食管癌术前影响胃癌早期诊断的胃外表现-附835例分析.doc

【关键词】 胃癌；早期诊断；转移癌由于胃癌起病隐匿,早期缺乏特异性症状,以胃外表现为首发症状就诊时,常导致临床误诊、漏诊,失去早期治疗的机会。本院自2006年1月1日2006年12月31日,共接诊835例胃癌患者,其中以胃外为首发症状就诊,被误诊、漏诊者448例,误诊率高达56.53%。笔者就835例胃癌患者的胃外表现作如下分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组835例胃癌患者均据病史、体检、医学影像学检查、超声内镜或纤维胃镜活检或术后病理确诊。835例胃癌患者中男性574例,女性261例,男女比例为2.161；发病年龄1683岁,其中5065岁356例(42.64%),65岁以上273例(32.69%)；职业：农民(包括农民工)512例(61.32%),司机158例(18.92%),白领69例(8.26%),学生35例(4.10%),其他61例(7.3%)；饮食习惯：食无定时者489例(58.56%),嗜烟酒者492例(58.92%),嗜食辛辣者398例(47.66%),嗜食腌制油煎等食品者547例(65.5%)；既往史：幽门螺杆菌感染者512例(61.3%),慢性萎缩性胃炎者561例(60%),胃溃疡者258例(31.02%)；家族史：有恶性肿瘤家族史者139例(16.7%),其中有胃癌家族史者82例(9.8%)。1.2 以胃外表现为首发症状误诊情况(见表1)表1 以胃外表现为首发症状误诊情况（略）2 讨论2.1 胃癌高发人群 本组资料显示,食无定时者(58.56%)、嗜食烟酒者(58.92%)、嗜食腌制及油炸食品者(65.5%)和嗜食辛辣食品者(47.66%)、有幽门螺杆菌感染史者(61.3%)尤其是慢性萎缩性胃炎肠上皮化生者(60%)、有恶性肿瘤家族史者(16.7%)尤其是胃癌家族史者(9.8%)的5160岁年龄段(42.64%)的男性农民(包括民工61.32%)、司机(18.92%)是胃癌高发人群,发病年龄有年轻化趋势(本组小于35岁年轻人发病率4.55%,略高于文献报道)。2.2 胃癌的胃外表现 胃癌的自然病程是一个缓慢的过程,从早期到进展期需34年,其临床表现复杂,常以胃外表现为首发症状,主要表现以下3方面。2.2.1 因癌肿增殖而发生的症状 由于癌肿增殖引起能量消耗,代谢障碍,导致机体抵抗力低下,营养不良。早期可产生纳差、乏力、消瘦、贫血、发热、便秘、水肿等非特异性胃外表现1。临床上小于35岁的青年,无明显诱因产生以上非特异症状时,应排除胃癌可能。2.2.2 由于异源性激素引起的副癌综合征 胃癌病灶分泌多种异源性激素、抗原、癌胚蛋白等多肽物质,它们是胃癌胃外表现的主要因素,使内分泌代谢紊乱,神经、肌肉、血液和血管异常改变,导致黑棘皮病、皮肌炎、血栓性静脉炎、血小板减少、溶血性贫血等胃外表现。副癌综合征常先于胃癌症状出现,故临床接诊中发现副癌综合征,即应警惕胃癌的可能。2.2.3 转移癌产生的症状2.2.3.1 卵巢转移癌 原发于胃肠道、泌尿道、生殖道及乳房的肿瘤,都可能发生卵巢转移癌。资料表明,卵巢转移癌40%93.8%来自胃癌2。原发于胃的癌肿,由黏膜到浆膜生长者,癌灶突破浆膜,癌细胞脱落极易种植于卵巢生长。临床上青年或绝经期前女性以下腹实质性肿块(尤其是双侧均有实质性肿块)并月经紊乱为首发症者,首先应排除胃癌卵巢转移的可能。2.2.3.2 肝转移癌 原发于胸腔、腹腔、盆腔各脏器的肿瘤都可能发生肝转移癌,以肝转移癌为首发症状的胃癌占45%46.6%。肝转移与胃癌的大体类型有关,如结节蕈伞型高于盘状蕈伞型；也与胃癌的组织学类型有关,如乳头状腺癌明显高于印戒细胞癌。由于肝脏接受门静脉、肝动脉双重供血,来自胃肠道的门静脉血占肝血供总量70%80%,胃癌细胞从原发灶脱落游离,经门静脉转移到肝,肝内丰富的血流,营养丰富的门静脉血为转移的癌细胞提供了最佳生长环境,癌细胞在肝窦着床后迅速增殖、生长最终形成多个肝转移灶。影像学表现肝多发、散在分布、呈圆形边界清楚的病灶。既无肝炎、肝硬化病史,又查afp正常者,首先应排除胃癌肝转移可能。2.2.3.3 体表淋巴结转移 胃癌细胞可经胸导管逆行转移至锁骨上或淋巴结,或经肝周围韧带转移至脐周。临床上常见左锁骨上窝或脐周扪及不光滑、质硬如石、与周围组织粘连固定的结节。以此为首发表现,可经结节活检后,进而行x线钡餐或胃镜、内窥镜b超追查出胃癌。2.2.3.4 骨转移癌 原发于乳、肺、甲状腺、前列腺、胃、肠、胰、宫颈等脏器的肿瘤都可能骨转移,胃癌是好转移至骨骼的肿瘤之一。胃癌细胞经血流直接侵犯骨质,或胃癌病灶分泌的生长因子或细胞因子如前列腺素e、白细胞介素-6、白介素肿瘤坏死因子等,激活了破骨细胞,导致溶骨性破坏。临床上表现多发间歇性骨痛,继而持续性骨痛；若病灶位置浅表可表现局部肿胀、功能障碍、局部肌肉痉挛；病灶位于脊椎骨,可出现脊髓神经根痛、神经麻痹,甚至病理性骨折、脊髓性瘫痪。以上表现为首发症状时,在选择放射性核素发射型计算机断层扫描(ect)、血清钙、碱性磷酸酶(akp)、局部针吸病理等检查,排除原发性骨肿瘤后,应当高度怀疑胃癌骨转移的可能。2.2.3.5 其他症状 胃癌细胞常通过直接蔓延、淋巴、血液转移及直接种植到腹腔、胸腔、颈部等,可形成癌性胸膜炎或腹膜炎,纵膈淋巴结或后腹膜淋巴结转移,肺转移癌,甲状腺转移癌等,常以腹部多发肿块、腹水、胸闷、气促、咳嗽、颈部肿块为首发表现就诊,接诊时可通过胃肠道潜血检验、x线钡餐肿瘤指标ca724、ca199或纤维胃镜等排除胃癌的可能。 总之,80%以上的胃癌早期缺乏特异症状,对于以胃外表现为首发症状就诊的胃癌高危人群,须高度警惕早期胃癌的可能,通过详细询问病史,