儿童脓毒性休克诊疗课件

儿童脓毒(感染性)性休克诊疗指南(2015版),恩施亚菲亚妇产医院儿科 蒋耀军,Septic Shock,目录,Septic Shock,一、背景及概述,根据全球脓毒症联盟(global sepsis alliance，GSA)的报道，脓毒症已成为世界上最常见的疾病。 在过去十多年中，以每年813的速率在增加。美国流行病学调查显示，从1995年至2005年，儿童脓毒症患病率增加60%，每年因严重脓毒症而住院的患儿人数约7.5万。欧美发达国家儿童脓毒症病死率310，脓毒性休克可达1530，发展中国家脓毒性休克病死率更高达50。 据世界卫生组织(WHO)统计5岁以下儿童死亡60为严重感染所致，每年新生儿和年幼儿童600万死于脓毒症。由于脓毒症高发病率、高病死率，严重危害儿童健康。,Septic Shock,一、背景及概述,Septic Shock,一、背景及概述,2001年欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际脓毒症论坛(ISF)发起“拯救脓毒症战役” (surviving sepsis campaign，SSC)，2002年欧美国家多个组织共同发起和签署了“巴塞罗那宣言”，于2004年首次发表了基于循证依据的严重脓毒症和脓毒性休克管理指南(以下简称“指南”)，以后于2008年、2012年分别进行了二次修订。“指南”的制定为指导临床医生早期识别严重脓毒症和脓毒性休克、及时干预治疗、降低脓毒症病死率起到积极作用。GSA提出力争到2020年将脓毒症病死率降低20。,Septic Shock,一、背景及概述,surviving sepsis campaign,Septic Shock,一、背景及概述,Septic Shock,一、背景及概述,中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组的重症医学专家于2006年制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊断治疗推荐方案”，对儿科临床一线医师脓毒性休克救治有重要指导意义。 基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订。此次修订参考的文献范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库(万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库)中包括成人和儿童的资料，检索时间截至2015年3月。 此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识。,Septic Shock,一、背景及概述,Septic Shock,二、脓毒症的相关定义,Septic Shock,二、脓毒症的相关定义,全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常： 中心温度38.5或36.0。 心动过速，平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h； 或 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。,Septic Shock,二、脓毒症的相关定义,感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。 脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)； 严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；,Septic Shock,二、脓毒症的相关定义,脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注 和心血管功能障碍。 脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期 可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。 (微血管痉挛、扩张、麻痹),Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,脓毒性休克(septic shock)的诊断： 1低血压：血压5g(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素；,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,脓毒性休克(septic shock)的诊断： 3具备下列组织低灌注表现中3条： (1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快； (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现四肢温暖、皮肤干燥； (3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常； (4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥； (5)液体复苏后尿量仍2mmol/L。,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,中央和远端血管搏动的触摸,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,毛细血管再充盈时间,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。 特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。 脓毒症的炎症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加， 毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织 灌注不足、氧输送降低，随之出现休克、MODS。,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,在“指南”中成人脓毒性休克定义为脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠 正的持续低血压。脓毒性休克主要是分布异常性休克，但儿童血流动力 学反应与成人有别。成人以高动力性休克(高排低阻型)为主，而儿童脓毒 性休克早期可以“高排低阻”(暖休克)或“低排高阻”(冷休克)的血流动力学 状态。前者表现为心排出量正常或增加而外周血管阻力降低；儿童脓毒 性休克多见于后者(占50以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高为 主，因此休克早期血压可以正常，不一定具备低血压。 所以儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能 早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间 2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压 是休克晚期和失代偿的表现。,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,脓毒性休克分期 1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。 2.失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。,Septic Shock,三、脓毒性休克的诊断,脓毒性休克分型 1冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。 2暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,(一)初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死 率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6 h内达到： CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml/(kgh)，意识状态正常;初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。,四、脓毒性休克的治疗,(二)呼吸、循环支持 为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。 1.呼吸支持： 确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。 在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。,四、脓毒性休克的治疗,2.循环支持： 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。 (1)液体治疗： 液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0.9氯化钠)20ml/kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，510 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、 血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按1020ml/kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达4060 ml/kg。 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白。【接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液5001000ml或5白蛋白300500ml，30min内输入】。,四、脓毒性休克的治疗,液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2 mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。 第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,继续和维持输液： 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。 继续输液可用1/22/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68h内输液速度510ml/(kgh)。维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24ml/(kgh)，24 h后根据情况进行调整。 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,四、脓毒性休克的治疗,(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。 药理作用随剂量不同而异 小剂量2-5g/(kg.min)-增加肾和内脏的灌注，无正性肌力作用，全身血管阻力降低。 中剂量5-9g/(kg.min)-正性肌力作用，用于心输出量降低者 大剂量10-20g/(kg.min)-正性变力和变时效应，增加受体效应，明显缩血管，减低心肌收缩效应。使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。,四、脓毒性休克的治疗,多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520g/(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 肾上腺素： 小剂量0.050.3g/(kgmin)正性肌力作用。兴奋-受体，有正性肌力和扩血管作用； 大输注剂量0.32.0g/(kgmin)，兴奋a-受体，有正性肌力和升压作用，用于多巴胺抵抗型休克。 去甲肾上腺素：主要兴奋a-受体，有强缩血管作用，升压效果好。暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.051.0g/(kgmin),当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。,四、脓毒性休克的治疗,米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量2550g/kg(静脉注射，10min)，然后维持量0.251.0g/(kgmin)静脉输注。 硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0g/(kgmin)，应从小剂量开始，避光使用。,脓毒性休克治疗原则以及时纠正组织低灌注和提高组织对氧输送为目的，可通过液体复苏达到最佳心脏前负荷、正性肌力药以增强心肌收缩力、升压药或扩血管药以达到最适宜的心脏后负荷。 儿童脓毒性休克常同时伴低血容量性休克。因脓毒症时可伴有呕吐、腹泻、摄入减少等造成绝对的液体缺失；毛细血管渗漏、液体的再分布造成的相对性液体缺失，所以早期大量液体复苏旨在尽快恢复脓毒性休克患儿的有效循环血量，避免组织低灌注发生和发展。 但国内外学者对于选择的液体量、输注速度和液体种类等问题至今仍存有争议。很多临床研究提示大量快速液体复苏明显增加病死率、相对保守的液体治疗策略对预后有利。因为积极的液体输注可能引起液体过负荷，导致重要脏器组织水肿，加重心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍；儿童脓毒性休克常出现低排高阻的血流动力学改变或心肌抑制，此时过多的液体易致心功能不 全或心力衰竭而加重休克。 因此我们(王莹、钱素云)强调在液体复苏期间密切监测其容量反应性，是否容量足够或容量过负荷?如果液体复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管药物；如有明显液体负荷过重则停止液体复苏、加用利尿，甚至连续血液净化治疗。充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和(或)升压药以维持灌注压。,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,(三)积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或 深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导 抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。,Septic Shock,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,四、脓毒性休克的治疗,(四)肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg/(m2d)，维持剂量35 mg/(kgd)，最大剂量可至50mg/(kgd)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙12 mg/(kgd)，分23次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。,四、脓毒性休克的治疗,(五)控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续