1、DVT的治疗 首选抗凝药物。,1、DVT的治疗 溶栓治疗：时间窗为710d；急性髂-股静脉血栓和下腔静脉血栓，病死率从60%30%。 UK 200u/kg，静滴2h rt-PA 50mg，静滴2h Reteplase 10u/次，静推，30min再用一次,*溶栓前可用uFH,但溶栓日停用; 妊娠期可用溶栓剂，分娩日停用。,2、PTE的治疗 抗凝治疗：血液动力学稳定者无休克/BP(收)90mmHg，血压幅度 40mmHg 用LMWH、uFH或磺达肝癸钠等，一般用5d，后改为VKA维持(INR 2.03.0)612个月。,溶栓治疗：血液动力学不稳定者休克/BP(收)90mmHg，血压幅度 40mmHg，持续15min 用UK/rt-PA，静脉全身/导管局部溶栓。 合并LMWH，后改为VKA治疗。,3、抗凝/溶栓治疗的出血风险评估,出血风险：低度0分；中度 1.04.0分；高度4.0分。,抗凝/溶栓治疗的实验监测,过度出血的紧急处理,抗磷脂综合症(APS),体内产生针对磷脂蛋白的自身抗体(anti-phospholipid antibody)导致的一种自身免疫性疾病。,APS的诊断,1、病因诊断,继发性：发生率47%。 1、病毒 30%；HIV 80%90%； 梅毒 93%；传淋 39%； 传单 20%；结核 20%； 其他 疟疾、寄生虫、卡氏肺孢虫,2、自身免疫病 SLE 37%，其中10%20% LA（+），30%50%ACA（+）；干燥综合征、混合结缔组织病、类风关,3、药物 氯丙嗪、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、本妥英纳、干扰素、可卡因、青霉素等 4、其他 肿瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、浆细胞瘤。,原发性：发生率 53%。 原发性APS见于60%80%的妇女，常有家族倾向。 其原因未明，可能与抗凝系统（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗体等相关。,临床表现,1、血栓形成 临床症状取决于血栓的种类、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTEATE。 总发生率：30%，年发生率：1%，年复发率：10%29%。 抗磷脂抗体伴其他危险因素，占初发血栓的50%,（1）静脉血栓栓塞（VTE） 反复下肢DVT：25%59%。局部水肿、舯痛、浅静脉扩张、皮色加深。 肺栓塞（PE）：50%。肺动脉高压、呼吸困难、胸痛、咯血。 其他部位血栓，腹腔、盆腔等。,（2）动脉血栓栓塞（ATE） 发病率：28% 脑血栓：50%。脑梗塞、脑卒中、TIA； 冠脉血栓：23%。心肌梗死、心绞痛； 肢体动脉血栓：缺血性坏死；间隙性跛行、肢痛； 其他血栓：肠系膜动脉、上肢动脉、肾动脉、视网膜,2、产科病变 持续性LA(+)和ACA(+)与流产关系重大。 反复流产伴APA(+)者5%38%正常妇女仅为0.5%2%为APA(+) 高滴度抗体，持续超过34个月，常发生于早期妊娠自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、HELLP综合征、早产或死胎。,3、血小板减少 多有周期性，急性发作的特点。 APS患者中伴PLT占40%50% 很少有临床出血症状， 少数伴溶血、WBC,4、其他症状 神经系统：脑卒中、TIA，偏头痛、舞蹈病，神经炎、重症肌无力、多发性硬化。 皮肤表现：皮下出血，多数皮下小血管血栓，紫斑、坏死、溃疡、发绀、结节等。 心瓣膜病变：瓣膜有纤维蛋白和血小板组成的赘生物，甚至发生心肌缺血（心绞痛）、心肌梗死。 少数有“灾难性/恶性血管阻塞综合征（Catastrophic 综合征）,主要是检查抗磷脂抗体（APA）。 1、抗心磷脂抗体(ACA)：是诊断抗磷脂综合征(APS)的筛选试验。 ACA分为两类: 非2-GPI依赖性抗体，多见于感染疾病； 2-GPI依赖性抗体，多见于自身免疫病。 ACA分为IgG、IgM、IgA型 IgG型/IgM型与血栓病有关 IgG型与流产有关。,实验室检查,2、狼疮抗凝物质(LA)：是一组能延长凝血试验的抗体，有抑制磷脂依赖性凝血反应的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延长。磷脂依赖性凝血试验延长，加入正常血浆不能纠正，加入外源磷脂可被纠正。需排除其他抑制物。,3、抗2-GPI抗体：抗APA结合的靶抗原是磷脂结合蛋白2-GPI，而不是磷脂。 一般认为抗2-GPI抗体比ACA特异性高，有助于诊断APS，故认为2-GPI抗体比ACA和LA更贴近于APS。据112例的统计(2007),抗磷脂综合征相关抗体,SAPS：继发性抗磷脂综合征；SLE：系统性红斑狼疮,修正的Sapporo诊断标准（Miyakis,etal.J Thromb Haemost,2006),+,1项,1项,诊断标准,1、临床标准（Miyakis,etal.2006) (1)血管血栓：1任何器官或组织动/静或小血管血栓（必须影象学证实） （2）妊娠病变： 妊10周， 1次不能解释的形态学正常死胎 妊34周， 1次形态学正常的早产儿 妊10周， 3次不能解释的自发性流产 某些临床表现：如心瓣膜病、肾脏病、血小板等，不特异,2、实验标准（Miyakis,etal.2006) （1）LA： 2次，间隔12周（血浆） 按照ISTH指南测定 （2）ACA：IgG/IgM，（血清/血浆） 滴度40GPI（或MPL）或99th百分滴度 2次，间隔12周 按照ELISA （3）抗2-GPI：IgG/IgM，（血清/血浆） 滴度99th百分滴度 2次，间隔12周 标准ELISA,3、LA实验流程（ISTH） 筛选试验（敏感性100%）,Text1 PTT-LA,Test2 STAstaclot DRWscreen,异常,混合试验,正常血浆 患者血浆,+,孵育混合试验,Test1 Staclot LA,Test2 DRVV证实,因子测定,不能纠正,确诊试验（敏感性100%）,LA,（+）,纠正,因子缺乏,特异性 抑制物,APS的治疗,1、治疗原则（1）积极治疗原发病 （2）长期抗凝：强调个体化抗凝 治疗 （3）针对血栓发生：部位、反复 性，抗体浓度、持续时间， 临床表现、危险因素等决定 治疗。 （4）妊娠及分娩期，不用华法林；产 后可用于治疗。,2、继发性APS治疗 （1）治疗原发病：如SLE、反复流产等 （2）急性期：VTE8